現代醫學中關于哮病理論研究中的疑難點綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u207611.病名演變，把握內涵 1137092.辨析研究，規范治療 247553.知哮之病因病機，才可溯其根源 229573.1外感內傷可誘哮，肺腎二臟為本標 289463.2繼承先期病因說，促進哮病專于痰 2323793.3臟虛邪實位肺腎，痰邪致哮為主因 3196223.4宿根遺傳為首創，多種因素共致哮 3117803.5內外合邪致哮，注重輕重緩急 371014.論證結合，方能完善 4319405治法方藥，療哮根本 4317505.1先秦至三國 4298085.2晉隋唐時期 4207555.3宋金元時期 5123415.4明代 580975.5清代 5100076.補益扶助，預防平喘 5232816.1養生導引，保健預哮 6159706.2食療食忌，強肺御邪 6摘要：祖國醫學中，哮病為常見、多發、難治、反復、具有遷延性的古老疾病，現據其病名、病因病機、鑒別、證治分型、預防禁忌等方面系統總結，理清其發展源流。在此基礎上，對現代醫學中關于哮病理論研究中的疑難點進行思考，為后期哮病的組方配伍及其臨床治療提供新思路，亦拓寬其現代生物學中的研究新方向。關鍵詞：哮病；發展源流；理論研究哮病發作時以“痰鳴氣喘”為主要表現，對人類的生活和健康產生了重要影響，現今對哮病的治療，皆為緩解和防止疾病的加重；中醫藥歷經千年，其副作用少、臨床效果佳，一直為哮病防治之研究熱點。故綜合歷代醫家對哮病的認知，整理歸納，為后期預防和治療提供思想。1.病名演變，把握內涵哮病之稱約始于明代，《東醫寶鑒》提出“哮病氣實者……[1]”此后引據歷代文獻，根據其癥狀及病因病機等進行整合，雖無同名，但代表了不同時期各醫家對哮病的理解。魏晉南北朝之前，哮病見于喘嗽之疾中，尚未獨立成為病，《內經》稱之“喘鳴”、“喘喝”等；隋唐之《儲病源候論》則為“呷嗽”，并設“呷嗽候”；宋《普濟本事方》又名之為“駒喘”，而《醫說》以“齁喘”稱之[2]，首次提出“哮喘”合稱之名于同期王執中所著《針灸資生經》[3]，并將哮與喘分開?！敝两鹪獣r期，《丹溪心法》設“哮喘”專篇，《丹溪治法心要》據哮與喘之差異，獨立為篇。明代，虞摶、王肯堂將哮與喘進行鑒別，如《醫學正傳》曰“喘以氣息言，哮以聲響言……[4]?！弊源耍笫泪t家多將二者分述。同時文獻亦載有以病因不同而致病作為病名，如因飲食而致之“食哮”、“糖哮”、“魚腥哮”、“鹵哮”、“醋哮”等，如外邪而致之“冷哮”、“熱哮”。2.辨析研究，規范治療以中西醫對哮喘的定義總結，一為哮、喘證的合稱。二單指哮證?！兜は姆āは分刑岬健跋C發作時常兼見喘逆氣急，故稱之哮喘[5]?！毕∈且院碇邢Q有聲、兼有喘息發作的痰鳴氣喘疾病[6]。西醫學中以哮喘為主要表現的皆屬于哮病范疇。而喘病分為實喘、虛喘和暴喘。國家臨床診療術語中雖無喘病之說，但喘證亦為病名，與肺腎關系密切，以呼吸急促為其特征[7]。西醫學中以氣短喘促為主的臨床表現時，均可定義為喘病。通過對“哮病”、“哮喘”、“喘病”、“喘證”之間概念的辨析，為搜集、鑒別、確定有關哮病古代文獻提供了依據，同時從文獻的總結中亦為后期的研究理清不同內容和方向。3.知哮之病因病機，才可溯其根源不同時期醫家針對哮病各有其理解，并結合自身臨床所得，豐富和發展了哮病的病因病機理論。