PAGEPAGE4《氣體充裝資格許可申請書》填寫說明1.封面1.1申請單位:填寫申請單位的全稱，并蓋單位公章，填寫的名稱與公章必須一致；1.2申請日期：填寫申請單位向主管部門（如果存在）或者受理機關提交申請書時的日期。一般情況下，申請日期與受理機關收到申請的日期，不應當超過1個月，以便保持最新的信息。1.3申請類別：首次申請填寫“首次”，復查填寫“換證”，增項填寫“增項”，復查同時增項的填寫“換證、增項”。2第一頁2.1申請單位基本情況填寫與申請氣瓶充裝相關的單位基本情況。2.1.1單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全一致。2.1.2所在國：填寫申請單位所在地的國家名稱。目前只有境內企業，故可填寫為“中國”。2.1.3所在省：填寫申請機構所在地的省、直轄市、自治區名稱，如用北京、黑龍江、內蒙古等表示。2.1.4所在市(地)：填寫申請單位所在地的市（或者地、州、盟）的名稱，直轄市可不再填寫。2.1.5所在區(縣)：填寫申請單位所在地的區(縣)名稱。2.1.6機構地址：填寫申請單位的詳細地址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉、）、號（村）等（本申請書所要求填寫的地址均同此）。2.1.7組織機構代碼：填寫單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監察機構信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本申請書有關組織機構代碼的含義及其填寫均同此）。2.1.8法定代表人：填寫申請單位合法的代表人，必須與營業執照一致。2.1.9郵政編碼：填寫與申請單位地址相應的郵政編碼。2.1.10電話：填寫能夠與申請單位聯系的有效電話。2.1.11傳真：填寫能夠與申請單位聯系的傳真電話。2.1.12電子郵箱：填寫申請單位有效的電子郵箱。如果沒有，可不填。2.1.13互聯網網址：填寫單位互聯網網址。如果沒有，可以不填此欄。2.1.14經濟類型：按照國家有關規定填寫單位的經濟類型，如國有、集體、股份、私營、個體、外商獨資等。2.1.15所屬行業：對目前還存在的行業系統或者某行業集團的，可填行業或者集團名稱，如鐵路、石化、石油、電力等；對已經打亂行業界限的，可以填寫申請單位上一層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經作為一個完全的獨立體，則可不填此欄。2.1.16批準成立機關：填寫首先批準設立的政府部門；如果企業自行設立，除工商外，再沒有其他政府部門，如有上一級公司，可寫上一級所屬的公司，如沒有上一級公司等，可以不填寫。2.1.17成立日期：填寫有關部門批準單位成立，使其具有合法地位的時間。2.1.18開始工作日期：填寫批準申請的工作日期。首次申請，可不填寫。2.1.19技術負責人：填寫申請單位負責氣瓶充裝技術的人員姓名，如總工的姓名等。如法定代表人與技術負責人是同一人，也必須填寫。2.1.20單位總人數：填寫與申請項目相關的所有人員數。2.1.21持證充裝人員數：填寫與申請項目相關的所有持證充裝人員4.2.1負責人：具體負責承辦受理機構的負責人簽字，可按照各自的核準程序的有關要求決定。一般為安全監察機構的負責人或者主管負責人。4.2.2受理編號：受理機構自編號。5第四頁5.1充裝單位基本人員情況填寫與申請許可項目相關的持證人員情況。包括技術負責人和質檢部門頒發資格證的充裝、安全管理等人員。5.1.1作業項目：安全管理、技術負責人（與2.1.19一致）、充裝。5.1.2姓名：填寫持證人員的姓名。5.1.3身份證號碼：填寫身份證號碼。5.1.4職稱：按技術員、助理工程師、工程師、高級工程師等相關職稱填寫。5.1.5職務：填寫在充裝單位的職務。5.1.6持證作業類別（方法）：安全管理、氣瓶充裝。5.1.7持證作業級別：可不填寫。6第五頁6.1充裝設備儀器情況按照申請許可項目有關規定，申請單位應當具備的充裝設備儀器，填寫的設備儀器和數量應該符合相應標準的規定。6.1.1液化石油氣充裝站主要包括：儲罐、殘液罐、殘液回收裝置、充裝秤、復檢秤、可燃氣體報警器、氣瓶、罐車、液化氣烴泵等。6.1.2永久氣體充裝站主要包括：制氣設備、儲罐、防錯裝接頭、可燃氣體檢測報警器、有毒氣體瓶內殘液或余氣的處理設備、充裝設備、氣瓶、罐車等。6.1.3溶解乙炔氣充裝站主要包括：制氣設備、稱重衡器、丙酮補加設備、乙炔瓶抽真空設備、氣體置換設備、可燃氣體報警儀、充裝設備、氣瓶等。6.1.4液化氣體充裝站主要包括：儲罐、稱重衡器、有毒及易燃氣體監測報警裝置、有毒氣體瓶內殘液或余氣的處理設備、充裝設備、氣瓶等。6.1.5設備儀器名稱：填寫設備儀器的名稱。6.1.6型號：填寫設備儀器說明書上的型號。6.1.7規格：填寫設備儀器說明書上的規格。6.1.8數量：填寫同一名稱、同一設備儀器能力的設備數。6.1.9產地：填寫出產設備儀器的單位名稱。6.1.10完好情況：填寫設備儀器的在用情況。7第六頁7.1備注：申請單位認為應該申明的事項及市局確認的充裝單位標識。8第七頁8.1充裝業績：換證單位須填寫本頁。9其他有關事項9.1申請書份數：本表至少一式三份，經受理機關正式受理后，受理機關和其下級機關各一份、申請單位一份。申請單位向受理機關提交申請書時，應該提交一個電子格式的申請書。9.2申請書印制方式：申請書可在國家質量監督檢驗檢疫總局及河北特種設備網站上，由申請單位下載使用，自行用A4篇幅的80克復印機紙打印，不再進行統一印制。9.3填寫申報方式：目前因條件不成熟，不能在網上在線填寫申報，也不能利用軟件填報建立數據庫，只能下載用一般文書格式進行填報。9.4填報中問題的處理：在表格下載中，存在問題，請與相關網站聯系；對表格填寫內容的問題，請與河北省質量技術監督局特種設備安全監察處聯系，聯系電話9.5附有關證明復印件場地證明；工商執照或核準證明；公安消防部門證明；安全生產監