摘要

本文對少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的流行病學(xué)、病理、CT、MRI表現(xiàn)及鑒別診斷進(jìn)行梳理，對其影像表現(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)。Ⅱ級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)為位置表淺，腫瘤呈團(tuán)塊狀，密度/信號(hào)不均勻，鈣化是其主要特征，可囊變，出血、瘤周水腫輕，增強(qiáng)表現(xiàn)呈無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，同時(shí)要與胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤、腦炎、腦梗塞做鑒別；Ⅲ級(jí)間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為壞死、囊變、出血、瘤周水腫明顯，呈明顯不均勻強(qiáng)化，應(yīng)與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。全面掌握少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的影像診斷要點(diǎn)，有助于術(shù)前分級(jí)診斷和鑒別。少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤(oligodendrogliomas,OGS)是成人常見的膠質(zhì)瘤之一，患病率僅次于星形細(xì)胞瘤，腫瘤具有彌漫浸潤生長特點(diǎn)，影像表現(xiàn)多樣，術(shù)前診斷和鑒別存在困難。近年來，有關(guān)OGS的較多研究表明，腫瘤的分級(jí)、分型與患者對化療藥物的敏感性和預(yù)后密切相關(guān)，因此術(shù)前評(píng)估OGS級(jí)別意義重大。本文對不同分級(jí)OGS的流行病學(xué)、病理、影像學(xué)表現(xiàn)和鑒別診斷做出梳理總結(jié)，旨在提高對該類腫瘤分級(jí)診斷的認(rèn)識(shí)。一、流行病學(xué)1.病因：OGS起源于神經(jīng)上皮組織，是成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞或未成熟的神經(jīng)膠質(zhì)前體細(xì)胞的腫瘤轉(zhuǎn)化。WHO將OGS分為Ⅱ級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（oligodendroglioma,OD）和Ⅲ級(jí)間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(anaplasticoligodendroglioma,AO)。需要特別提出的是，Ⅲ級(jí)AO為原發(fā)或由Ⅱ級(jí)OD進(jìn)展而來。2.臨床：OGS占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的5％~10％，WHOⅡ級(jí)OD好發(fā)于40~50歲成年人，WHOⅢ級(jí)AO平均發(fā)病年齡較OD更大，幕上額葉皮層或皮層下白質(zhì)區(qū)是其好發(fā)部位。臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇和局部神經(jīng)功能缺損。該腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后應(yīng)輔以放、化療。3.預(yù)后：該類腫瘤的預(yù)后與分級(jí)有關(guān)，也與分子分型相關(guān)。2016年新版WHO分型將OGS增加了分子分型，分為異檸檬酸脫氫酶(isocitratedehydrogenase,IDH)突變和1p/19q共缺失型和非特殊類型。伴1p/19q共缺失和IDH1突變分型腫瘤較非特殊類型預(yù)后好，放療效果更顯著。二、病理特點(diǎn)1.大體標(biāo)本：OD和AO均為實(shí)性，位于皮層或皮層下白質(zhì)區(qū)的浸潤性腫塊。腫瘤界限較清楚，質(zhì)軟，呈灰粉色，無包膜，易鈣化，AO較OD囊性變和出血更多見。2.鏡下改變：OD瘤細(xì)胞密度中等，細(xì)胞核圓居中，大小一致，比正常少突膠質(zhì)細(xì)胞稍大，胞質(zhì)透亮，呈典型的煎蛋樣或蜂窩狀特征，核周有空暈，核分裂象少或無。血管結(jié)構(gòu)顯示典型的分支狀毛細(xì)血管網(wǎng)（圖1）。細(xì)胞增值指數(shù)小于5％；AO瘤細(xì)胞密度高，異型性明顯，核分裂象多，微血管增生，伴或不伴假柵欄樣結(jié)構(gòu)的壞死（圖2）。腫瘤細(xì)胞核圓深染，核周有空暈，局灶性微鈣化常見，血管結(jié)構(gòu)以微血管增生為主（圖3），也可見分支狀毛細(xì)血管。3.免疫組織化學(xué)：少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子2（Olig-2）是OGS特異性的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glialfibrillaryacidicprotein,GFAP）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S-100protein）通常也有表達(dá)。4.分子病理：依據(jù)2016年新版WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)對OGS進(jìn)行分子分型。50％~70％Ⅱ級(jí)病例伴1p/19q缺失和IDH1突變；30％~40％Ⅲ級(jí)病例伴1p/19缺失；兒科病例中，Ⅱ級(jí)腫瘤經(jīng)常伴IDH陰性和O-6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)陽性，X連鎖α-地中海貧血/精神發(fā)育遲緩綜合征基因（ATRX）為野生型。三、影像學(xué)表現(xiàn)OGS分為WHOⅡ級(jí)OD和WHOⅢ級(jí)AO，不同分級(jí)的腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)如下。1.WHOⅡ級(jí)OD：好發(fā)于皮層或皮層下白質(zhì)區(qū)，幕上額葉最常見，其次是顳葉，也可發(fā)生于頂葉或枕葉，團(tuán)塊狀腫物。CT表現(xiàn)為混雜密度（等/低密度），常有結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或腦回樣鈣化，瘤內(nèi)囊變多見，出血和瘤周水腫少見，可見腫瘤鄰近顱骨擴(kuò)大、侵蝕。