摘要

影像學(xué)檢查是骨惡性腫瘤診斷和臨床評估的重要手段，貫穿臨床診治全過程。常見骨肉瘤及尤因肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)容易識別，而罕見的骨肉瘤亞型影像表現(xiàn)認(rèn)識少，且與其他良性和惡性骨病變重疊，可能導(dǎo)致延遲診斷或誤診，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹委熀涂赡艿牟涣冀Y(jié)果。該文就兒童常見原發(fā)性惡性骨腫瘤及亞型影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以提高影像醫(yī)師對兒童常見原發(fā)惡性骨腫瘤的診斷水平，同時也強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像檢查對骨肉瘤診斷、分期、治療評估等起到重要作用。原發(fā)性骨惡性腫瘤發(fā)病高峰年齡為10~20歲，兒童最常見的是骨肉瘤和尤因肉瘤家族腫瘤（Ewingsarcomafamilytumours，ESFTs）。影像學(xué)評估在兒童骨腫瘤的初次檢查、診斷分期、監(jiān)測治療及隨訪評估等方面具有重要作用。常用的成像方式包括X線片、超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)。影像學(xué)表現(xiàn)取決于骨肉瘤的一般類型和組織學(xué)亞型。一、骨肉瘤

原發(fā)性骨肉瘤是一種惡性骨腫瘤，可以發(fā)生在身體的所有骨骼，甚至在骨骼系統(tǒng)之外，是兒童最常見原發(fā)性惡性骨腫瘤，兒童、青少年、青壯年為高發(fā)人群，20歲以下兒童中發(fā)病率為5/100萬，高峰為10~14歲，男性略多于女性，最常見于長骨干骺端。骨肉瘤的典型癥狀是局部疼痛和腫脹，常因外傷就診而被發(fā)現(xiàn)。其病因尚不明確，危險因素包括放療或化療史、Paget病或其他良性骨損傷史，以及遺傳相關(guān)危險因素，包括Li-Fraumeni綜合征、Mc-Albright綜合征和Bloom綜合征等。目前WHO將骨肉瘤分為8個亞型，包括普通型骨肉瘤（conventionalosteosarcoma，COS）、小細(xì)胞型骨肉瘤（smallcellosteosarcoma，SCOC）、毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤（telangiectaticosteosarcoma，TOS）、低級別中心型骨肉瘤（low-gradecentralosteosarcoma，LGCOS）、骨旁型骨肉瘤（parostealosteosarcoma，POS）、骨膜型骨肉瘤（periostealosteosarcoma，POOS）、高級別表面型骨肉瘤（high-gradesurfaceosteosarcoma，HGSO）、繼發(fā)性骨肉瘤。1.COS：COS最常見，占全部骨肉瘤的80%~90%，多發(fā)于男性青少年，好發(fā)于長骨干骺端，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。按腫瘤的主要細(xì)胞類型，可分為成骨細(xì)胞型、成軟骨細(xì)胞型和成纖維細(xì)胞型，其中成骨細(xì)胞型骨肉瘤最多見，占全部骨肉瘤的50%~80%。X線片和CT表現(xiàn)多種多樣，可呈單純?nèi)芄切浴渭冇不约叭芄桥c硬化混合性改變。典型表現(xiàn)為骨皮質(zhì)破壞，骨髓內(nèi)腫塊，腫塊邊界不清，呈混合性溶骨和硬化改變，伴蔥皮樣、放射狀等侵襲性骨膜反應(yīng)，腫瘤突破骨皮質(zhì)形成周圍軟組織團(tuán)塊，并見Codman三角（

圖1

）。成骨細(xì)胞型骨肉瘤90%可見特征性骨樣基質(zhì)內(nèi)絨毛或云絮狀鈣化。以軟骨母細(xì)胞為主的骨肉瘤基質(zhì)內(nèi)呈“弧形和環(huán)形”鈣化，這是軟骨基質(zhì)病變的典型表現(xiàn)，而以纖維母細(xì)胞為主的骨肉瘤則更多呈現(xiàn)溶骨性改變。圖1~4

