老年類風濕關節炎診斷和治療編輯版ppt提綱1.風濕病及類風濕關節炎概述

2.類風濕關節炎的病理及臨床表現

3.類風濕關節炎的檢驗及檢查

4.類風濕關節炎的分類標準

5.老年類風濕性關節炎臨床特點

6.老年類風濕關節炎癥狀及鑒別

7.老年類風濕關節炎的治療

8.老年類風濕關節炎的預后編輯版ppt梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜編輯版ppt編輯版ppt特殊關節表現頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節受累局部疼痛和活動受限，很難發現腫脹顳頜關節受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限編輯版ppt關節外表現類風濕結節(rheumatoidnodules)

約20%-25%在活動期出現多位于關節隆起及經常受壓部位如肘關節、前臂伸側、頭皮、坐骨結節等。結節可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直徑自數毫米至3-4Cm，質多較韌，無壓痛，可存在數月至數年，也可發生于任何內臟器官類風濕皮下結節編輯版ppt類風濕血管炎可出現在任何系統,多影響中小血管。

可發生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多見。少數影響內臟血管系統可造成肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt其他系統受累心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發淀粉樣變性，繼發干燥引起腎小管酸中毒編輯版ppt肺損害肺間質病變：最常見的肺部表現；常無癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷。結節樣改變：肺內單個或多個結節，為肺內類風濕結節表現。胸膜炎：10%患者；滲出性；單側或雙側性，積液量一般較少。編輯版ppt其他系統受累神經病變

脊髓受壓：由頸椎骨突關節的類風濕病變引起

腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓引起

多發性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起血液系統病變

貧血、白細胞減少、血小板增多或減少眼部病變

可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化編輯版ppt特殊類型Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥證編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt影像學檢查

X線ECT→：滑膜增厚★：骨髓水腫編輯版pptRA1987年ACR診斷（分類）標準

類風濕關節炎的診斷標準（1）晨僵：關節或關節周圍的晨僵，持續至少1h以上；（2）3個以上關節的關節炎：由醫師證實的至少同時有3個關節的軟組織腫脹或積液（而非骨性增生）；（3）手關節的關節炎：腕關節、掌指關節（MCPJ）或近端指間關節（PIP）至少有1個區域的軟組織腫脹；（4）對稱性的關節炎：同時有雙側關節軟組織腫脹（雙側任何一個PIPJ、MCP或跖趾關節（MTP）即可，并非完全對稱）；（5）類風濕結節：由醫師觀察到的在骨突起部位或伸肌表面或關節附近有皮下結節；（6）血清類風濕因子陽性：任何方法檢測均可，但正常對照組的陽性率應<5%；（7）X線改變：手和（或）腕關節有糜爛和（或）關節周圍骨質疏松。注：①第1~4項持續時間>6周以上；③具備4項或4項以上，即可確診。編輯版ppt2010在ACR/EULAR關于RA的診斷（分類）

標準（1）關節受累（0~5）①1個大關節0②2~10個大關節1③1~3個小關節（伴或不伴大關節受累）2④4~10個小關節（伴或不伴大關節受累）3⑤>10個關節（至少一個小關節受累）5（2）血清學[（確診至少需要一條），0~3]①RF和ACPA均為陰性0②RF和/或ACPA低滴度陽性2③RF和/或ACPA高滴度陽性3（3）急性時相反應物[（確診至少需要一條），0~1]①CRP和ESR均正常0②CRP或ESR異常1（4）癥狀持續時間（0~1）①<6周0①≥6周1注：①適用人群：至少有一關節明確表現為滑膜炎（腫脹），滑膜炎無法用其他疾病解釋；②≥6分可診斷為RA。編輯版ppt老年類風濕性關節炎(EORA)概念年齡大于60歲的類風濕性關節炎稱為老年RA，約占RA的40%。(1)60歲以后發病的RA.稱為老年發病的類風濕關節炎（elderly-onsetrheumatoid

