2016

ATA

甲亢指南亮點解讀2016ATA甲亢指南解讀過去二十年，美國共發布了4版甲亢/甲狀腺毒癥相關指南1.SingerPA,etal.JAMA.1995Mar8;273(10):808-12.;2.BaskinHJ,etal.EndocrPract.2002Nov;8(6):457-469.;3.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;4.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATA=美國甲狀腺學會;AACE=美國臨床內分泌醫師協會《甲亢和甲減患者的診療指南》1ATA《甲亢和甲減的評估和診療臨床實踐指南》2AACE《甲狀腺功能亢進癥和其它原因引起的甲狀腺毒癥診療指南》3ATA&AACE1995200220112016《甲狀腺功能亢進和其他原因導致的甲狀腺毒癥診斷和管理指南》4ATA.根據最新循證醫學證據，定期更新臨床指南，對規范甲亢的診療及甲亢患者的臨床實踐具有很大的指導意義22016ATA甲亢指南解讀與2011版指南相比，2016新版指南增加了推薦及證據數量2011ATA&AACE2016ATA1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.推薦數量引用參考文獻2011版12016版2100個358個124個678個32016ATA甲亢指南解讀2016版指南提出以患者為中心的最佳診治策略的核心理念

“一旦診斷確立，負責治療的醫生和患者應當就每一種治療選擇進行開誠布公的討論，包括治療方法是否容易獲得、獲益、疾病恢復的速度、缺點、可能的副作用，以及治療的花費?；谶@些詳細的分析和討論，醫生根據最佳的臨床判斷做出推薦，患者結合個人價值觀和喜好，做出最終的決定?！?/p>

RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.42016ATA甲亢指南解讀主要內容以患者為中心的最佳診治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.疾病評估治療方案選擇52016ATA甲亢指南解讀全面評估GD的嚴重程度RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.FT3=游離三碘甲腺原氨酸;FT4=游離甲狀腺激素對所有已發現的或懷疑甲亢的患者均應進行系統全面的問診和體格檢查甲亢癥狀的嚴重程度并不與FT3和FT4存在很強關聯性，反而與年齡成負相關心臟評估可能必要，尤其對年長患者，包括：超聲心動心電圖24小時動態心電圖或心肌灌注方面的檢查甲狀腺腫大的程度、阻塞癥狀及Graves眼病的嚴重程度可與甲亢的程度及癥狀不符62016ATA甲亢指南解讀生化學評估TSH＜0.01mU/LT3型甲亢：血清T3

而TT4和FT4正常，常在疾病早期臨床型甲亢：TT3、FT3和FT4升高，甲亢表現明顯亞臨床型甲亢：T3、T4正常，可有或無甲亢表現TSH正常甲功正常的高甲狀腺激素血癥：TBG功能紊亂導致血清TT4

(通常TT3

，TBG

)而

無甲亢表現影響T4向T3轉化的藥物或狀況，如胺碘酮、高劑量心得安、極高海拔、濫用安非他明等TSH正?；蛏逨T4

時需進一步排除“甲功正常的高甲狀腺激素血癥”后，需考慮TSH介導的甲亢，如垂體瘤甲狀腺激素抵抗：編碼甲狀腺激素受體基因突變，導致垂體及周圍組織對甲狀腺激素抵抗或不敏感(通常FT4

,TT3

)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TSH=促甲狀腺激素;T3=三碘甲腺原氨酸;FT4=游離甲狀腺激素;TT4=總甲狀腺激素;TT3=總三碘甲腺原氨酸;TBG=甲狀腺結合球蛋白初篩：測血清TSH水平懷疑甲亢初篩：測血清TSH+FT4+TT3高度懷疑甲亢72016ATA甲亢指南解讀基于目前研究顯示，