普通型骨肉瘤影像學(xué)圖像。X線片示右側(cè)脛骨近干骺端骨質(zhì)破壞并Codman三角，骨骺外側(cè)密度不均（圖1）。圖2~4為MRI圖像，示右側(cè)脛骨近干骺端髓腔團(tuán)狀腫塊影，經(jīng)骨皮質(zhì)突向外側(cè)形成軟組織腫塊，平掃T1WI呈等信號，內(nèi)見條狀、片狀低信號，邊緣模糊（圖2）；T2WI呈高信號，內(nèi)見條狀、片狀低信號及類似液體信號，腫塊包膜呈低信號，鄰近髓腔和骨骺及周圍軟組織水腫，見Codman三角（圖3）；增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，包膜明顯強(qiáng)化（圖4）圖5~8

毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤影像圖像。X線片示右側(cè)股骨遠(yuǎn)干骺端骨皮質(zhì)破壞并Codman三角（圖5）。圖6~8為MRI圖像，示股骨遠(yuǎn)干骺端髓腔混雜信號，T1WI以等稍高信號為主（圖6），T2WI以高信號為主，呈多囊性，見液-液平面（圖7）；增強(qiáng)后病變呈不均勻強(qiáng)化，分隔明顯強(qiáng)化，呈實(shí)性結(jié)節(jié)（圖8）圖9，10

骨尤因肉瘤影像圖像。X線片示右側(cè)腓骨遠(yuǎn)干骺端骨質(zhì)破壞，見針狀骨膜反應(yīng)及Codman三角，周圍明顯軟組織腫塊影（圖9）。CT圖像示右側(cè)腓骨遠(yuǎn)干骺端骨質(zhì)破壞，見針狀骨膜反應(yīng)及Codman三角，周圍軟組織腫塊較大，無瘤骨形成（圖10）MRI上，腫瘤T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號，常見壞死及出血（圖2，3），若T1WI及T2WI均呈低信號代表鈣化。增強(qiáng)后腫瘤呈不均勻強(qiáng)化（圖4），有助于軟組織腫塊與腫瘤周圍水腫鑒別，兒童干骺端骨肉瘤可經(jīng)未閉合的生長板累及骨骺。2.SCOC：SCOC罕見，占骨肉瘤的1.3%~4.0%，好發(fā)年齡為10~20歲。發(fā)病部位主要在四肢長骨干骺端，如股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。臨床表現(xiàn)與COS相似，表現(xiàn)為疼痛性腫物，其預(yù)后更差。SCOC組織學(xué)上與尤因肉瘤相似，但對放療不敏感，而尤因肉瘤極為敏感。X線片和CT上腫瘤最常累及長骨干骺端，病灶范圍廣，呈溶骨性或混合性骨質(zhì)破壞，以溶骨性多見，骨皮質(zhì)及骨髓廣泛破壞，可見骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊。與COS相比，其影像學(xué)特征更具侵襲性，更容易出現(xiàn)軟組織腫塊，腫塊體積較大，與尤因肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似，但尤因肉瘤很少鈣化。MRI上腫瘤T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈高信號，腫瘤骨呈低信號。鄰近干骺端或相鄰關(guān)節(jié)對側(cè)骨干骺端可見類圓形“跳躍灶”，T1WI、T2WI中心呈低信號，周圍呈環(huán)形高信號，X線片和CT上中心呈高密度。“跳躍灶”通常較小，與原發(fā)病灶之間可見正常骨髓，一般X線片或CT不易發(fā)現(xiàn)，MRI可以發(fā)現(xiàn)早期“跳躍灶”。3.TOS：TOS罕見，占全部骨肉瘤的3%~10%，好發(fā)于10~25歲兒童和青少年的長骨干骺端，侵襲性顯著，病程較短，生長速度快，易肺部轉(zhuǎn)移，預(yù)后較一般骨肉瘤差。TOS患者血清堿性磷酸酶正常或輕度升高，提示腫瘤性成骨不明顯。X線片和CT上多數(shù)腫瘤位于長管狀骨干髓端骨的中央，部分腫瘤可以偏心，局限于骨髓內(nèi)，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，腫瘤密度多較低，與正常骨交界面模糊，缺乏硬化邊（