Arthritis,EORA),20%的老年RA屬于EORA。（2）60歲前發病，攜病步入60歲，即非老年發病的RA（NEORA）編輯版ppt臨床特點(1)年齡>60歲，急性發病；(2)部分以骨關節炎和多部位肌痛為最初表現，幾年后才出現典型類風濕表現；(3)軟組織水腫(尤其是手、足)多見，常引起碗管和跗管綜合征；(4)關節外癥狀(如體重下降和疲乏無力)多見，而皮下結節少見；(5)晨僵非常明顯；(6)RF陽性率為32%~58%，滴度多較低；（7）X線以骨質疏松為主，很少有侵蝕性改變；(8)對非甾體抗炎藥反應較差，而對小劑量激素和二線藥物反應較好；(9)病情發展快，預后不良，可因心血管疾病、感染及腎功能受損等并發癥而死亡。編輯版ppt老年RA與普通RA臨床表現的區別

YORAEORA發病年齡30~50〉60診斷時間(月)10.3±6.220.7±14.3性別比女:男2.85:11.48:1關節炎發作隱匿起病78%急性發病46.4%

符合RA標準〉3月更長幾天~三月累及關節小關節,多關節大關節,小或多關節關節腫脹局部梭形多多手足凹陷38.5%功能晨僵更長,握力差,疼痛數及畸形與病程相關功能差編輯版pptYORAEORA

關節外癥狀SS,血管炎多見疲勞消瘦肌痛,NRF陽性率70%~80%32%~58%ESR,CRP↑常見更常見激素治療敏感更敏感合并癥少多見骨質疏松-低鈣,性激素,VitD,運動↓肺病及心血管疾病,腫瘤(淋巴瘤,MDS,骨髓瘤)編輯版pptEORA血檢特點血象:PLT↑常見,慢性貧血更多見.ESR,CRP↑

20%~25%65歲以上老年人并發肺及心血管內科病多,影響RA活動判斷RF:敏感性61.5%特異性83.6%

陽性率低(32%~58%),肺間質病變多慎重:正常老年人可達10%~15%,低滴度AKA:敏感性31.4%特異性98%.(對RF-,早期老年RA診斷.反映病情活動及嚴重程度)CCP:敏感性46.2%特異性98.2%抗RA33抗體:敏感性34.6%特異性96.3%CCP+抗RA33+RF:敏感性88.9%編輯版pptEORA影像學特點1關節X線:骨質疏松更多見1期.病程短有關2關節MRI:早期RA骨侵蝕較X線更敏感.

對RF陰性患者早期診斷有幫助.有助于觀察藥物治療對骨質破壞的影響研究3骨密度檢查:對使用激素治療的患者每半年用雙能X線吸收法檢查骨密度,對及時發現,防治骨質疏松癥十分重要編輯版pptEORA鑒別（1）風濕性多肌痛（2）痛風（3）骨性關節炎（4）銀屑病關節炎（5）RS3PE

