危重病人的病情觀察與護理什么是危重?。堪l病急驟病情危重預后難料2病情觀察的內容

生命體征的觀察意識狀態的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察3危重病人的病情監測一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養姿勢、步態與體位嘔吐物與排泄物睡眠4危重病人的病情監測5危重病人的病情監測呼吸功能監測胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動脈血氣分析：間歇性或連續性監測PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監測（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）6危重病人的病情監測循環功能監測常規監測心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創動脈血壓。必要時放置Swan－Ganz導管測肺動脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。7危重病人的病情監測

CVP血壓結果低低血容量嚴重不足低正常血容量相對不足高低心功能不全或血容量相對過多高正常容量血管過度收縮正常低心功能不全或血容量不足補液試驗8危重病人的病情監測腎臟功能的監測尿量是腎功能改變最直接的指標尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎診斷依據尿常規、尿滲透壓9血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球濾過率（GFR）；鈉排泄分數（FENa）、腎衰指數（RFI）、自由水清除率（CH2O）等.1011危重病人的病情監測中樞神經系統的監測昏迷指數測定：Glasgow昏迷評分顱內壓監測：持續〉200mmH2O為增高意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）12Glasgow昏迷評分評定睜眼、語言、運動三方面的反應，將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重。13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下預后差刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應1分13Glasgow昏迷評分法睜眼反應（計分）語言反應（計分）動反應（計分）自發睜眼4呼喚睜眼3痛時睜眼2無反應1回答正確5回答錯誤4吐詞不清3有音無語2無反應1

遵命運動6定痛部位5肢體回縮4異常屈曲3異常伸直2無反應1得分得分得分14危重病人的病情監測中樞神經系統的測瞳孔1、正常瞳孔：3-4mm2、異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大15危重病人的病情監測肝臟功能監測酶學監測膽紅質代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂16危重病人的病情監測凝血機制監測血小板計數(每立方毫米10～30萬)凝血酶原時間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時間（APTT）25s-37s凝血酶時間（TT）12s-16sD-二聚體測定纖溶系統主要因子，對于診斷與治療纖溶系統疾?。ㄈ鏒IC,各種血栓）及與纖溶系統有關疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監測,有著重要的意義。

17危重病人的病情監測內分泌代謝功能監測血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長素（GH）、泌乳素（PRL）18危重病人的病情監測免疫功能、水電解質、酸堿和滲透壓監測免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動脈血氣分析等19ICU護理特點及問題病人無家人陪伴環境陌生病痛折磨束縛多表達受限基礎護理工作量大靜脈注射用藥多管道護理多醫囑更改頻繁精神壓力大20常見的護理問題及護理措施21危重病人的護理呼吸道護理清理呼吸道無效低效性呼吸形態不能維持自主呼吸呼吸機依賴潛在危險：窒息誤吸維持良好氣體交換22危重病人的護理呼吸道護理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無創通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液的間斷或持續的注入）8、機械通氣（病人、血氣分析、呼吸機參數）23危重病人的護理循環系統護理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足的危險心輸出量減少保障氧合與組織灌注24危重病人的護理循環系統護理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環血容量的指標。3、加強心電監護、中心靜脈壓及末梢循環的觀察,根據生命體征的變化、心電監護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要的措施。25危重病人的護理消化道護理營養失調：高于機體需要量營養失調：低于機體需要量

保證營養支持26危重病人的護理消化道護理腸內營養EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護理營養液的配制和管理（使用器具、地點、膳食的組成和配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）1、腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃2、使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受喂養管的護理（固定、沖洗、更換、）27危重病人的護理消化道護理病人的護理1、重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度（頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性）2、經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度；對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動力藥物。28腸內營養（EN）掌握“五度”刻度：交接班時注意觀察胃管刻度是否一致是否脫出角度：腸內營養患者床頭應抬高35-40度，預防VAP發生及誤吸可能。濃度：腸內營養不可太稠，以防堵管反之溫度：腸內營養溫度適宜在38-40度速度：使用營養泵時速度以50ml/h開始最大不能>125ml/h。29危重病人的護理消化道護理腸外營養（PN）護理營養液的配制和管理1、三升袋的輸入準備：應先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應備有經過滅菌的衣帽、口罩，供配液時更換配制:在潔凈臺中完成，配液操作臺面，避免人員過多走動，有條件者應在空氣凈化臺或層流空氣罩內操作。30消化道護理營養液的配制和管理順序:微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋脂肪乳轉移至三升袋31危重病人的護理消化道護理營養液的配制和管理2、配制后，營養液應標記病人的床號、姓名、配制時間、營養液成分，最好現配現用，并在24小時內輸注完。如暫時不用，應放在4攝氏度冰箱保存，一般不超過24小時。導管護理1、導管位置及插管部位的觀察定時檢查導管插入處是否有炎癥如發現有炎癥現象應盡快拔除導管2、患者發生了導管敗血癥感染不易控制常需中止靜脈營養3、血栓性靜脈炎32危重病人的護理消化道護理病人的護理1、每天定時為患者檢查血糖，防止發生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環、體溫、脈搏、體重及營養狀況的測定。3、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量。33危重病人的護理皮膚護理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經性病變牽拉活動減少

營養不良不移動失禁醫源性因素34危重病人的護理皮膚護理鼓勵患者盡量進行床上主動活動。定時檢查全身皮膚受壓處，協助臥床的患者每隔兩小時翻身一次，可采左側臥、右側臥、俯臥、仰臥等姿勢，并記錄下來，以作為更換姿勢之依據。協助翻身或是兩人合抱的方式移動患者，不要用拖拉或滑動的方式以減少剪力及摩擦力。將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。采坐姿時(如坐在輪椅上)，鼓勵并協助患者每10~15分鐘調整身體重心及變換姿勢。使用預防壓瘡器具，如：氣墊床、水膠體敷料等。35危重病人的護理皮膚護理隨時保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。注意營養的攝取，尤其是蛋白質，可促進正氮平衡與組織生長。另外，維他命A、C、葉酸、及礦物質鋅、鐵、鎂等也能協助傷口愈合。床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無導線等硬物。患者可穿著棉質無接縫的衣物，約束帶固定松緊對大小便失禁的患者，在每次大小便后應以中性肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應加以更換清洗。36危重病人的護理皮膚護理無創通氣治療時在面部與面罩接觸部位預防性使用保護貼。氣管插管使用時每日更換牙墊、位置及其固定膠布，保持面頰部清潔干燥。隨時檢查、調整氣管切開固定帶的松緊程度。留置胃管者鼻翼部預防性使用保護貼，固定松緊適宜，避免對鼻腔內的壓迫。37危重病人的護理管道護理潛在的引流不暢潛在的感染38危重病人的護理管道護理在位無菌通暢觀察高度39危重病人的護理其他睡眠形態紊亂提供良好的睡眠環境恐懼、焦慮心理疏導支持、非語言溝通自理能力缺如/喪失提供生活護理家庭應對無效溝通交流40危重病人轉運評估轉運風險評估外界環境的改變儀器的改變護理級別的降低轉運過程存在諸多風險失去專業醫療隊伍轉運不良事件的發生率在34%其中：50%是人為導致30%是儀器設備導致，70%是可避免41安全轉運的計劃轉運前的交流：做好溝通交流轉運人員：醫護人員陪同轉運設備：根據病情選擇專業設備及藥品轉運前患者