圖5

）。腫瘤內(nèi)部易出血、囊變、壞死，以含液囊腔結(jié)構(gòu)為主，并常見出血后形成液-液平面，類似動脈瘤樣骨囊腫，容易誤診。但TOS囊壁和囊間隔成分為實(shí)性軟組織，常伴放射狀骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)破壞及骨外軟組織腫塊形成，軟組織腫塊內(nèi)少見腫瘤成骨，增強(qiáng)掃描有助于顯示病灶的軟組織成分。MRI上TOS主要特征是囊腔和液-液平面，整個病灶由多個含液囊腔聚合而成，囊腔大小不等。腫瘤內(nèi)幾乎總可見出血，T1WI呈相對高信號（圖6），T2WI多為高信號，瘤內(nèi)含液-液平面（圖7）。病變邊緣及囊間隔為軟組織信號，分隔較厚呈實(shí)性結(jié)節(jié)（圖7），T2WI呈等高信號，增強(qiáng)后呈顯著強(qiáng)化，出血、壞死區(qū)病灶周圍軟組織呈環(huán)狀、分隔狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖8）。以上表現(xiàn)在其他兒童原發(fā)骨腫瘤中罕見。動脈瘤樣骨囊腫為骨性分隔，MRI呈低信號，增強(qiáng)無強(qiáng)化，除了血管外，動脈瘤樣骨囊腫瘤內(nèi)沒有軟組織成分。TOS也可見骨皮質(zhì)破壞及軟組織腫塊形成，反映腫瘤呈侵襲性生長。盡管以上影像學(xué)特點(diǎn)有助于鑒別，但準(zhǔn)確區(qū)分兩者仍需活檢。4.LGCOS：LGCOS罕見，占所有骨肉瘤的1%~2%。LGCOS多累及長骨，最常見的是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。發(fā)病年齡比COS大，好發(fā)于青壯年，女性稍多于男性。LGCOS病史一般較長，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)病部位疼痛及漸進(jìn)性軟組織腫脹，與COS相比，較少轉(zhuǎn)移，手術(shù)預(yù)后更好。LGCOS腫瘤雖然呈惰性生長，但部分可能向惡性發(fā)展，手術(shù)切除需擴(kuò)大范圍。X線片和CT表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為溶骨性破壞，并見骨小梁粗大（較多）或纖細(xì)（較少），纖細(xì)的骨小梁有破壞不完整；可表現(xiàn)為單純硬化性，骨髓腔完全呈高密度影；也可表現(xiàn)為混合溶骨性破壞及骨質(zhì)硬化。LGCOS病史較長，且多為良性病變影像征象，尤其與骨纖維類病變難以鑒別，易誤診，確診需要骨活檢。MRI表現(xiàn)類似COS，骨髓腔受侵犯，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈混雜信號，髓腔內(nèi)病變范圍明顯大于X線片和CT所顯示。骨皮質(zhì)變薄、中斷、部分或全部缺失呈軟組織信號，伴有層狀骨膜反應(yīng)。軟組織腫塊位于髓內(nèi)和（或）髓外，T1WI信號多呈等低信號，T2WI以高信號為主，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，若有出血、囊變，信號更混雜。腫瘤周圍組織內(nèi)可見水腫信號。5.POS：POS是皮質(zhì)旁骨肉瘤最常見的類型，占骨肉瘤的4.0%。女性多見，多為年輕成人，腫瘤好發(fā)于長骨干骺端，最常見于股骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨皮質(zhì)旁。組織學(xué)上，POS通常為低級別腫瘤，起自骨外膜外層纖維層，特點(diǎn)是起源淺表，結(jié)構(gòu)分化高。臨床上，POS表現(xiàn)為骨表面緩慢生長的無痛性腫塊，病程長，可達(dá)數(shù)年，預(yù)后好于COS，但局部易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，后期可轉(zhuǎn)移到肺部。POS的影像表現(xiàn)分為3種，反映了其病理特征。（1）皮質(zhì)旁單發(fā)致密骨性腫塊，是腫瘤組織完全骨化所致，邊界清晰；（2）皮質(zhì)旁軟組織密度腫塊，為腫瘤組織大部分骨化所致；（3）皮質(zhì)旁多發(fā)、散在的致密骨性腫塊，由多個腫瘤中心引起。第1種表現(xiàn)最常見。