(6)異常新生物性關節炎編輯版ppt（1）風濕性多肌痛多見于50歲以上老年人，臨床表現為頸部，肩胛帶，骨盆帶肌肉酸痛和晨僵，肌壓痛和肌力減弱不顯著，肌活檢，肌酶譜，肌電圖均正常，低熱,乏力,消瘦全身表現.血沉，CRP明顯增快.對少量激素治療有效.須排除多發性肌炎，結核，腫瘤，甲狀腺功能異常等方可診斷。部分發展成EORA,CCP+抗RA33+RF抗體檢測鑒別,明確診斷.編輯版ppt（2）痛風痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂及／或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節炎，臨床表現為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節炎95%為男性，初次發作一般40歲以后，近年來有年輕化趨勢,女性出現在絕經期后。⑴急性單關節炎表現，受累關節局部皮膚緊、紅腫、灼熱，觸痛明顯；⑵部分患者體溫升高；⑶間歇期無體征或僅有局部皮膚色素沉著、脫屑等；⑷耳廓、關節周圍痛風結節，破潰時有白色粉末狀或糊狀物溢出，經久不愈；⑸慢性期受累關節持續腫脹、壓痛、畸形甚至骨折；⑹可伴水腫、高血壓、腎區叩痛等。編輯版ppt（3）骨性關節炎多見于50歲以上的老年人，全身癥狀少.無發熱,疲勞,貧血表現關節痛不如RA明顯，關節痛限于受累關節,以累及負重關節如膝、髖為主。關節痛以運動后痛，休息后緩解為特點。晨僵不明顯手指則以遠端指關節出現骨性增殖和結節為特點。ESR增快不明顯.X線以中心性侵蝕,增生,硬化表現.RF呈陰性。編輯版ppt（4）銀屑病關節炎本病多發生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%-50%的患者表現為對稱性多關節炎，與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關節處更明顯，且表現為該關節的附著端炎和手指炎。除外周關節外可同時有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF（-）與HLA-B27相關。編輯版ppt（5）RS3PE指緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥,為主要發生于老年男性的急性指、掌指及腕關節腫痛,對稱性手背部凹性水腫為特征,對腎上腺皮質激素治療反應較好的一種疾病。夏秋季發病多,平均年齡>70歲(45~92歲)。男女比為3：1。發作快,可明確指出數小時內發病,就診時病程常<1個月。無明顯系統癥狀,血沉快,RF、ANA陰性應考慮RS3PE綜合征,若無其他風濕病和腫瘤則為原發性。編輯版ppt(6)癌性關節炎多見于乳腺癌,前列腺癌,肺癌.全身表現明顯不對稱多關節炎或少關節炎,不典型風濕性多肌痛樣癥候群,肥大型骨關節病.累及四肢遠端指間關節,下肢更多見.一般對激素治療反應較差副腫瘤綜合征與腫瘤相關的副腫瘤綜合征表現多樣。體檢,腫瘤標志物,影像學檢查.編輯版pptEORA治療

老年人認知能力下降、依從性差、多疾病共存、多系統功能衰退等使多種藥物相互作用導致的不良反應常見。由于藥代動力學、藥效學、組織反應和內穩定機制的改變,老年人對藥物的反應可能改變，副作用發生率約為年輕人的7倍。治療強調早期、聯合、足量、足療程及個體化方案的治療原則。由于老年人的特殊體質，必須為患者選擇治療效果好，又無明顯不良反應的個體化治療方案。定期監測血象、肝腎功能等,發現不良反應及時調整。編輯版ppt治療治療目的：

1.減輕或消除因關節炎引起的關節腫脹、壓痛、晨僵或關節外癥狀；

2.控制疾病的發展，防止和減少關節、骨的破壞，達到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關節的功能；

3.促進已破壞的關節、骨的修復。編輯版ppt治療（二）

一、一般性治療包括休息、關節制動（急性期）、關節功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。急性期、發熱、內臟受累時宜臥床休息。二、藥物治療主要指改善癥狀的藥物。

1.非甾族抗炎藥：⑴本類藥物通過抑制環氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環素、血栓素等炎癥介質，從而改善關節滑膜的充血、滲出等炎癥現象，達到控制關節腫痛的目的。編輯版ppt治療（三）

⑵是治療本病不可缺少、非特異性的對癥治療的藥物。⑶常用藥物包括雙氯酚酸類、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及屬于特異性COX-2抑制劑的昔布類藥物如塞來昔布、羅非昔布等。⑷本類藥的共同特點：①均為口服藥；②除個別外都屬酸類化合物；③由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出現胃腸道不良反應如胃部不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃黏膜出血；④久用這類藥物后可出現腎間質性損害。⑸至少需服2周方能判斷療效，不須兩種同服。編輯版ppt治療（四）2.慢作用抗風濕藥：臨床多與非甾體藥聯用。