TRAb檢測方法的敏感性和特異性可分別達到97%和99%敏感性(95%置信區間)特異性(95%置信區間)敏感性特異性TRAb第3代手工檢測TRAb第3代自動檢測TozzoliR,etal.AutoimmunRev,2012,12:107–113.意大利一項薈萃分析，利用MEDLINE數據庫，納入1990至2012年關于GD患者TRAb測定的相關文獻，評估TRAb第3代免疫測定法在GD診斷中的敏感性和特異性。82016ATA甲亢指南解讀TRAb的應用使GD診斷成本降低47%，平均診斷時間增快46%GD診斷直接總成本GD誤診總成本GD診斷支付總成本（直接成本+誤診成本）診斷平均時間每10萬實驗者成本（USS）每10萬實驗者成本（USS）每10萬實驗者成本（USS）TSI檢測的應用（%）TSI檢測的應用（%）TSI檢測的應用（%）TSI檢測的應用（%）AverageTimetoDiagnosisPerPatient(Weeks)AmyMcKee,etal.AmJManagCare.2012,18:e1–14.GD=Graves??；TSI：促甲狀腺激素免疫球蛋白美國一項研究，建立以證據為基礎的經濟學模式，評估TSI（TRAb）應用在GD診斷中的成本，及對診斷時間的影響92016ATA甲亢指南解讀由此，TRAb檢測在疾病評估中的應用得到擴展用于支持Graves病診斷評估ATD的治療是否需要停藥評估胎兒/新生兒Graves病甲亢的風險RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421102016ATA甲亢指南解讀2016版指南新增TRAb測定用于病因診斷2016ATA指南建議對可能患GD的人群(對稱性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發眼病)開始便行TRAb測定，更劃算、方便，同時還可避免放射性碘暴露。

——更加依賴抗體試驗1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺受體抗體;TMNG=毒性多結節性甲狀腺腫;TA=毒性腺瘤;GD=Graves病2011ATA1當有甲狀腺毒癥的臨床表現，但不能診斷為GD者，應當進行以下檢查放射性碘攝取率當有甲狀腺結節性疾病時，應當加做甲狀腺核素顯像2016ATA2如果根據臨床表現和生化學檢查的結果不足以診斷GD，則應當考慮做以下診斷性檢查TRAb測定放射性碘攝取率超聲測定甲狀腺的血流當臨床表現提示為毒性腺瘤或毒性結節性甲狀腺腫時，應行123Ior99mTc核素顯像112016ATA甲亢指南解讀2016版指南強烈建議TRAb作為患者是否停藥的預測指標TRAb經治療12-18月后轉陰、甲狀腺功能恢復可以考慮停藥繼續ATD治療或調整為放射碘治療、甲狀腺切除術1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺素受體抗體2011ATA1推薦20:

建議停用抗甲狀腺藥物前復查TRAb水平，以預測患者是否可以停藥，且水平正常提示緩解的幾率更高。(弱推薦低質量證據)2016ATA2推薦21:建議停用抗甲狀腺藥物前復查TRAb水平，以預測患者是否可以停藥，且水平正常提示緩解的幾率更高。(強烈推薦低質量證據)TRAb持續陽性122016ATA甲亢指南解讀研究顯示，停藥時TRAb水平與甲亢復發相關GD患者MMI停藥后結局MMI停藥時血清TRAb值（UI/L）甲亢復發的時間（周）MMI停藥時血清TRAb值（UI/I）r=0.38;p<0.03CarellaC,etal.Thyroid,2006,16:295–302.意大利一項研究，回顧性分析58例接受MMI治療的GD患者，評估18個月治療停藥后TRAb水平與預后的關系。結果顯示甲亢復發的發生率及甲亢復發時間均與停藥時TRAb水平有關132016ATA甲亢指南解讀TRAb陰性的患者，停藥后復發率更低LaurbergPetal.EurJEndocrinol2008;158:69-75應用18個月抗甲狀腺藥物治療后的復發率(月)***0兩組相比*p<0.05甲亢復發(n=16)為50%甲功正常(n=30)為3.3%血清-TRAb#18個月時TRAb陽性率:2008年PeterLaurberg等發表的一項研究，共納入179例新診斷GD患者，年齡在20-55歲，隨機分入抗甲狀腺激素藥物治療組、甲狀腺切除術治療組和放射性碘治療組(年齡>35歲)，在適當時機予左甲狀腺素鈉以維持甲功正常?？辜谞钕偎幬镏委熢?8個月后停用。從治療起始前到治療5年后監測血清TRAb水平，評估不同治療方法對TRAb的影響。甲亢復發組與甲功正常組在藥物治療18個月中TRAb的變化#指125I標記TSH結合的抑制百分比142016ATA甲亢指南解讀2016版指南強烈建議應重視GD患者妊娠期的TRAb監測1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;3.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab,2004,18:289–302.;4.DonnellyMA,etal.ObstetGynecol,2015,125:1059–1062.有研究顯示胎兒甲狀腺在12周開始分泌甲狀腺激素，在20周時甲狀腺TSH受體開始對TSH受體抗體有反應3。而另一個病例報道，發現胎兒早在18周即可由于母體TRAb的存在而出現GD4。2011ATA1推薦75：在孕前使用放射碘或甲狀腺切除術治療Graves病，需在妊娠22-26周或早孕期開始并在妊娠22-26周再次使用敏感的方法監測TRAb水平。(強烈推薦低質量證據)推薦76：妊娠期診斷Graves’病的患者需在診斷時使用敏感的方法測定TRAb水平，如果水平升高，需在妊娠22-26周時重復測量。(強烈推薦低質量證據)