POS早期與鄰近骨皮質(zhì)間可見透亮帶，稱為“線征”，是其特征性影像學(xué)表現(xiàn)。隨著病變發(fā)展此透亮帶可消失，出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或皮質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)少見。MRI上腫瘤的骨化部分在T1WI和T2WI上呈低信號影，而非骨化部分表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，髓腔浸潤少見，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，骨膜反應(yīng)少見。6.POOS：POOS占骨肉瘤的2%左右，起源于骨外膜內(nèi)層，多見于長骨骨干或骨干與干骺端的交界處，脛骨近段是最常見部位。POOS中度惡性，癥狀輕微，病程進(jìn)展緩慢，局部疼痛、腫脹或腫塊為其主要臨床表現(xiàn)。X線片和CT表現(xiàn)主要有以下特征：（1）軟組織腫塊緊貼骨皮質(zhì)表面，基底寬，與鄰近骨皮質(zhì)間無透亮帶；（2）腫塊下骨皮質(zhì)不規(guī)則增厚或破壞；（3）瘤骨垂直于骨皮質(zhì)表面，呈放射狀，瘤骨周邊可見層狀骨膜反應(yīng)或Codman三角；（4）鈣化或骨化影多聚集在軟組織腫瘤基底部，腫瘤外周較少。MRI上腫瘤T1WI呈等低信號，T2WI呈混雜信號，其瘤骨T1WI和T2WI均呈低信號，增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，這可能與腫瘤血管豐富、軟骨和纖維成分較多有關(guān)。POOS通常僅累及骨皮質(zhì)表面，侵襲骨髓腔罕見。7.HGSO：HGSO罕見，占所有骨肉瘤的比例不到1%。好發(fā)年齡為20~30歲，男性更常見，好發(fā)于股骨、脛骨及肱骨等長骨骨干。HGSO病因尚不清楚，可能起源于靠近骨外膜腫瘤干細(xì)胞。腫瘤早期就具有侵襲性，病程進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差。X線片和CT表現(xiàn)為骨表面部分鈣化的腫塊，腫塊緊貼骨皮質(zhì)，基底部密度常比周圍高，呈蓬松的云霧狀，腫瘤內(nèi)見鈣化陰影，從棉花團(tuán)狀到成熟的小梁狀不一。骨皮質(zhì)破壞或增厚，可見周圍軟組織腫塊、放射狀骨膜反應(yīng)及Codman三角。MRI上腫瘤體積一般較大，多位于髓腔外，軟組織側(cè)邊界清晰。T1WI表現(xiàn)為等、低混雜信號，T2WI表現(xiàn)為高、低混雜信號，可有少量髓內(nèi)浸潤。HGSO影像學(xué)表現(xiàn)與POS和POOS相似，但通常具有更強(qiáng)的侵襲性特征，周圍皮質(zhì)受累和髓內(nèi)浸潤更為常見，腫塊靠近皮質(zhì)，與宿主骨之間無透亮帶。8.繼發(fā)性骨肉瘤：繼發(fā)性骨肉瘤通常發(fā)生在Paget病、慢性炎癥及骨纖維結(jié)構(gòu)不良等病變的基礎(chǔ)上或繼發(fā)于放療后。良性骨病變發(fā)展為骨肉瘤的概率極低。繼發(fā)性骨肉瘤影像表現(xiàn)多與原發(fā)病影像表現(xiàn)相關(guān)。Paget病惡變?yōu)楣侨饬龅挠跋癖憩F(xiàn)多為溶骨性骨破壞。與原發(fā)性骨肉瘤相比，繼發(fā)于Paget病的骨肉瘤通常沒有骨膜反應(yīng)。放療引起的骨肉瘤發(fā)病率低，可發(fā)生于任何年齡及放療野中的任何骨骼。從放療到發(fā)生骨肉瘤的潛伏期較長，中位時間為15年。影像表現(xiàn)以成骨性病變?yōu)橹鳎涮卣餍杂跋癖憩F(xiàn)為“象牙狀”或“云絮狀”高密度腫瘤骨，可見軟組織腫塊形成，骨膜反應(yīng)較原發(fā)性骨肉瘤少見。二、尤因肉瘤骨尤因肉瘤是ESFTs中一種，是青少年和兒童第二常見的骨腫瘤，病因不清，5~30歲多發(fā)。尤因肉瘤主要發(fā)生于長骨骨干和骨盆，伴較大軟組織腫塊影，轉(zhuǎn)移早，多見于肺、遠(yuǎn)隔部位的骨骼和骨髓。臨床上，主要表現(xiàn)為局部疼痛，全身癥狀較骨肉瘤明顯，如發(fā)熱、體重下降等，易誤診為骨髓炎。X線片和CT表現(xiàn)多樣，最常見表現(xiàn)為長骨干骺端或骨干髓腔內(nèi)邊界不清的骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成（