⑴甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氫葉酸還原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，靜注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，療程至少半年。⑵柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小劑量開始。磺胺過敏禁用。⑶金制劑：適用于早期或輕型患者。硫代蘋果酸金鈉：每周肌注1次，漸增至50mg；金諾芬：6mg/d，分2次。3月后起效。編輯版ppt治療（五）

⑷青霉胺：125mg，2-3次/d，無不良反應則每2-4周加倍，至500-750mg/d。癥狀改善后減量維持⑸硫唑嘌呤：抑制細胞合成和功能,100mg/d，穩定后50mg/d維持。⑹環磷酰胺：抑制細胞生長。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次沖擊或200mg，iv隔日1次。⑺環孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。⑻來氟米特：嘧啶代謝抑制劑。遠期療效待觀察。

編輯版ppt治療（六）

3.腎上腺皮質激素：抗炎作用強大，適用于有關節外癥狀者或關節炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。對多數患者而言，能不用就不用。一般應用強的松10mg/d起橋梁或過渡期作用。

4.生物制劑：由于TNF在RA發病機制中起關鍵作用，以它為靶位進行干預應當對RA有良好的治療作用。目前經臨床證明對RA非常有效的抗TNF藥物有英夫利昔單抗（infliximab）和依那西普（etanercept）、阿達木單抗（adalimumab）。

5.其他：如血漿置換、干細胞治療也用于一些難治的重癥患者。編輯版ppt臨床常用

非甾體與甾體抗炎藥

（NSAIDs與激素）編輯版ppt早晨小量激素，晚上一劑長效的非甾體抗炎藥小劑量激素（潑尼松≤10mg/d）具有非常良好的抗炎作用和胃腸道的耐受性。因此對于較嚴重的關節炎，盲目加大非甾體抗炎藥的劑量不如與小劑量激素配合使用。順應著人體腎上腺皮質激素的生理曲線，在早上8AM口服小劑量激素，只要療程不太長（1～3個月之內），很少出現明顯副作用。但激素不宜在晚上服用，因為晚上口服激素，哪怕是很小劑量，也會嚴重干擾自身激素的生理分泌。正確的激素和非甾體抗炎藥配合使用，可以最大限度地提高抗炎鎮痛療效和降低副作用。編輯版ppt藥物起效時間劑量主要不良反應羥基氯喹2-6mon200mgBid視覺障礙SASP1-3mon1.02-3次/d骨髓抑制，過敏反應MTX1-2mon7.5-20mg/w骨髓抑制，肝損，肺纖維化來氟米特1-3mon20mg/d腹瀉，脫發，肝損，皮損硫唑嘌呤2-3mon50-150mg/d骨髓抑制，肝損D-PA3-6mon250-750mg/d皮損，骨髓抑制，蛋白尿口服金制劑4-6mon3mgBid骨髓抑制，蛋白尿環孢霉素1-3mon2.5-4mg/k/d肝、腎功能，高血壓RA治療中常用DMARDs

SASP：柳氮磺胺吡啶MTX：甲氨喋呤D-PA：青霉胺編輯版ppt甲氨蝶呤過去推薦治療劑量每周7.5-15mg/wk，現在不少文獻推薦15-25mg/wk；早已被認同為治療RA的一線藥；采用聯合化療者，常以MTX為基礎，生物制劑出來了，也要以MTX為基礎；MTX口服與注射療效和副作用方面均可能有區別。編輯版ppt來氟米特新型的抗風濕藥；第一個以類風濕關節炎為適應癥上市的慢作用藥；主要抑制嘧啶合成；可以單獨使用，也與MTX等免疫抑制劑聯合使用；主要副作用是腹瀉、及食欲下降、惡心嘔吐、頭暈，劑量較大時出現可逆性的輕度的肝酶增高；用法：10mg~20mg，qd編輯版ppt2000年SIGN—早期RA治療指南

