病歷書寫基本規(guī)范試卷實習(xí)生版[復(fù)制]姓名：[填空題]*_________________________________一、單選題（每題3分，共60分）：1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（?????）[單選題]*A.?醫(yī)囑離院B.?醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.?醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院(正確答案)E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（?????）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E..文字精練、術(shù)語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確（??????）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.?每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（??????）[單選題]*A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（?????）[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（???????）[單選題]*A.?科主任(正確答案)B.?經(jīng)管主治醫(yī)師C.?副主任醫(yī)師D.?主任醫(yī)師E.?住院醫(yī)師7、問診正確的是（?????）???[單選題]*A.?您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.?你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.?解大便有里急后重嗎D.?你覺得主要是哪里不適(正確答案)E.?腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎8、首次病程記錄的時間要精確到（?????）[單選題]*A.?小時B.?分鐘(正確答案)C.?秒鐘D.??不必記錄時刻E.?24小時9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（??????）[單選題]*A.?7天(正確答案)B.?9天C.?14天D.?3天E.?24小時10、病史的主體部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（?????）[單選題]*A.?主訴B.?現(xiàn)病史(正確答案)C.?既往史D.?個人史E.家族史11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（?????）[單選題]*A.?主訴B.?現(xiàn)病史C.?既往史D.?個人史(正確答案)E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（?????）[單選題]*A.?主訴B.?現(xiàn)病史C.?既往史D.?個人史(正確答案)E.家族史14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（?????）[單選題]*A.?主訴B.?現(xiàn)病史C.?既往史D.?個人史E.家族史(正確答案)15、首次病程記錄完成時限（?????）[單選題]*A.即刻B.?6小時內(nèi)C.?8小時內(nèi)(正確答案)D.?24小時內(nèi)E.72小時16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（?????）[單選題]*A.即刻B.?6小時內(nèi)C.?8小時內(nèi)D.?24小時內(nèi)(正確答案)E.72小時17、搶救記錄完成時限（?????）[單選題]*A.即刻B.?6小時內(nèi)(正確答案)C.?8小時內(nèi)D.?24小時內(nèi)E.72小時18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（?????）[單選題]*A.即刻(正確答案)B.?6小時內(nèi)C.?8小時內(nèi)D.?24小時內(nèi)E.72小時19、普通科間會診完成時限（?????）[單選題]*A.即刻B.?6小時內(nèi)C.?8小時內(nèi)D.?24小時內(nèi)(正確答案)E.72小時20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（?????）[單選題]*A.即刻B.?6小時內(nèi)C.?8小時內(nèi)D.?24小時內(nèi)E.72小時(正確答案)二、多選題（每題4分，共40分）:1、過去病史包括下列哪幾項（）*A.傳染病史及接觸史(正確答案)B.手術(shù)外傷史(正確答案)C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史(正確答案)2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（??????）*A.?上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。(正確答案)B.?新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。(正確答案)C.?對于非急診手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄。(正確答案)D.?中等以上手術(shù)應(yīng)當有術(shù)前討論（應(yīng)當在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）。(正確答案)E.?術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍:（??????）*A.?病危病重的告知(正確答案)B.?各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C.?麻醉方式、風險等內(nèi)容的告知(正確答案)D.?特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E.?貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（???????）*A.?一級護理的病人(正確答案)B.?危重病人(正確答案)C.?病情可能變化的病人(正確答案)D.?當天術(shù)后的病人(正確答案)E.?醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）*A.?會診記錄(正確答案)B.?麻醉記錄(正確答案)C.?有創(chuàng)診療操作記錄D.?術(shù)前討論記錄(正確答案)E.出院記錄(正確答案)6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（???????）*A.?發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.?伴隨癥狀(正確答案)C.?診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.?與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)E.?性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（???????）*A.?入院記錄(正確答案)B.?死亡病例討論記錄C.?24小時內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.?24小時內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)E.?再次或多次入院記錄(正確答案)8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（??????）*A.?死亡時間B.?疾病的治療(正確答案)C.??死亡原因(正確答案)D.?疾病的診斷(正確答案)E.?死亡診斷(正確答案)9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（??????）*A.?住院病歷號(正確答案)B.?診斷(正確答案)C.?輸血指征(正確答案)D.?輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E.?醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)10、出院診斷填寫順序的基本原則（?