高血壓診治新觀念及新對策

安康市中心醫院任暉高血壓的診斷高血壓血管內的血液對于單位面積血管壁的

側壓力影響動脈血壓的因素SBP每搏輸出量----B-受體阻滯劑

DBP外周血管阻力--Ca通道阻滯劑簡單吧？診所血壓

自測血壓

動態血壓

診所血壓測量規范至少安靜休息5分鐘讓受試者脫去緊身衣袖，裸露上臂注意不要卷衣袖取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準、合適的袖帶診所血壓測量規范測量時快速充氣，緩慢放氣收縮壓讀數取第一聲音，舒張壓取消失音血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數平均值記錄如何記錄血壓值？取偶數值107/67mmHg鼓勵采用家庭自測血壓

歐美國家已部分淘汰了水銀柱血壓計

推廣使用經國際標準認證的自動血壓計

*推薦上臂式全自動或半自動電子血壓計白大衣高血壓反白大衣高血壓（隱匿性高血壓）

動態血壓監測（ABPM）高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。非同日？2w

高血壓的治療非藥物治療藥物治療非藥物治療合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡

1992年美國心臟健康會議“維多利亞宣言”合理膳食一、二、三、四、五紅、黃、綠、白、黑很好記喲！一是指每日1袋牛奶我國成年人每日需攝鈣800mg，但我國膳食每日攝入量為500mg每袋牛奶220ml，含鈣約280mg，富含優質蛋白質，輕度降血脂作用，對老年人預防骨折和骨痛因此建議從小時開始，每天1袋牛奶，終生飲用二是指每日250g左右碳水化合物相當于主食300g，此量因人而異，可少至150g，多至500g。通過調控主食，可調控血糖、血脂及體重三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤體重需蛋白質1～1.5g。每份高蛋白食品相當于以下任意一種：50g瘦肉、100g豆腐、一個大雞蛋、25g黃豆、100g魚蝦或雞鴨。人體無蛋白倉庫，如進食過多蛋白食品不僅不能被貯存，反而對腸道、腎臟、代謝均有害無益。四是指四句話：有粗有細、不甜不咸、三四五頓、七八分飽單吃粗糧或單吃細糧營養均不夠全面，粗細糧搭配有明顯蛋白質互補作用，能提高蛋白質利用率。粗糧纖維素有助于降血脂，預防糖尿病、結腸癌過多甜食會促成肥胖、高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。鹽與高血壓密切相關，每日以6～7g為宜三四五頓指總量控制，少量多餐不要暴飲暴食五是指每日500g蔬菜及水果建議每日進食400g蔬菜及100g水果以補充維生素、纖維素、微量元素，另外尚有防癌作用。

紅指紅葡萄酒每日50～100ml紅葡萄酒能抗動脈硬化，白葡萄酒、米酒、紹興酒效果稍差。啤酒不宜超過300ml，白酒不超過25mlWHO觀點：酒，越少越好中年人適量飲酒可預防心血管病ARICStudy（社區動脈硬化研究）4年隨訪男：1-14杯/周，女：1-7杯/周無飲酒習慣中年人適量喝酒4年后心血管事件發生率降低38%黃指黃色蔬菜胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米，這類蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內轉化成維生素A。綠是指綠茶綠茶含有茶多酚，有較強的抗動脈硬化和防癌作用白指燕麥每日50g燕麥片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明顯黑指黑木耳

黑木耳每日10～15g即有明顯的抗血小板聚集、抗凝、降膽固醇作用，其抗血小板聚集作用與小量阿司匹林相當

戒煙限酒吸煙對人體的危害與吸煙指數(吸煙包數/日×吸煙年限)的平方成正比，吸煙量大1倍，危害為4倍，吸煙量大2倍，危害達9倍當吸煙量少于5支/日時，吸煙的相對危險度已很低，因此如吸煙者不能徹底戒煙，可勸其減少吸煙量至每日5支以下心理平衡快樂的心態平常心孫子療法態度決定一切！適量運動運動、陽光、空氣和水是生命和健康的源泉你想變得健康嗎？你就跑步吧！你想變得聰明嗎？你就跑步吧！你想變得美麗嗎？你就跑步吧！