3.1外感內傷可誘哮，肺腎二臟為本標自先秦始，諸多醫家認為哮病的病位涉及肺、脾胃和少陰腎脈。《陰陽十一脈灸經甲本》載哮病若為少陰脈則為動病，少陰腎脈經氣失衡可誘發哮病[8]?！秲冉洝份d有哮病之重要誘因為外感與內傷，人體陽氣虧虛不能透邪外出，使病邪入里，氣機上逆，繼而誘發哮病?！端貑枴ぬ庩柮髡摗?“故犯賊風虛邪者，陽受之；……則身熱不時臥，上為喘呼[9]?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸耙蛴谑?，汗，煩則喘喝[9]?！毕〉陌l生與機體功能障礙聯系亦頗深，衛氣留于胸中，肺氣上逆而誘發哮??；氣機逆亂，營衛逆行，清濁相干亦可致哮病；人體自身陰陽失常也可致哮??；水病上擾于肺亦可致哮；如《素問·水熱穴論》:“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥[9]?！薄秲冉洝分兴弘m因腎臟功能失常產生，但水液上泛于肺，則呼吸喘急，難平臥，標本同病，肺臟功能失常，導致哮病。另外，其載哮病者不喜灰塵或煙熏，可看作是過敏致哮思想的蔭芽。3.2繼承先期病因說，促進哮病專于痰晉唐時期，醫家對哮病的認知更為精專、簡練。病因除源于《內經》的外感六淫襲肺說、肺實說，也有源于仲景的外邪引動內伏之痰說，而新出現的脾胃俱實、腎臟虛寒說，是對先秦至三國時期的哮病病因說的發揮和補充。此時外邪引動內飲之說的大力推廣，促進朱丹溪提出“哮病專主于痰”這一學術觀點。孫思邀以疾病分屬五臟六腑十一門來體現臟腑虛實寒熱辨證的思想，總結了脾胃俱實、肺臟實證者皆見哮病，哮病為肺脈、腎脈之病等唐以前大部分醫家關于哮病病因的記載。3.3臟虛邪實位肺腎，痰邪致哮為主因宋金元時期，以虛實及風寒外邪識哮病之病因病機，肺、腎為其主要病位，情志亦可誘哮?！妒備洝防^承了《內經》和《諸病源候論》的理論，提出實為邪實，虛為臟虛，外感風寒邪氣、水邪上泛或肺臟虛弱等，均可致肺失宣降，痰氣相搏而致哮鳴有聲，發為哮病，其強調虛實?；ハ嘤绊懝餐瑸椴。纭昂碇羞人圆恢?，皆因肺臟虛損，致勞氣相侵[10]?！蓖瑫r提出致哮的外感邪氣以風寒邪氣居多，如“治春冬傷寒，秋夏中冷，咳嗽喉鳴[10]?！碧碉嬇c氣相搏結于喉間，隨呼吸而發出呀呷的聲音稱為呷嗽，突出痰邪誘哮。即“咳而胸中多痰，……，隨其呼吸，呀呷有聲，故名呷嗽[10]。”另外，記載鹽蝦等海鮮食品可誘發哮病，為其致敏原，豐富了過敏致哮的內涵；這一時期，丹溪之“專主于痰”這一觀點，為后世醫家廣泛接受，由此哮病的認識更為系統、清晰。3.4宿根遺傳為首創，多種因素共致哮明代在承先的基礎上將哮病歸納為外邪、痰飲、宿根、飲食所傷、遺傳、寒包火致哮和多因雜合七種。宿根和遺傳論為明代首創，而寒包火論繼承于丹溪，飲食所傷論為《醫說》的基礎上發揮所創，外邪、痰飲說自先秦兩漢一直延續至今。明代更認同多因素同致哮這一觀點，一方面說明了哮病本身的復雜，另一方面也說明對哮病認識的深入。樓英[11]提出哮病有遇冷而發者，有遇厚味而發，重視祛邪扶正，為哮病的預防做出貢獻。孫一奎于《赤水玄珠》認為哮病一為驚風而得；二為感風寒而得；三為食咸酸嗆喉而得，首次提出了哮病可因食咸酸嗆喉而患。這三種哮病的病因匯集了當時醫家的主要觀點。3.5內外合邪致哮，注重輕重緩急清代醫家認為哮病可因外邪、痰飲、飲食、宿根或多種因素雜合而發病。李用粹匯集《內經》《景岳全書》等前賢論述，提出：“若略有感冒，便發哮嗽[12]?！