人傷核損實務培訓

(第一部分人傷案件目前存在的問題)全國客戶服務中心

2008年6月2024/2/42第一部分人傷案件目前存在的問題一、隊伍建設二、前期介入意識薄弱三、賠付費用審核不嚴四、單證收集不全五、上訴案件處理2024/2/43一、隊伍建設2024/2/44隊伍配備分析1、二級機構現有人傷核損員77人，占比23%；2、三級機構現有人傷核損員238人，占比69%；3、四級機構現有人傷核損員27人，占比8%；2024/2/45專業素質分析（一）人傷核損員342人，其中：

碩士4人；

本科116人；

大專（含在讀）189人；

中專及其他33人。2024/2/46專業素質分析（二）人傷核損員342人，其中：

臨床醫學專業163人；

醫學相關94人；

法學6人；

其他專業79人2024/2/47專業素質分析（三）

1、理賠工作年限：

1年以下理賠工作經驗的141人、占比約41%

2、醫學臨床工作年限：

3年以上臨床工作經驗的172人、占比約50%；

1－3年臨床工作經驗的74人、占比約22%；

1年以下臨床工作經驗的31人、占比約9%2024/2/48結構分析1、年齡結構：年齡最小者21歲，最高的72歲。其中：50歲以上49人、占比約14%；2、專職人員情況：專職272人、占比80%。2024/2/49回顧1、年齡偏大

2、兼職比例過高3、保險理賠從業資歷較短4、專業素質不高2024/2/410加強人傷核損隊伍建設

1、督導機構配置合格的人傷核損人員。2、適當調整招聘標準專業：臨床醫學、法醫學為主；學歷及經驗要求：本科學歷，從事骨、外、放射、法醫等科臨床工作一年以上，從事其它科室臨床工作二年以上；專科學歷，有3年以上臨床或司法鑒定工作經驗者。2024/2/411二、前期介入意識薄弱人傷案件出險后，大部分機構主動服務意識不強，未能及時對客戶進行理賠范圍和標準的指導。再加上客戶對于人傷案件處理知識的缺乏，這就造成人傷案件調解過程中，客戶所承擔的費用遠高出國家和合同約定的賠付標準，從而造成客戶經濟損失。2024/2/412前期介入薄弱分析（一）客戶承擔了大量的額外費用以08年1-4月，我們選取了八家機構的人傷核損數據：1、案均金額1.5萬元2、案均核減金額5千元3、核減率32%2024/2/413前期介入薄弱分析（二）1、公司對前期介入的管理不到位。2、人傷核損員前期介入意識不強，導致客戶額外損失，對我司滿意度下降，易引起理賠糾紛，從而導致訴訟案件增多，理賠成本增加。2024/2/414案例分析（一）案情：客戶為我司VIP客戶，死者1子需撫養2年，父母各需撫養5年，共同撫養人數證明未提供。VIP客戶應提前介入。本案撫養費不合理。最終本案按調解書通融賠付①7397*2年/2=7397②7397*5年*2=739702024/2/415前期介入薄弱分析（三）重大案件前期探視不力1、未做醫療探視或探視不及時2、缺少人傷調查報告或案件信息調查不完整2024/2/416案例分析（一）案件經過：標的車與三者車相撞，標的車主責，三者車次責。三者受傷。病情診斷：左2-11肋骨骨折、骨盆骨折、脾破裂、肺裂傷、膈肌破裂、失血性休克鑒定：六級傷殘2024/2/417案例分析（二）分析：本案定殘點為骨盆骨折。傷殘評定中骨盆部位6級傷殘的有：