推薦77：妊娠22-26周時測定的TRAb水平應用于指導新生兒監測。(強烈推薦低質量證據)2016ATA2推薦93：即使妊娠前接受RAI消融和外科手術的Graves患者，仍建議在妊娠早期行抗體測定。如果陽性，應在妊娠18-22周重復測定。(強烈推薦低質量證據)推薦94：妊娠前接受ATDs治療者，一旦妊娠或者妊娠期間出現GD應立即檢測TRAb水平。如果陽性，應在妊娠18-22周復查。(強烈推薦低質量證據)推薦95：在妊娠18-22周TRAb仍陽性者，應在妊娠晚期(30-34周)復測TRAb水平，用于指導新生兒監測。(強烈推薦低質量證據)152016ATA甲亢指南解讀主要內容以患者為中心的最佳診治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.疾病評估治療方案選擇162016ATA甲亢指南解讀加強與GD患者溝通以更好選擇個體化治療方案BritoJPetal.Thyroid25(11):1191,2015美國JuanP.Brito等發表的一項研究，納入68例GD患者，其中37例患者分入傳統醫療組(UC組)，31例患者進入GD治療決策工具組(GDChoice)，兩組基線情況相似，治療討論時長相似，在他們就診時獲得治療選擇方面的知識相似，除此之外，GD治療決策組組了解更多關于GD治療方面各種考慮、治療相關并發癥、治療方案對患者的影響等信息。評估兩組對患者臨床治療決策的參與和醫生對治療決策分享的影響。從上圖可知，與傳統醫療組比，GD治療決策組更多獲取到關于手術永久性瘢痕、術后何時癥狀可消失、手術后聲嘶的可能性、治療花費等信息。終身需要甲狀腺激素替代治療抗甲狀腺藥物治療實施抗甲狀腺藥物治療化驗血監測頻率手術永久性瘢痕什么時候癥狀可以消失放射性碘治療接觸避孕措施手術后聲嘶的可能性治療花費放射性碘治療對生育能力的影響了解問題患者的百分比(%)p=0.07p=0.1p=0.1p=0.08p=0.04p=0.02p=0.07p=0.01p=0.01172016ATA甲亢指南解讀根據患者不同臨床特點選擇不同治療方案√√=優選的治療；√=可接受的治療；！=謹慎使用；-=非一線治療但根據具體臨床情況可接受的治療；X=禁忌a妊娠6個月內；b根據GO的活動程度及其他風險因素確定臨床表現ATDRAI手術妊娠a√√/!X√/!合并癥會增加手術風險和/或縮短預期壽命√√√X非活動性GO√√√活動性GO√√b√√肝病!√√√對ATDs有嚴重不良反應X√√√既往有頸部手術或外部放射治療√√√!缺乏有經驗的外科手術醫生√√√!緩解可能性較大(尤其是女性,癥狀較輕,甲狀腺腫較輕,TRAb陰性或滴度較低)√√√√伴有周期性麻痹√√√√√患有右肺動脈高壓或充血性心力衰竭√√√!具有合并癥的老年人√√!確診或疑診甲狀腺惡性疾病-X√√一個較大的甲狀腺結節√-√√同時存在甲狀旁腺功能亢進需要手術--√√RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421182016ATA甲亢指南解讀ATD為主3日本歐洲拉丁美洲美國GD患者隨機分配至以上任一種治療后在長期生活質量方面是等同的4甲亢治療方案的選擇具有地區特點1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;2.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97:4549-58.;3.WartofskyL,etal.Thyroid.1991;1(2):129-35.;4.Abraham-NordlingM,etal.Thyroid.2005;15(11):1279-86.ATD=抗甲狀腺藥物;GD=Graves病;RAI=放射性碘美國醫生最常選擇放射碘治療，但近幾年有下降趨勢，而ATD治療有上升趨勢1研究顯示放射碘治療由20年前的69%下降為59.7%2RAI作為初始治療的比例192016ATA甲亢指南解讀