庇捎谙〉牟「鶟摲^深，故治療時難以速除，在短時間難以治愈，故葉天士于《臨證指南醫案》提出哮與喘略有不同，其癥狀之輕重緩急亦不同，病時發時止，遷延難愈，皆因此宿根作祟，雖為內外因共同作用，而內因為其根本。另外葉氏提出小兒與生而來，由遺傳而得之哮病[13]，即“幼稚天哮”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》遵從此觀點，認為哮病大多得于年幼之時，因過食鹽醋之品，遇風寒之邪侵襲，壅塞氣道，致氣息急促，引發哮病[14]。陳修園在《時方妙用》認為六淫之邪皆可誘發哮病，較為全面地論述了哮病的發病機理。總的來說，依據歷代醫家，針對哮病產生的原因：有主肺脾腎、有主痰說、有瘀血說，有從火論、有宿根說、有遺傳說、有患食酸咸厚味說、有五臟相關說、有多種病因相合說等。至此可知古代醫家對哮病的認識已較全面。4.論證結合，方能完善歷代醫家皆重視證候的辨析，雖哮病的證候學內容至明代才有所涉及，但已提出哮病內外皆寒哮，以此而盛行?！夺t學綱目》中載，寒痰阻內，風寒束外，名曰內外皆寒證，治療可用東垣之參蘇溫肺湯等方，內溫寒飲，外散風寒[11]。《丹溪心法》所載寒包熱哮，治療可用越婢加半夏湯、麻黃湯加減，內化痰熱，外散風寒。水哮，首見于《醫學入門》中，可用金沸草散、小青龍湯倍防己或導水丸等診治，風痰治療可用千絡湯。至清代哮病辨證學體系逐漸完善。因哮病是一種發作性疾病，古代醫家多針對其發作期進行辨證，而緩解期記載較少，和其他疾病辨證時皆以癥、舌、脈相合為標準，其辨證的標準即為哮病發作的誘因。依誘因的差異，將哮病分為冷哮、熱哮、水哮、鹽哮、酒哮、糖哮、食積哮、醋哮等，這種辨證方法為后世醫家所接受，并為現代哮病的辨證奠定了基礎。但誘因與哮病發作時的臨床癥狀大致相同，無明顯地寒、熱、虛、實之分，亦給臨床辨證帶來了困難，因此，古代醫家對哮病證候的認識長期局限于內外皆寒和寒包熱兩種證型。葉天士增加了氣虛哮、痰哮、咸哮、哮兼痰飲，過食生冷及幼稚天哮等，豐富了哮病的分類，有利于哮病的準確分型，既有因飲食不當而誘發哮病者，亦有因遺傳而得之哮病?？偟恼f來，以誘因作為辨證依據，臨床應用較為便捷，有利于哮病的治療和預防，現代醫家應重視。5治法方藥，療哮根本5.1先秦至三國先秦時期對于哮病的治療方法主要有針刺和方藥。《難經》記載十二經脈的經穴主治喘咳寒熱，針刺除可治療喘、咳，也可治療哮病。另外，《靈樞》經中記載用瀉法針刺人迎、天突等穴以療哮病，按照“氣積于胸中者，上取之”選穴原則，選取人體上部的腧穴治療?！秱摗放c《金匱要略》可見桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯、理中湯等治療哮病的方藥，還載有“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。另外，《神農本草經》中記載芫花可治哮病，為文獻載有中藥材治哮的最早記錄。5.2晉隋唐時期隨著醫家認知的加深和醫學整體水平的提高，哮病的治療不僅在針灸取穴范圍上進一步擴大，在方藥上也有了長足進步，此階段是哮病治療的重要發展時期，對后世醫家產生了很大影響。針灸治哮的內容見于《針灸甲乙經》《千金要方》和《外臺秘要》三本著作。這一時期針灸治療擴大了取穴的數量和范圍，由單取一個穴位發展至多個穴位配伍組合，且這些經脈均與手太陰肺經有聯絡；如《千金要方》中載有“扶突、天突、天溪，主喉鳴，暴忤氣哽；少商、太沖、經渠，主喉中鳴[15]?！