4.6.6盆部損傷致：

a.雙側輸卵管缺失或閉鎖；b.子宮全切。

4.6.7會陰部損傷致雙側輸精管缺失或閉鎖。

4.6.8外陰、陰道損傷致陰道狹窄，功能障礙。

陸級傷殘2024/2/418案例分析（三）1、分析：該案傷殘評定存在疑問：

評殘依據定殘時機（評殘時機把握）2、現本案無法找到三者，不能重新鑒定。2024/2/419三、賠付費用審核不嚴

在核損過程中對于部分費用的核定和計算不夠精確，主要集中在殘疾賠償金、撫養費等方面。從而影響理賠的準確性以及對客戶處理事故的指導。2024/2/420費用審核把握（一）

殘疾賠償金殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照人均可支配收入標準，自定殘之日起按二十年計算。2024/2/421費用審核把握（二）核定要點：

1、勞動能力喪失的賠償2、傷殘復議3、多處傷殘者處理2024/2/422費用審核把握（三）

式中：C――傷殘者的傷殘實際賠償額，元；

Ct――傷殘賠償總額，元；

C1――賠償責任系數，即賠償義務主體對造成事故負有責任的程度，

Ih――傷殘等級最高處的傷殘賠償指數，即多等級傷殘者，最高傷殘等級的賠償比例，用百分比（%）表示；

Ia――傷殘賠償附加指數，即增加一處傷殘所增加的賠償比例，用百分比表示10%5%10%2024/2/423費用審核把握（四）

撫養費

被撫養人生活費根據撫養人喪失勞動能力程度，按照人均消費性支出標準計算。年賠償總額累計不超過上一年度人均消費性支出額。2024/2/424費用審核把握（五）核定要點：1、未成年人是指未滿十八周歲的自然人2、成年近親屬被撫養的審核3、近親屬范圍三種特殊情況：繼子女未出生的胎兒

養子女及養父母2024/2/425費用審核把握（六）

核定要點：4、法定撫養義務：（1）夫妻（2）父母與子女。（3）祖父母、外祖父母與孫子女、外孫子女（4）兄、姐對未成年的弟、妹，必須以父母已經死亡或父母無力撫養作為條件；弟、妹對缺乏勞動能力又缺乏生活來源的兄、姐，必須以受害人由兄、姐撫養長大作為條件。2024/2/426費用審核把握（七）

核定要點：6、以受害人遭受人身傷害的時間作為判斷受害人依法是否應當承擔撫養義務的時點。7、以受害人定殘之日（或死亡之日）作為被撫養人年齡計算起點。8、受害人無勞動能力且無勞動收入的，被撫養人的生活費不予賠償。9、傷殘和死亡案件撫養費處理的區別。2024/2/427費用審核把握（七）

核定要點：10、傷殘案件撫養費具體處理。必要時可申請勞動能力鑒定。11、被撫養人有數人的且既有城鎮居民又有農村居民的，按各自的身份狀況分別適用城鎮和農村標準。（總和）

2024/2/428費用審核把握（八）核定要點：12、原則上不賠付配偶父母的生活費。13、共同撫養人14、被撫養人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或農村居民人均消費性支出額。

2024/2/429三者戶籍把握（一）在有殘疾賠償金、死亡賠償金、撫養費的案件中，城鎮居民和農村居民標準的適用一直有較多爭議。這方面標準的核定高院曾經有一些處理的意見，供參考。2024/2/430三者戶籍把握（二）

農村居民因交通事故傷亡適用城鎮居民賠償標準的把握

根據最高人民法院（2005）民一庭第25號“經常居住在城鎮的農村居民因交通事故傷亡如何計算賠償費用的復函”規定，經常居住在城鎮的農村居民，因交通事故造成傷亡的賠償，主要以受害人的經常居住地和主要收入來源地來確定是否適用城鎮居民或者農村居民的標準。2024/2/431三者戶籍把握（三）

