液體治療和血容量支持1精選課件ppt人體水分的分布摘要新生兒1歲2-10歲成人體液總量80%70%65%60%細胞內液35%40%40%40%細胞外液：組織間液40%25%20%15%血漿5%5%5%5%2精選課件ppt動脈系統15%靜脈系統75%

～

80%毛細血管5%

～

10%血容量5～6L=100%血容量的分布3精選課件ppt4精選課件ppt第二目標首先目標第三目標1997年ASA推薦維持循環容量正常氧轉運量正常凝血狀態正常5精選課件ppt液體治療的目標

臨床工作中我們希望達到的最終結果是什么？

Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供每日基礎液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩定補償細胞間質和細胞內的液體流失改善微循環

維持適當的血漿膠體滲透壓-COP防止/減緩凝血系統的激活和創傷引起的血液高凝狀態

防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿6精選課件ppt術中輸液晶體液水分電解質酸堿平衡膠體液血容量心輸出量節約用血7精選課件ppt電解質溶液SydneyRinger1930AlexisHartmann(LR)1960LactateRinger‘s1980Plasma-lyte8精選課件ppt氯化鈉溶液腎功改變凝血功能改變（無鈣）高氯性代謝性酸中毒葡萄糖溶液不輸糖輸糖水中毒小兒高血糖糖尿病神經外科9精選課件ppt目前關注的焦點

晶體液和膠體液之間的爭論Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.總體上講:膠體-增加了4%死亡率的絕對風險膠體液:?與提高病人存活率無關?更昂貴

很難再看到繼續使用10精選課件ppt薈萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回顧了

105篇論文

–17項研究包括相關的、需要補液治療的成年病人共814例

膠體

vs晶體:肺水腫

–沒有差別死亡率

–沒有差別住院時間

–沒有差別亞組分析:創傷病人

–

使用晶體液復蘇時相對風險明顯偏低11精選課件ppt晶體

優點：

可以平衡電解質成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應的風險不干擾凝血系統促進利尿價格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血漿膠體滲透壓產生水腫的風險低體溫的風險

12精選課件ppt晶體液對血漿容量的作用

-容積分布

-對膠體滲透壓的作用細胞間質血漿

1L晶體液0.75-0.80.2-0.25水腫??13精選課件ppt經毛細血管

液體交換Q-濾過率K-濾過系數Pc/i-毛細血管/間質靜水壓-反射系數

c/i-毛細血管/間質膠體滲透壓Pcap純濾過純重吸收COP降低晶體液-潛在的純濾過=增加組織水合-發生組織水腫！！！14精選課件ppt輸注晶體液安全嗎??

Langetal.膠體液和晶體液對行腹部大手術病人組織氧張力的影響

AnesthAnalg2001;93:405-9.組織氧張力(ptiO(2))左側三角肌

病人數.n=42

擇期腹部大型手術

前瞻性隨機研究,持續24小時液體治療以確保

中心靜脈壓力8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES組病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL組病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES組ptiO(2)較高的機制可能與HES改善了微循環有關15精選課件ppt晶體

vs膠體

-主動脈手術的臨床經驗用乳酸林格液和

3%右旋糖苷60擴容治療.–

腹主動脈手術–

Dawidsonetal.CritCareMed1991;19:36100115體重改變

(%)術前術后1h137天R-L3%Dx60Doesitmatter?16精選課件ppt過量的晶體液負荷

-一個美容的問題??LarssonM&WareJ.EurSurgRes1983;15:262.大鼠

–

輸注體重

5%的晶體液ECV的變化

10%20%30%皮膚28%胃腸道21%肺14%17精選課件ppt液體治療和手術效果

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617出血量>500ml的婦科、骨科和泌尿外科的擇期大型手術，手術中應用膠體液可以減輕手術后的惡心和嘔吐癥狀，與晶體液相比較，它可以改善手術效果。6%HES-NaCl6%HES–

平衡鹽RLHES1301±1079NaCl3050±15311448±759R-L3242±1308R-L5946±1909惡心 47% 37% 73%嘔吐 27% 23% 53%疼痛咳嗽 3% 3% 27%水腫 30% 20% 40%復視

20% 17% 40%18精選課件pptMorettiEWetal.