薄肚Ы鹨健泛汀肚Ы鹨矸健酚涊d麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、射干麻黃湯等哮病方藥十九首?！锻馀_秘要》載有如白前湯、貝母湯、射干麻黃湯、紫菀湯等哮病方藥二十八首。一些方劑至今延用，具有較好的臨床療效。在這些方劑中，出現次數較多的有桂心、紫菀、麻黃、半夏、款冬、細辛等藥?？偟恼f來，此階段用于哮病的方劑增多，所用藥物范圍更廣。5.3宋金元時期針對哮病無論在遣方用藥上，還是在針灸選穴配伍上都更具有針對性，療效也更好。方藥中，三部大型官修方書中所載的治哮方劑，在數量和劑型上與前代相比均發生變化，藥物更廣，配伍更精，劑型更多，出現不同種的丸藥、散藥。另外，私家方書亦載有紫金丹等劑，這些對哮病治療學的發展產生了重要影響。劉完素、李杲、張子和、朱丹溪四家各有其學術觀點，在治療哮病時各具特色。而丹溪所提“治哮必用薄滋味，宜大吐”，為后世醫家遵循。5.4明代明代醫家對哮病的認識更為深入。如張景岳依據“宿根”一說，提出治已發之哮攻邪為主，未發之時扶正為重。同時醫家主張哮病治療時須忌燥藥，亦不可單用涼藥或熱藥，須避風寒、節厚味，以疏風理氣化痰為要?？偨Y這一時期出現的哮病治法，有溫肺散寒、散寒清肺、涌吐、消導、利肺下氣豁痰、補益、攻補兼施法等多種。而外用膏藥的出現，為后世哮病冬病夏治帖敷療法的開創奠定了基礎，現今臨床治療依舊沿用，療效佳。5.5清代清代醫家豐富完善了哮病治療學。治哮病之法僅清肺化痰、瀉下法為清代醫家首倡，余法多沿自明代醫家。林佩琴、方仁淵針對痰熱壅肺致哮者，提倡清肺化痰法，清肺熱，化痰濁，使肺氣調暢，哮病自愈[11]，代表方劑有桑白皮湯、麻杏甘石湯加味等。瀉下法雖為何夢瑤提出，但起自《外臺秘要》，用肥皂莢和酥加熱，蜜和為丸，服后使人下利，瀉下痰濁以治哮病，主要針對哮病實證，尤其是痰熱內結、大便秘結的患者，可使用此法，瀉下痰濁，使肺氣肅降正常，哮病得以緩解。6.補益扶助，預防平喘早在《內經》就有哮病的預防，易哮人群的區分等相關記載，如《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，不病喘喝[16]?！敝阜误w堅實，衛外功能正常，毛孔閉合功能正常，不易被外邪所侵害，故可不病喘喝，即不病哮。另外，《內經》認為“無虛，邪不能獨傷人[16]”，兩虛相得，才可發病，而致哮的主因即為外邪，若臟腑和，營衛通，則經絡暢，哮病不發。6.1養生導引，保健預哮晉隋唐時期盛行養生保健，其觀點影響到醫家對哮病的認識。葛洪的《抱樸子內篇》和巢元方的《諸病源候論》皆以導引按摩的方法來提高人體自身的抗病能力，繼而預防哮病發生；《諸病源候論》中并無直接記載相關哮病的養生方導引法，但載有上氣候的養生方導引法，分為兩部分：由五志和寒熱引起的九氣病變；由肺氣上逆，上沖心胸的病變。上氣候后附有三條包含站立、正坐、仰臥功姿的治肺氣上逆之證的養生方導引法，可借鑒用于哮病預防，在功法上標本兼顧，肺腎雙調，實下以治其上，直引肺氣，交通左右陰陽之氣，歸本求腎[17]。雖然丹溪著作中沒有明確的提出如何預防哮病，但根據“相火妄動，煎熬真陰”及“陽常有余，陰常不足”的生理特點，提出了養陰保精、去欲主靜的養生觀點[18]。丹溪強調養生必須“主之以靜”，養陰抑陽應為主要攝生原則，從而去欲主靜、養陰保精，使體質增強，延緩衰老，百病不生。