2002年ACR—RA治療指南

2002年ACR指南中并未給出標準的治療方案建議；來氟米特上市僅4年，以較為可靠的循證醫學證據被收錄在指南中，因為當時證據較少，被推薦用于MTX治療無效的RA患者。2005年—LeflunomideinRA:consensusrecommendations已證明來氟米特治療RA的療效和安全性，與MTX和SSZ相當，提供另一種DMARD治療選擇。

2008年ACR—RA治療指南藥物推薦的變化

2008年ACR指南中MTX與LEF的治療地位相提并論2008年BHPR—DMARD藥物治療指南

2011年ACR—JIA治療指南

來氟米特可作為甲氨蝶呤的替代治療藥物2011-EULAR傳統DMARDs更新：LEF

療效等同MTX

單獨、聯合用藥均可聯合MTX增加療效…...來氟米特適應癥（批準）：RA和PsA最近的研究提示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和來氟米特療效相當來氟米特地位不斷提高！

LEF=MTX編輯版ppt雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對關節炎具有顯著的療效但具有較明顯的性腺抑制的副作用所以主要用于老年風濕免疫病的患者其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等編輯版ppt艾拉莫德適用于活動性類風濕關節炎的癥狀治療，適用于男性及治療期間無生育要求的婦女。艾拉莫德的作用機制尚不完全清楚。文獻報道，在體外艾拉莫德可以抑制核因子-κB（NF-κB）的活性，進而抑制炎性細胞因子（白介素-1、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子α）的生成。未進行系統的老年患者用藥安全性研究，如使用需在醫生指導下慎用。編輯版ppt白芍總苷膠囊帕夫林(白芍總苷膠囊)是一種抗炎免疫調節藥。帕夫林能將過高或過低的免疫功能恢復到正常狀態，從而從根本上改善類風關病程，是新型的治療類風關藥物。對心、肝、腎、腦等重要臟器均無明顯毒性作用，亦無致畸，致突變和致癌作用。適用于早期高度懷疑或早期類風濕關節炎患者、年輕女性患者、老年患者，尤其是免疫力低下的患者、有肝功能異常的患者等人群。

編輯版ppt環孢素A是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應，對自身免疫性風濕病也有療效。就單個藥而言，CsA治療CsA治療RA療效不及甲氨碟呤、來氟米特；CsA治療SLE療效不及環磷酰胺；但MTX＋CsA也是一個比較強的抗風濕治療方案。編輯版ppt傳統DMARDs治療RA的顯著局限性耐受性最好的傳統DMARD即MTX治療5年后，也僅有60%病人能堅持服用傳統DMARDs起效慢傳統DMARDs不良反應較多約30%RA患者對傳統DMARDs效果欠佳.編輯版ppt藥物治療非甾類抗炎藥激素改善病情抗風濕藥（DMARDs

）生物制劑中醫藥（湯劑、丸劑、膏劑、顆粒劑等）功能鍛煉、理療（中醫針灸推拿等特色明顯）編輯版ppt中西醫結合用藥措施大量的基礎與臨床研究證實中西醫結合治RA治效果良好，有很好的前景。（1）中藥及其聯合用藥形式：①辨證與辨病結合用藥：病與證合參來選用中西藥；注重宏觀的整體情況與微觀的實驗室指標變化；②辨證用藥：多為單、驗方、復方加西藥；注重“邪”與“正”，強調調節機體陰陽氣血、扶正祛邪；③辨病用藥：多為中成藥（或稱植物藥制劑），已經大量的實驗研究及大樣本、多中心的臨床試驗應用，直接用于什么風濕病的什么證型，臨床效果良好。編輯版ppt常用藥物：辨證用藥：若干證、若干方（經驗方為主）；辨病用藥：若干中成藥制劑。單味藥制劑：雷公藤片（多甙片）、馬錢子片、青風藤制劑（喜絡明片、正清風