農村居民因交通事故傷亡適用城鎮居民賠償標準的把握

最高人民法院《關于適用<民事訴訟法>若干問題的意見》也明確規定，“公民的經常居住地是指公民離開住所地至起訴時已連續居住一年以上的地方”因此，農村居民在城鎮連續居住一年以上，且在城鎮有主要收入來源的，可適用城鎮居民標準。2024/2/432案例分析（一）案件經過：標的車撞騎摩托車的三者，造成三者駕駛員死亡。標的車主責，三者駕駛員次責。死者家庭情況：死者，35周歲；生育一女，13周歲；父母健在，生育一子一女，父母均為60周歲。上述諸人均為農業戶籍。出險地年消費性支出為7265元/年2024/2/433案例分析（二）本案的焦點是撫養費金額的確認。在初次定損中我司按法院判決定損為15萬元。被扶養人生活費150615元2024/2/434案例分析（三）本案所附證明。《解釋》中規定：被扶養人是指受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。變通方式：在撫養費中扣除其固定生活來源的金額。張勝利每月工資600元整夏石芳每月工資209元整2024/2/435案例分析（四）本案判決另一疑點，在法院總結時，法院采納的撫養費計算方式是前面提到的變通方式。該案正常賠付撫養費應為：7265*5*1/2+（7265-600*12）*20*1/2+（7265-209*12）*20*1/2=66382.5。最終成功核減84232.50元，客戶接受并未上訴。再扣除張勝利、夏石芳每月領取的養老金2024/2/436案例分析（五）結論：1、費用審核方面：法院判決案件審核2、調查查勘方面：收入來源調查3、法院方面：詳細調查，并取證，法院上憑證據說話。2024/2/437四、單證收集不全較多人傷案件中，提供的單證不夠齊全，關鍵單證表述事實不夠清晰甚至缺乏。案件單證上傳混亂。2024/2/438單證收集要求單證應做到：

1、單證收集要完整、齊全。查勘報告錄入要及時。

2、單證上傳掃描要標準、清晰、有序。具體可參考《關于車險理賠單證規范簡化的通知》（大地財保發［2006］366號）2024/2/439單證提供2024/2/440六、上訴案件處理對于法院判決案件的處理反饋和反應均不夠及時，導致應上訴的案件因超過上訴期限而發生法律效力。2024/2/441上訴案件的處理（一）目前通過訴訟方式解決的車險人傷案件逐漸增加，一審判決主要分三類情況：

1、我司非訴訟當事人:法院直接判決客戶賠償，核損人員應盡早幫助審核判決內容的合理性，如需上訴應提醒客戶及時上訴，同時對客戶給予指導和幫助。

2024/2/442上訴案件的處理（二）2、我司為訴訟當事人：此類案件在收到判決書后應立即組織相關人員研究判決內容是否合理，如有疑問的應及時征求總分公司核損崗法律崗意見，在上訴期內作出是否上訴

的決定。2024/2/443上訴案件的處理（三）3、我司為訴訟當事人：在法院主持下調解，此類案件參與調解人員應加強核損權限意識，超權限案件調解必須及時請示相關權限人后方可同意。

法院判決案件應快速、高效、優先處理2024/2/444案例分析（一）案件經過：三者車與標的車相撞，標的車

次責，三者車主責。三者受傷。病情診斷：三者植物狀態鑒定：一級傷殘，完全性護理依賴2024/2/445案例分析（二）三者，男，農業戶籍，54歲。法院判決終身2人護理20年295680元，營養費73000元，此二項費用顯屬過高且不合理。終身護理費用的審核標準2024/2/446案例分析（三）案件經過：標的車撞摩托車，標的車和三者車同等責任。三者受傷。病情診斷：見鑒定書。鑒定：三級傷殘合并六級、十級傷殘2024/2/447案例分析（五）三級傷殘2024/2/448案例分析（六）六級傷殘十級傷殘2024/2/449案例分析（七）鑒定對象陳X續醫費共貳萬伍仟余元2024/2/450案例分析（八）本案三者三級、六級、十級傷殘，鑒定續醫費共25048+8000元。我司分公司法律崗參與調解。調解結果中：醫藥費憑據，續醫費13萬，殘疾金35