《壽世保元》反映龔氏的養生觀——注重保養元氣、元神，以達延年益壽之效。提倡固腎氣，才可保先天；調脾胃，亦可養后天[19]。李梴循丹溪及戴元禮之法，提出“吐法必須量體行”，并列舉臨證所用具體方藥，哮病治療用藥禁忌，歸納出“凡哮須忌燥藥，亦不宜純涼[20]”。證治方面，李氏強調治療要舉一反三，觸類旁通，不拘泥于一方一法，方可取得良效。6.2食療食忌，強肺御邪《外臺秘要》重視食忌。28首治療哮病的處方中有15首方后載有飲食禁忌，匯集方后記載的飲食禁忌主要和方中用藥有關?！肚Ы鹨健匪d“白術忌桃、李……大蒜、青魚、酢等物；甘草忌海藻、菘菜；細心忌生菜。桂心忌生蔥、生菜[15]?！弊⒅仫嬍辰?，可防損脾礙胃，有益于機體恢復。重視服藥后飲食禁忌，有利于方藥更好地發揮藥效與機體的康復。《太平圣惠方》“食治論”中稱“攝生者先須洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥[21]?！陛d有粳米桃仁粥、鹿髓煎、杏仁粥等食療方，所用之物具有化痰、潤肺止咳之用，可促進肺臟功能恢復，哮病初愈時有助于機體的康復，平時則可加強肺臟功能，防止外邪侵襲，對哮病調護諸多裨益。另外，預防痰飲亦有助于預防哮病?！陡裰掠嗾摗返摹梆B老論”、“慈幼論”等篇章皆提出肥甘厚味、辛香等食最傷陰，即為“陰虛難降則氣郁成痰”[22]，痰積之證多因飲食失度，見于陰虛陽盛之體質；反之茹淡飲食，則顧護脾胃之氣使痰邪不生。正如《茹淡論》所述“若谷菽果菜，自然沖和之味，有食人補陰之功[23]。”茹淡飲食與修心養性理論相通，皆為防相火妄動?！秹凼辣Ｔ分讹嬍称吩唬骸叭酥嬍乘责B生，不知飲食失調亦所以害生[24]?！睆娬{食養的意義，首次指出了嗜酒可致哮病，對于預防哮病或治療哮病有一定意義。陳德求《醫學傳燈》根據哮病特點，認為治哮飲食宜清淡。陳氏比喻此為囊積飲“如蜂子之穴于房中，蓮實之嵌于蓬內[25]”須靠人體脾胃之氣清虛，使上注之痰隨脾胃運化之氣返還于胃，痰入胃中，則容易祛除，或從口引吐，或通過腸道排出。若終日食肥甘厚味之品，則脾胃之氣不得清虛，膠固于肺之痰不能祛除，且肥甘厚味之品易化濕生痰，舊痰不去，新痰又生，則雖有良醫，但哮病也不能痊愈，可見飲食禁忌在哮病治療中的重要性。以朝代的發展為主徑，揭示哮病的學術發展源流與特點，系統總結了醫家的臨證經驗、用藥特色及食忌養護，以期為現代哮病的治護提供新思路。參考文獻：[1]姜德友，彭芃，張志剛.哮病源流考[J].中華中醫藥學刊，2009，27(09)：1808-1811[2]姚雯，嚴季瀾，哮病病名歷史源流考[J].天津中醫藥，2011，28（1）：42-43[3]賈蒙蒙，楊丹紅.《針灸資生經》關于火針療法應用淺析[J].江西中醫藥大學學報，2016，28(04)：14-16[4]虞傳.醫學正傳[M].北京：中醫古籍出版社，2002:：115-116，118[5]李經緯，鄧鐵濤.中醫大辭典[M].北京：人民衛生出版社，1995：1421，1498[6]薛博瑜，吳偉主編.中醫內科學[M].北京:人民衛生出版社，2016:43[7]全國科學技術名詞審定委員會中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞[M].北京：科學出版社，2005：247[8]馮偉.淺析《十一脈灸經》與《靈樞·經脈篇》[J].安徽中醫藥大學學報，2015，34(06)：