MRI表現(xiàn)病灶邊界清楚，信號(hào)不均勻，T1WI常呈低、等信號(hào)（圖4），T2WI呈不均勻高信號(hào)（圖5），信號(hào)不均勻是由于鈣化、囊變所致。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列呈不均勻高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）擴(kuò)散不受限或輕度受限。T2*梯度回波（GRE）或磁敏感加權(quán)成像（SWI）可顯示瘤內(nèi)鈣化，但MRI對鈣化的顯示不及CT。強(qiáng)化方式呈無強(qiáng)化（圖6）或輕度強(qiáng)化，罕見柔腦膜強(qiáng)化。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，若在OD未強(qiáng)化區(qū)出現(xiàn)新的強(qiáng)化提示存在惡性進(jìn)展。MR波譜（MRS）表現(xiàn)為膽堿化合物（Cho）峰增高、N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰減低，OD缺乏脂質(zhì)（Lip）峰/乳酸（Lac）峰，有助于與AO鑒別，2-羥基戊二酸（2-Hydroxyglutarate,2HG）MRS有助于識(shí)別IDH突變狀態(tài)。磁共振灌注加權(quán)成像（perfusion-weightedimaging,PWI）提示相對腦血容量（rCBV）增高。2.WHOⅢ級(jí)AO：好發(fā)位置及腫瘤CT表現(xiàn)與OD相似。常有結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或腦回樣鈣化（圖7），瘤內(nèi)囊變多見，出血、水腫、壞死較Ⅱ級(jí)多見（圖8），鄰近顱骨可擴(kuò)大、重塑、侵蝕。MRI表現(xiàn)為病灶邊界不清楚，信號(hào)不均勻，T1WI呈不均勻低信號(hào)（圖9，10），T2WI呈不均勻高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈不均勻高信號(hào)，DWI擴(kuò)散不受限或輕度受限。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式多變，AO較低級(jí)別OD強(qiáng)化更多見（圖11，12），環(huán)狀強(qiáng)化少見，若出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。由于腫瘤呈彌漫浸潤（圖13），可在異常信號(hào)區(qū)外發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞[2]。MRS表現(xiàn)為Cho/Cr升高，NAA峰減低，1.33ppm可見脂質(zhì)峰（Lip）/乳酸峰（Lac）（圖14）。PWI表現(xiàn)為rCBV明顯增高，能幫助鑒別Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和引導(dǎo)活檢。三、主要鑒別診斷1.OD應(yīng)與胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）、腦炎、腦梗死等鑒別。（1）DNET：發(fā)病年齡在20歲以前，好發(fā)于顳葉皮質(zhì)，邊界清楚，信號(hào)不均勻，少見鈣化。強(qiáng)化方式以無強(qiáng)化（圖15）或輕度強(qiáng)化多見。（2）腦炎：任何年齡均可發(fā)生，臨床起病急，病灶累及灰白質(zhì)，影像表現(xiàn)T2WI呈明顯高信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限（圖16），可見散在強(qiáng)化灶。（3）腦梗死：發(fā)病年齡較大，臨床有腦血管病的病史，起病急，病灶位于典型的血管分布區(qū)，如大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，若在急性期或亞急性期，病灶累及灰質(zhì)和白質(zhì)，常呈楔形，病灶內(nèi)無鈣化，DWI擴(kuò)散受限（圖17）；若在亞急性期，病灶呈腦回樣強(qiáng)化。2.AO還應(yīng)與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。（1）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤屬于WHOⅣ級(jí)腫瘤，惡性程度相對較高，發(fā)病年齡相對較大，發(fā)病部位較深，信號(hào)不均勻，95％有壞死核心，出血多見，增強(qiáng)呈明顯花環(huán)樣強(qiáng)化（圖18），多有子灶。MRS和DWI特征表現(xiàn)有助于兩者的鑒別。Cho/NAA及Cho/Cr比值較AO更高，DWI腫瘤實(shí)體部分的信號(hào)也高于AO。（2）單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)病年齡較大，有原發(fā)腫瘤病史，常位于灰、白質(zhì)交界區(qū)，瘤周水腫明顯（圖19）；MR功能成像有助于兩者的鑒別。轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化邊緣區(qū)NAA/Cho比值接近正常腦組織波譜（圖20），而AO則明顯降低；轉(zhuǎn)移瘤ADC值高于AO，DWI擴(kuò)散受限不顯著。四、診斷要點(diǎn)OGS呈彌漫浸潤生長，是顱內(nèi)最常鈣化的腫瘤，可分為較低級(jí)別的OD和較高級(jí)別的AO；二者的傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)為OD發(fā)生位置表淺，常位于額、顳、頂葉皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)，腫瘤呈團(tuán)塊狀，瘤內(nèi)鈣化是其主要特征，可囊變、出血，瘤周水腫輕，增強(qiáng)特征呈無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；AO內(nèi)常見壞死、囊變、出血，瘤周水腫明顯，多呈明顯不均勻強(qiáng)化，環(huán)狀強(qiáng)化少見，若出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。當(dāng)傳統(tǒng)影像表現(xiàn)出現(xiàn)交叉時(shí)，MRI功能成像如MRS、PWI有提示價(jià)值。圖1~3

