護理查房1病歷介紹一般情況

床號：31床姓名：劉平

性別：女年齡：45歲

入院時間：2011-03-07主訴：左輸尿管碎石術后九月伴左腎積水診斷：左腎積水左輸尿管狹窄既往史：患者有“青霉素”過敏史，否認“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認“肝炎，結核”病史，否認外傷史，否認食物過敏史。2現病史入院T:36.8℃P:82次/分R:18次/分BP：120/80mmHg入院完善相關檢查，檢查回報示血尿常規，肝腎功能電解質，心電圖，全胸片未見異常。專科檢查：雙腎區無隆起，未及包塊，無明顯叩痛，雙輸尿管徑路無深壓痛，恥骨上膀胱不充盈，無壓痛及叩痛。輔助檢查：B超(本院，2011-03-02)左腎積水，左輸尿管上段擴張3患者于2011-03-10在全麻下行左輸尿管中下段狹窄切除+回腸代輸尿管再吻合術，術中切除狹窄段長約8~9㎝，采用回腸代輸尿管吻合，放入雙J管一根。4入院時的護理【護理診斷】

焦慮與恐懼與擔心疾病、手術及其效果有關。【護理目標】

病人情緒穩定，焦慮與恐懼程度減輕【護理措施】1.減輕焦慮與恐懼根據病人的心理反應，針對性地給予相應的心理護理，如給病人、家屬介紹病情，講解疾病病因、病情發展過程、預后等，解除其顧慮，增加戰勝疾病的信心。

5術后護理【護理診斷】1.疼痛：與手術創傷有關2.有感染的危險：與手術創傷和留置尿管有關3.體溫過高：與手術有關4.有皮膚受損的危險：

與肥胖、術后長時間臥床有關

5.便秘：與長時間臥床，活動減少有關6.清理呼吸道低效：與術后肺部感染致痰液增多，粘稠有關6【護理目標】1.病人自述疼痛減輕，舒適感加強。2.病人未發生感染或感染得到控制。3.病人體溫在正常范圍。4.病人皮膚完整，沒有破損。5.病人排便正常。6.病人呼吸道通暢，排痰順暢。7術后護理措施1.疼痛與手術創傷有關【護理措施】

（1）安慰病人，使其放松緊張情緒；

（2）指導病人及家屬保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法；

（3）遵醫囑予鎮痛藥，觀察并記錄用藥后效果；

（4）調整舒適的體位。

82.有感染的危險與手術創傷和留置尿管有關【護理措施】

（1）遵醫囑使用抗生素；

（2）根據患者情況監測體溫；

（3）每日會陰擦洗2次，保持會陰部清潔，每日更換引流袋；

（4）保持引流通暢，妥善固定引流管，防止滑脫，嚴格執行各項無菌操作；

（5）保持傷口處敷料清潔、干燥，如有滲血或污染應及時更換。93.體溫過高與手術有關【護理措施】1.降溫：①物理降溫：給予頭部冷敷或溫水擦浴；②藥物降溫：遵醫囑應用退熱藥；③行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄；2.飲食調整：鼓勵進食營養豐富易消化的清淡飲食，增加水分攝入；3.促進舒適：①保持室內空氣清新，維持適宜的溫濕度②及時擦干汗液，更換衣被，保持皮膚清潔③加強口腔護理，保持口腔衛生。104.有皮膚受損的危險

與肥胖、術后長時間臥床有關

【護理措施】

（1）向病人及家屬講解保持皮膚完整的重要性，取得其配合，并向其講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素；

（2）定時按序協助病人變換體位，并按摩各骨突處；

（3）衣褲，褥墊保持柔軟，平整，干燥，清潔無渣；

（4）指導病人床上活動技巧，制定床上活動計劃。

115.便秘

與長時間臥床，活動減少有關

【護理措施】

（1）鼓勵病人加強床上活動；

（2）多進食蔬菜，水果等含纖維較高的食物，多飲水；

（3）指導病人養成良好的排便習慣。126.清理呼吸道低效與術后肺部感染致痰液增多，粘稠有關【護理措施】

（1）遵醫囑予抗感染治療；

（2）遵醫囑予霧化吸入每日2次，稀釋痰液；

（3）教會病人及其家屬掌握有效地排痰方法，胸部叩擊和胸壁震蕩，叩擊時自下而上、由外向內。13【護理評