AnesthAnalg2003,96:611-617膠體液組手術后惡心、嘔吐、使用止吐藥品、嚴重疼痛、眶周水腫和復視等情況明顯好于晶體液組因此我們得出結論：與晶體液相比，手術中應用膠體液治療可以改善手術后病人的恢復質量19精選課件ppt有人推薦使用晶－膠兼顧的補液方案JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.

AnesthAnalg.2005Aug;101(2):601-5.

關于圍手術期過量補液導致術后并發癥和死亡率上升的報道越來越多最近的研究表明圍手術期謹慎補液可以改善擇期胃腸道手術后的效果限制補液的各種益處可能不完全是限制晶體液使用的結果，也可能是使用膠體液的結果20精選課件ppt毛細血管床淋巴組織細胞組織細胞間質–水腫可以壓迫毛細血管妨礙血液流通內皮細胞基膜周細胞21精選課件ppt晶體

優點：

可以平衡電解質成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應的風險不干擾凝血系統促進利尿價格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血漿膠體滲透壓產生水腫的風險低體溫的風險

液體超負荷導致的發病率可以非常顯著。

Lowelletal.Postop.fluidoverload:Notabenignproblem.CritCareMed1990;18:728-733.22精選課件ppt膠體的作用

–重要性如何??

Dawidsonetal.CritCareMed1982;10:597Arbitraryvolumefactor151010%colloid=volumefactor1.001%2%3%10%23精選課件ppt為什么血漿容量支持治療中要包括膠體?–主要的爭論…….?-為了避免病人水中毒?-為了改善心輸出量和全身血流量?-為了改善微循環和血液－組織交換?-為了改善臨床效果

-治療質量? -患病率,死亡率?24精選課件ppt膠體增加血管內液體容量血液稀釋作用降低血液粘稠性改善微循環促進靜脈回流增加前負荷增加心輸出量Hb-HtcO2-transportBloodviscosity25精選課件ppt臨床應用膠體液的指征?幾乎總是當需要大量補液的時候26精選課件ppt缺點

容量超負荷的風險對凝血系統的副作用組織內堆積對腎臟功能的副作用過敏反應的風險比晶體液昂貴膠體的作用

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體優點血管內停留時間長縮短復蘇時間需要補液量不大改善微循環血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風險減輕全身炎癥反應綜合征

所有膠體液并不是完全相同的!!!!27精選課件ppt膠體的選擇

-我們必須加以考慮擴容能力?COP;大分子在血管內停留時間對凝血系統激活以及全身炎癥反應綜合征的影響對

WBC–

內皮細胞相互作用的影響，也就是對微循環血流的影響

臨床安全性，也就是引發副作用/過敏反應的潛在風險28精選課件ppt并不是所有的膠體都相同29精選課件ppt不同種類膠體的COP和初始擴容能力14ml/g<13-514195人血白蛋白

人血白蛋白4%人血白蛋白20%16ml/g1.11.41.0348036羥乙基淀粉羥乙基淀粉

200/0.5,6%羥乙基淀粉200/0.5,10%羥乙基淀粉130/0.4,6%14ml/g<1中等明膠明膠,分子量

–大約35kD20ml/g1.4

1.01.8-1.95822高右旋糖苷右旋糖苷-70,6%右旋糖苷-60,3%右旋糖苷-40,10%近似的擴容能力COP(mmHg)30精選課件ppt不同膠體特性的比較?對器官功能的影響腎功能損害的風險

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX>GEL-僅對脫水病人有意義?擴容能力和血管內停留時間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL?清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.531精選課件ppt靜脈輸入膠體的副作用

Haljam?e,2005?組織內蓄積/搔癢癥HES200/0.5>HES130/0.4>DEX=GEL?Prions(明膠)?干擾凝血系統DEX>HES[高分子量