圖9

）。生于扁骨的尤因肉瘤通常表現(xiàn)為體積較大的軟組織腫塊。尤因肉瘤與骨肉瘤影像學(xué)有許多相似表現(xiàn)。蟲蝕或篩孔樣骨質(zhì)破壞和多樣的骨膜反應(yīng)是骨尤因肉瘤典型影像特征，對辨別骨尤因肉瘤有重要價值。尤因肉瘤多無腫瘤骨生成（

圖10

），少數(shù)伴有骨內(nèi)膜反應(yīng)。MRI上骨尤因肉瘤病灶多呈彌漫性分布，T1WI呈均勻中等信號，T2WI呈等低信號或高信號。體積較大的病變因出血或壞死通常于T2WI呈不均勻高信號。文獻(xiàn)報道96%的骨尤因肉瘤骨質(zhì)破壞的同時伴有較大軟組織腫塊。報道軟組織腫塊是MRI診斷骨尤因肉瘤最有價值的征象，診斷準(zhǔn)確度為80%。部分骨尤因肉瘤周圍軟組織可見水腫，但相對局限。根據(jù)影像表現(xiàn)區(qū)分骨肉瘤與尤因肉瘤存在困難，確診需組織病理學(xué)檢查。兒童期長骨尤因肉瘤還需要與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥以及骨髓炎相鑒別。三、小結(jié)和展望影像學(xué)檢查是診斷和評估骨惡性腫瘤的重要手段，貫穿于整個臨床診療過程中。盡管近年來先進(jìn)的成像技術(shù)顯著提高了檢測疾病的能力，并能更好地確定骨和軟組織腫瘤的范圍及轉(zhuǎn)移情況，但X線片仍然是骨腫瘤的一線檢查方法。典型的骨肉瘤患者可依據(jù)X線片做出準(zhǔn)確診斷，CT顯示骨骼及周圍病變細(xì)節(jié)較X線片更清楚，且可評估肺部轉(zhuǎn)移病灶。MRI軟組織分辨率高，能準(zhǔn)確顯示腫瘤的髓內(nèi)侵犯范圍、骨皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊的大小和周圍結(jié)構(gòu)等，DWI和動態(tài)增強(qiáng)MRI可用于骨肉瘤化療反應(yīng)的評估。多模態(tài)影像學(xué)在惡性骨腫瘤診斷、預(yù)測治療療效及預(yù)后等臨床診療決策中起重要作用，但放射科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)會影響對腫瘤特征的判讀。影像組學(xué)及人工智能在腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)一步提高了精準(zhǔn)度，可以幫助量化骨肉瘤早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。基于深