病理圖片。圖1為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)），瘤細(xì)胞密度中等，細(xì)胞核圓居中，胞質(zhì)透亮，核周有空暈，可見分支狀毛細(xì)血管（HE×200）。圖2，3為間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）。瘤細(xì)胞彌漫成片，核異型性明顯，部分區(qū)域伴壞死（HE×100）。瘤細(xì)胞密度高，異型性明顯、微血管增生明顯，可見局灶性微鈣化（HE×100）圖4~6

左側(cè)枕葉少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）。軸面T1WI（圖4）呈低信號(hào)，病灶邊界清楚；軸面T2WI（圖5）呈不均勻高信號(hào)，瘤周無水腫；軸面增強(qiáng)T1WI（圖6）病灶無明顯強(qiáng)化圖7

右額葉間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）。平掃CT（圖7）病灶內(nèi)見腦回狀鈣化圖8，9

右額、頂葉間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）。軸面T2WI（圖8）可見多發(fā)囊變、出血、壞死；軸面T1WI（圖9）病灶邊界清楚，信號(hào)不均勻圖10

與圖7為同一病例。軸面T1WI呈不均勻低信號(hào)圖11

與圖8，9為同一病例。軸面增強(qiáng)T1WI病灶明顯不均勻強(qiáng)化圖12

與圖7為同一病例。矢狀面T1WI增強(qiáng)病灶明顯不均勻強(qiáng)化圖13

與圖7為同一病例，軸面T2WI病灶彌漫浸潤，呈不均勻高信號(hào)，瘤周水腫明顯，并可見囊變圖14

與圖8，9為同一病例。MR波譜（MRS）N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明顯減低，膽堿（Cho）峰顯著升高，并可見脂質(zhì)（Lip）峰及倒置乳酸峰（Lac）圖15

右側(cè)顳葉胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤。軸面增強(qiáng)T1WI病灶無強(qiáng)化圖16

左側(cè)額、頂葉病毒性腦炎。軸面擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）擴(kuò)散受限圖