>中低分子量]>GEL?超敏性/過敏反應DEX-IgG-經典免疫復合物-介導GEL–

組胺釋放32精選課件ppt人工合成膠體導致的過敏反應

Haljam?e,2005.組胺介導IgE依賴性?預防

–

提前注射

H1+H2-受體阻滯劑明膠DEX-誘導的過敏反應

(DIARs)-免疫復合物介導

(IgG-class)預防-提前注射右旋糖苷-1右旋糖苷機制不清-形成HES特異性抗體??-未經證實沒有必要采取預防措施

羥乙基淀粉

基本致病機制

Colloid33精選課件ppt紅細胞制劑濃縮紅細胞少漿紅細胞洗滌紅細胞少白紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞僅需增加紅細胞病人大部分血漿被提取輸血而發生嚴重過敏反應的病人用于反復發熱的非溶血性輸血病人可長期保存，保存稀有血型、自身血壽命長34精選課件ppt濃縮紅細胞（PRBC）補充量（Hct預計值×55×體重﹣Hct實測值×55×體重）÷0.6例1：60Kg病人，術中監測Hct為20%，預定該病人達到Hct為30%需要PRBC？PRBC==550ml35精選課件ppt允許失血量的計算不同年齡平均血容量早產兒95ml/kg足月兒85ml/kg小兒80ml/kg成人（男）75ml/kg（女）65ml/kg例2：男，70kg，術前Hct37%，70kg×75ml/kg=5250ml，5250ml×37%=1943ml；到安全Hct30%時RBC容量為5250ml×30%=1575ml；估算至Hct30%時RBC丟失為1943ml－1575ml=368ml，因此，允許失血量為3×368ml=1104ml。36精選課件ppt血小板（PLT）1、PLT＜50×109/L，手術出血傾向增加；2、PLT＜50×109/L，有自發性出血的可能；3、PLT減少和功能異常時，應及時輸PLT；4、治療劑量1U/10kg·24h；5、輸入1UPLT，增加7000～10000個PLT。6、70kg病人輸7U，相當于輸3000ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50×109/L。37精選課件ppt新鮮冰凍血漿（FFP）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、每單位FFP使成人約增加2%～3%的凝血因子；3、10～15ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子；4、不穩定因子Ⅴ僅需5%～20%，Ⅷ因子30%就能維持正常的凝血；5、主要治療凝血因子缺乏和華法令抗凝病人逆轉的替代治療；6、可用于大量輸血，補充血小板仍繼續出血，纖維蛋白原↓；7、加溫37℃后輸注，采用同型血漿，不強調必須同血型。38精選課件ppt冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有Ⅷ、Ⅷ、vWF、和纖維蛋白原；儲存在-25℃，溶解后立即使用（6h內）；1U冷沉淀是從1UFFR中分離出來的；可增加纖維蛋白原50～70mg/L；不需行ABO配型。39精選課件ppt正確的決心來自于正確的判斷，正確的判斷來自于正確的分析，正確的分析來自于周密細致的觀察。

————毛澤東40精選課件ppt輸血指征

（ASA輸血實踐指南）1、Hb＞100g/L，一般不輸血2、Hb＜60g/L，才需輸血3、Hb在60～100g/L，結合病人心肺功能情況以及術后是否有繼續出血的可能，決定是否輸血輸血的目的是維持適當的氧供41精選課件ppt輸血指征

（我國衛生部輸血指南，2000年）1、Hb＞100g/L，不必輸血2、Hb＜70g/L，應考慮輸入濃縮紅細胞3、Hb在70～100g/L，根據病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質性病變，決定是否輸血急性大出血出血量超過血容量的30%時，可輸入全血42精選課件ppt膠體的特性有利于HES的使用?對器官功能的影響腎功能損害的風險

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX-對脫水病人有效?擴容能力和血管內停留時間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4?清除HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.543精選課件ppt良好的擴容作用

=血液稀釋體內分子量70–80kDalton半衰期–2.8hrs平臺作用大約4hIckxBEetal.BrJAnaesth2003;91:196-202良好的血漿容量替代作用44精選課件ppt膠體的特性有利于HES的使用?對器官功能的影響腎功能損害的風險

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX

>GEL-對脫水病人有效?擴容能力和血管內停留時間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL?清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5風險最小45精選課件ppt對器官功能的影響

對于脫水病人，適當水化是很必要的腎功能衰竭

(滲透性腎病)低分子量

Dx(40)和HES200/0.5-0.6-通過尿液進行濾過和排泄增加尿的粘度和比重脫水病人尿量減少膠體聚集在腎小管腎小管阻塞Schortgenetal.THELANCETVol357March24,2001,911-916Amulticentrerandomisedstudytoassessthefrequencyofacuterenalfailure(ARF)inpatientswithseveresepsisorsepticshocktreatedwithhydroxyethylstarchorgelatin.Jungheinrichetal.AnesthAnalg2002;95:544-551HES130/0.4(500ml6%)canbesafetlyadministeredtopatientsevenwithsevererenalimpairment.46精選課件ppt靜脈輸注膠體液的副作用

