心房顫動

房顫一.概念二.病因三.發病機制四.分類五.臨床表現六.治療房顫概念及流行病學1.心房顫動：簡稱房顫，是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂。2.合并房顫后心臟病死亡率增加2倍；如無適當抗凝，腦卒中增高5倍。房顫病因1.風濕性心瓣膜病a.二尖瓣狹窄：首次就診AF達20%，以后可高達42%-65%；b.二尖瓣及三尖瓣反流：單純二尖瓣反流導致AF達34%；心房擴大、心房壓力升高、心房肌病變導致不應期不均一誘發AF。房顫2.冠心病早期較少，出現心肌梗死、充血性心衰時明顯增加，急性心肌梗死并發AF達11%。3.高血壓性心臟病高血壓----心肌肥厚----心肌心電生理異常----同時肥厚心肌缺血及纖維化--------AF。房顫4.代謝性疾病a.甲狀腺功能亢進癥甲亢----大量分泌甲狀腺激素、交感神經亢進----心房肌自律性升高、心肌損害----AFb.甲減c.低血糖房顫5.心肌病6.心肌炎7.先心病8.縮窄性心包炎、心包積液9.肺心病及肺梗死10.風濕熱及其他結締組織病11.感染性心內膜炎12.二尖瓣脫垂13.二尖瓣鈣化14.預激綜合征顯性旁路明顯高于隱匿性。房顫15.SSS多發心房沖動----心房折返----AF16.心臟及胸腔手術多發生于術后第二天17.心臟腫瘤18.乙醇19.洋地黃中毒20.特發性房顫房顫發病機制

1.單中心及多中心異位沖動2.多折返學說3.心房顫動的心房肌電重構4.自主神經介導的房顫迷走神經介導----心房肌不應期縮短及較大折返----房撲----AF交感神經介導----心房肌興奮性增高----觸發激動及小折返環----AF房顫分類1.永久性AF（慢性AF）：持續≥7或幾年。2.陣發性AF：<7d，多可以自行轉復，并可反復發作。3.持續性AF：持續了48h以上未能轉復需藥物或非藥物干預后才能轉復。4.新近發生的AF：持續<24h。房顫臨床表現1.大多數有心悸，頭暈、疲乏、氣短、黑蒙不少見，主要取決于：心室率、心功能、伴隨疾病以及患者感知癥狀的敏感性。2.其他少見較特異的臨床表現：a.心動過速引起的心動過速：房撲----房顫；b.預激綜合征患者的房顫c.神經源性陣發性房顫房顫房顫的治療一、控制心室率二、預防栓塞性事件三、轉復為竇性心律四、植入型心房除顫器五、外科治療六、心臟起搏預防房顫七、導管消融治療房顫一、控制心室率1.目的：減輕癥狀，改善血流動力學，預防心動過速引起的心肌病一線治療適應癥：a.無理由必須轉復為竇律的無癥狀患者；b.永久性房顫轉復后應用藥物亦難維持；c.藥物轉復風險大于房顫癥狀本身。房顫2.優點a.僅此一項治療就明顯緩解癥狀，部分可消除癥狀；b.與心律轉復相比，容易達到；c.很少或不引起致室性心律失常作用。房顫3.缺點a.仍有心室率不規則，部分患者仍有癥狀；b.與竇律相比，后者血流動力學更穩定；c.少數為維持適當心室率可能引起緩慢心室率需植入永久性起搏器d.房顫持續存在，腦卒中高危者仍需華法令抗凝房顫4.心室率控制標準靜息時：60-80次/分運動時：90-115次/分

房顫5.控制心室率的措施（1）藥物治療：a.迅速控制：靜脈維拉帕米、地爾硫卓或β-受體阻滯劑（一線）b.僅AF伴充血性心衰：洋地黃首選c.有時需地高辛、CCB及β-受體阻滯劑合用d.預激伴AF：CCB、洋地黃、β-受體阻滯劑均禁忌e.預激伴AF且血流動力學惡化：電復律首選。f.血流動力學異常不明顯：靜脈普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮房顫（2）房室交界區消融和永久性心臟起搏a.嚴重癥狀而藥物治療無效或不能耐受；b.有基礎器質性心臟病和高齡。房顫二、預防栓塞性事件1.主要是腦栓塞2.華法令a.非風濕性房顫靶點INR：2.0-3.0b.腦梗死高危：風濕性心瓣膜病或人工瓣膜，可能INR：3.0-4.0

房顫c.抗凝適應癥:有TIA或栓塞性事件患者;慢性房顫轉復失敗或不能轉復且有腦卒中促發因素存在；左房血栓形成；d.日本試驗結果：INR1.5-2.1房顫阿司匹林325有明顯抗凝作用可用于：華法令禁忌；腦卒中危險性低的房顫患者（<60歲且無器質性心臟病）房顫三、轉復為竇性心律1.優點a.消除癥狀b.改善血流動力學c.減少栓塞性事件d.消除或減輕心房電重構房顫2.缺點轉復和維持竇性心律的風險：藥物的不良作用尤其是致心律失常作用3.陣發性房顫和新近發生的房顫半數能自行轉復；能否轉復最重要因素：持續時間長短房顫抗心律失常轉復竇性心律抗心律失常藥物的用途：a.轉復心律：新近發生的房顫靜脈注射伊布利特或口服Ic類效果好b.降低除顫閾值，使房顫易被電轉復成功（III類抗心律失常藥物）c.防止體外電轉復后早期復發d.長期藥物維持竇性心律e.藥物使房顫容易轉為房撲，而房撲容易被抗心動過速起搏或射頻消融終止或預防。

房顫（一）藥物轉復a.無器質性心臟病：普羅帕酮b.冠心病、EF低、嚴重傳導障礙則避免 Ic類藥物c.胺碘酮、索他洛爾但少數可引起尖端扭轉性室速，但胺碘酮相對安全d.對房顫持續時間≥48h或持續時間不明，在心律轉復前后都應常規華法令抗凝房顫（二）直流電轉復a.對持續性（不能自行轉發）的陣發性房顫和經選擇的慢性房顫，如無暫時性禁忌癥（洋地黃毒性反應、低鉀血癥、急性感染、失代償心衰等）體外電復律是首選的治療措施b.對房顫持續時間≥48h或持續時間不明，轉復前3周和轉復后4周繼續抗凝治療c.體外轉復需全麻，故有全麻禁忌的不宜進行房顫四、植入型心房除顫器適用于：反復發作、藥物無效、癥狀明顯患者。缺點：價格昂貴。房顫五、外科治療

1.Cox迷宮術：切割使互相電活動連續的心房組織塊減少，減少小折返。2.適用于：藥物治療失敗，尤其是器質性心臟病外科手術同時行Cox迷宮術，特別是需人工瓣膜置換者房顫六、心臟起搏預防心房顫動1.可能機制：a.心房起搏減少心房復極的離散，破壞引起房顫的電生理基質