－－希臘古名言

世界上最好的運動是步行！－－WHO運動三五七方案三

每天步行三公里，時間30分鐘以上

五

每周運動五次以上

七

運動后心率＋年齡＝1703個半分鐘和3個半小時凌晨4－8點是魔鬼時間易心臟意外和腦卒中“3個半分鐘”即凌晨醒來應靜臥半分鐘，再坐起半分鐘，然后雙下肢下垂床沿半分鐘，再下地活動“3個半小時”指每天上午步行半小時，晚餐后步行半小時，中午午睡半小時（有午睡30分鐘以上習慣者，冠心病死亡率降低30％）高血壓藥物治療六大類藥物一百多品種

利尿劑：雙克β-阻滯劑：倍他樂克鈣拮抗劑：尼群地平、波依定

ACE抑制劑：卡托普利、依那普利血管緊張素II受體拮抗劑：纈沙坦血管擴張劑降壓藥物選擇原則根據發病年齡選擇年輕人：A＋B卡托普利/依那普利、倍他樂克年齡大：C＋D尼群地平/波依定、雙克降壓藥物選擇原則根據血壓升高類型選擇收縮壓升高：倍他樂克舒張壓升高：尼群地平/波依定、卡托普利收縮壓舒張壓均高：倍他樂克＋波依定纈沙坦＋拜新同降壓藥物選擇原則根據合并臨床情況選擇合并糖尿病：卡托普利、倍他樂克、纈沙坦合并冠心病：倍他樂克、波依定、卡托普利合并腎臟病：倍他樂克、波依定、拜新同合并高血脂：卡托普利、波依定、纈沙坦合并痛風：纈沙坦合并肥胖癥：替米沙坦（美卡素）

降壓藥物治療原則小劑量開始用長效藥聯合治療個體化治療頑固性高血壓？腎動脈狹窄患者，男，48歲，因發現高血壓5年，勞累后胸痛1月入院。近1年血壓重度升高，應用三種降壓藥無效。去除交感神經治療高血壓經皮導管腎臟交感神經射頻消融技術治療頑固性高血壓

------Monash/Krum：2009《LANCET》

不要惹美國，后果很嚴重！別得腦卒中后果很嚴重！

全世界每6人中就有1人發生卒中每6秒鐘就有1人死于卒中每6秒鐘就有1人因卒中永久致殘620%中國卒中發病率高于西方國家

男性卒中男性冠心病對比中、日、英、美四國，年齡35-74歲男性患者年齡標化后的冠心病和卒中死亡率13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630AsianPacificRegionStroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

SouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).2002中國的卒中發生已是美國的212%中國腦卒中患病率是美國的2.3倍532007年2020年腦卒中280萬腦卒中達370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發表的中國-MONICA調查結果

為什么？▲中國高血壓患病率低于美國但腦卒中發病率高于美國！▲相同的血壓增幅，中國人群更容易發生腦卒中！

對比觀察美國中國腦卒中年發病(死亡)率~70~280腦卒中：冠心病約1-2:1約7-13:1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%10

mol/L15

mol/L中美腦卒中危險因素對比SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學學報(醫學版)2007(39)飲食鈉：鉀比3:16.8:1血漿Hcy水平

研究類型研究數例數相對危險度合計危險度缺血性心臟病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部靜脈血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

腦卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206歐洲薈萃分析：血漿Hcy增加5μmol/L，腦卒中風險增加59%

研究類型研究數例數相對危險度危險度降低缺血性心臟病MTHFR4612193前瞻性研究*163144深部靜脈血栓MTHFR2634390.75(0.62to0.92)