Haljam?e,H.InPERIOPERATIVEFLUIDTHERAPY.MarcelDekker,Inc.publication.Inpress.?組織內沉積/搔癢癥HES200/0.5>HES130/0.4?對止血功能的影響DEX>HES[高分子量

>中低分子量]KimmeP,etal.Highincidenceofpruritusafterlargedosesofhydroxyethylstarch(HES)infusions.ActaAnaesthesiolScand.2001;45:686-9.延遲發病-54%報道的搔癢發作(2-30min)延遲到平均15周(4%>21周)對HES130/0.4(萬汶)無報道47精選課件ppt組織內沉積/搔癢/對器官功能的影響老一代

中間代

新一代450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血組織沉積 RES

腎

肝

皮膚

搔癢癥

相對輕微副作用中等副作用MajorHES130/0.4aconsiderablysaferproduct48精選課件ppt由人工合成膠體導致的超敏性和過敏反應

Haljam?e,2005.膠體基本致病機制羥乙基淀粉機制不清-形成HES特異性抗體??-未經證實沒有必要采取預防措施

右旋糖苷DEX-誘導的過敏反應

(DIARs)-免疫復合物介導

(IgG-class)預防-提前注射右旋糖苷-149精選課件ppt羥乙基淀粉的發展過程*羥乙基淀粉的進化更好的安全性優化的效果50精選課件pptHES130/0.4

–其優點被廣泛證實HES130/0.4upto50mL/kgisavaluablecolloidforplasmavolumeexpansionduringandaftercardiacsurgery.VanderLindenPJetal.AnesthAnalg.2005;101:629-34AHES130/0.4basedfluidregimeforhaemodilutionmaypreserverenalfunctiontoagreaterextentthanacrystalloid-basedregime(0.9%saline).

Fenger-EriksenCetal.ActaAnaesthesiolScand.2005;49:969-74.

51精選課件ppt更多的證據…..在大手術病人，用HES130/0.4進行血管內容量替代與晶體液相比較能夠減輕炎癥反應

-很可能與其改善微循環的作用有關，并減少內皮細胞激活和內皮細胞損傷。LangKetal.CanJAnaesth.2003;50:1009-16.

VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.52精選課件pptHES130/0.4：

一種白細胞－內皮細胞活化的調節劑

Langetal.VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.CanJAnesth2003;50.1009-1016.RLvsHES和前炎癥細胞因子的釋放在HES組病人，IL-6,IL-8降低在RL組，可溶粘附分子(sELAM-1andsICAM-1)升高應用HES130/0.4的容量替代治療

–

可以減輕大手術病人的炎癥反應Boldtetal.Influenceofdifferentvolumereplacementstrategiesoninflammationandendothelialactivationintheelderlyundergoingmajorabdominalsurgery.IntensiveCareMed2004;30:416-422.53精選課件ppt在發生內毒素血癥時保護微循環HoffmannJNetal.Anesthesiology2002;97:460-470.HES130/0.4vs晶體液對微循環的結構有益對功能性毛細血管密度有益減少小靜脈漏出防止LPS介導的白細胞粘附在內毒素引發微循環障礙時，HES（萬汶）具有內皮保護作用54精選課件ppt臨床使用膠體-HES130/0.4（萬汶）具有明顯的優點良好的維持血容量的能力對凝血功能幾乎無影響對止血的有益作用有利于微循環抗炎的特性-當應用HES130/0.4進行容量治療時，所有的上述優點都可能對手術病人或重癥病人的臨床療效改善做出解釋55精選課件ppt我們目前的常規液體治療用白蛋白還是血漿?當輸入了大量的平衡晶體液，以及人工膠體也使用到最大劑量時白蛋白

–

優于血漿1.晶體液2.人工膠體(早期)3.白蛋白4.血漿

–

如果適應癥存在56精選課件ppt何時輸血???

Hébertetal.NEnglJMed1999;340:409-417838例重癥病人

–

等量體液狀況.

輸血指征1.Hb70g/L(obtainedHb-range70-90g/L)2.Hb100g/L(obtainedHb-range100-120g/L)總共30天 1-18.7%死亡率

2-23.3%APACHE評分<20 1-8.7%

2-16.1%年齡<55歲 1-5.7%

2-13.0%病人有明顯的 1-20.5%心臟疾病

2-22.9%57精選課件pptHb(Hct)和氧運輸血粘度O2-運輸Hb/Hct靜脈回流心輸