腦卒中MTHFR71217前瞻性研究*8676

25%(8%to38%)24%(15%to33%)16%(11%to20%)0.84(0.80to0.89)0.76(0.67to0.85)BMJ,2002,325:1202-1206歐洲薈萃分析：血漿Hcy降低3μmol/L，腦卒中風險降低24%BVTTHCY：“二十一世紀的膽固醇”AmJPhysiolCellPhysiol2006;290:883-891動物試驗表明：同型半胱氨酸（Hcy）可以通過激活腦基質金屬蛋白酶（MMP）顯著（a）增加軟腦膜小血管通透性Hcy改變腦膜血管通透性，損傷血腦屏障項目背景2010年美國將高同型半胱氨酸血癥及干預寫入卒中一、二級預防指南老年醫學與保健2003年12月第9卷第4期，219-222我國人群的hcy普遍偏高伴其他危險因素的Hcy水平更高2010中國新指南，重視中國特點我國高血壓人群伴有HHCY*比例較高75%H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風險，指導高血壓高危分層管理HHCY*檢測具有臨床診斷、篩查和防治干預價值的界值是≥10μmol/L采用多效固定復方制劑“依那普利/葉酸片（依葉”），具有降低心腦血管事件風險的優效性*HHCY高同型半胱氨酸血癥縮寫H型高血壓H-typeHypertension伴有血漿同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）的原發性高血壓定義為H型高血壓。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedas

H-typehypertension.

H型高血壓—中國人卒中高風險中國高血壓75%是H型高血壓（伴有HCY升高的高血壓）以腦卒中為主要臨床終點歐美地區主要是C型高血壓（伴膽固醇升高的高血壓）以冠心病為主要臨床終點

H型高血壓治療措施心腦血管事件高血壓高HCY降壓藥？雙重因素干預控制H型高血壓的思路葉酸！有效降低同型半胱氨酸藥物葉酸降低Hcy的機制

ACEI（-）Hcy與ACEI的關系H2SH2SHcYHcY（+）ACEAT（+）ACEATⅡ血管收縮心臟肥大血壓上升ATⅠ（+）ACE

-胱硫醚合成酶H2S酶活性↓

降低Hcy

降低血壓

首創組方：降壓藥+葉酸首創配比:依那普利10mg+葉酸0.8mg

首創劑量:0.8mg/天葉酸降hcy高效安全心腦血管病依那普利葉酸片《2010中國高血壓防治指南（修訂版）》《2010版高血壓防治指南》最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為≥10μmol/L“依葉”通過預防多種危險因素、綜合干預可以更有效預防心腦血管疾病發生降壓降Hcy（控制H型高血壓），更適合中國人群！2009年中國高血壓控制率僅為31.1%

合并并發癥的患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫院涉及心血管科、腎內科、內分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病21.胡大一等，中國門診高血壓患者治療現狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月影響達標因素治療方案合理性聯合用藥依從性SPC高血壓人群需要降壓藥物的比例復方降壓藥物之前世珍菊降壓片復方卡托普利不宜用于DM及高血脂復方降壓片1-2%抑郁癥老年患者特別注意含胍乙啶復方羅布麻片易直立性低血壓胃腸潰瘍不宜用復方降壓片中青年慎服老復方降壓藥可致性功能障礙SPC時代復方降壓藥物之今生Single-Pill

Combination（SPC）SPC特點長效藥物為主組成配方平穩持久降壓干預多種升壓機制不良反應相減有循證證據降低心血管事件和死亡風險ARBASCOTACCOMPOLISHADVANCEHYVETRCTsMeta-analysis噻嗪類利尿劑α-阻滯劑β-阻滯劑ACEI噻嗪類利尿劑ARBACEICCB當前降壓聯合治療的基本方式2007年ESH/ESC高血壓指南2009年ESH/ESC指南再評價CCB

SPC分類含利尿劑：HCTZ＋ARB（

氫氯噻嗪/厄貝沙坦）HTCZ＋ACEI（氫氯噻嗪/苯那普利）HTCZ＋β-B（氫氯噻嗪/阿替洛爾）不含利尿劑：ACEI＋CCB（苯那普利/氨氯地平）ARB＋CCB

（纈沙坦/氨氯地平）中國人均食鹽攝入量高達12g我國居民膳食結構不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養與健康狀況調查2002年23.《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農村城市g/d推薦*鹽敏感與高血壓

鹽敏感性（Saltsensitivity）指相對高鹽攝入導致的血壓升高,是存在于部分個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性

SaltsensitivityHypertensionSalt

鹽敏感者的人群流行病學正常血壓者28.0%高血壓患者60.0%家族史陽性青少年42.0%一般人群25.0%高血壓患者50.0%我國歐美陜西鹽敏感兒童隨訪18年血壓變化115/75135/85155/95175/105507090110