以患者為中心，不同甲亢治療方案的評價RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421需頻繁監測甲功ATD的潛在副作用疾病復發的可能優勢不足非破壞性治療藥源性甲減可逆可避免手術風險和輻射暴露手術治療ATDs治療RAI=放射性碘;ATDs=抗甲狀腺藥物;TH=甲狀腺激素RAI治療202016ATA甲亢指南解讀ATDs的適應證與禁忌1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺受體抗體2011版12016版2緩解可能性較大(尤其輕癥，輕度甲狀腺腫大，TRAb陰性或低滴度的女患者)—妊娠期伴增加手術風險疾病的老年或預期壽命較短者居住養老院等護理條件有限的地方，不能保證碘輻射安全頸部曾接受手術或經受過外照射缺乏診治經驗和技術豐富的甲狀腺外科醫生中到重度活動性Graves眼病—需快速達到生物學疾病控制ATDs治療適應證禁忌：已知既往對ATDs有嚴重不良反應2011版212016ATA甲亢指南解讀ATD治療的每一個Graves病患者均應使用MMI進行治療。除了在妊娠早期、甲亢危象、對MMI治療不敏感同時又拒絕RAI或手術治療的患者推薦選用PTU外。強烈推薦2016版指南強化了甲巰咪唑用于治療GD的推薦RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥物;RAI=放射性碘;GD=Graves病;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶222016ATA甲亢指南解讀2016版指南推薦ATD治療GD的劑量，并需結合患者具體情況而定PTU作用時間較短，根據甲亢的嚴重程度，常需每天2到3次給藥起始劑量：50-150mg/次×3次/天減量至：50mg/次×2-3次/天臨床癥狀和甲功恢復正常后RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巰咪唑;FT4=游離甲狀腺激素初始MMI治療，根據FT4水平決定起始劑量：初始劑量：5-10mg10-20mg30-40mg減量至維持劑量：5–10mg/天甲功恢復正常FT4水平2-3倍正常上限1.5-2倍正常上限1-1.5倍正常上限正常水平具體治療方案應根據患者具體情況確定，應綜合考慮患者癥狀、甲狀腺大小及血清T3水平等因素232016ATA甲亢指南解讀應用MMI一個足療程后仍為甲亢時，應考慮RAI或甲狀腺切除術。對尚未恢復且傾向ATD治療的患者可繼續小劑量MMI治療12-18個月以上。首選MMI治療GD時，治療療程約12-18個月，當TSH及TRAb正常時可考慮停藥。2016版指南推薦ATD治療GD的療程可結合病情和患者意愿延長強烈推薦弱推薦RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥物;MMI=甲巰咪唑;TSH=促甲狀腺激素;GD=Graves病;TRAb=促甲狀腺受體抗體;RAI=放射性碘242016ATA甲亢指南解讀ATD長期治療的有效性在不同人群中得到驗證歐洲68%50-60%ATD治療5-6年后患者的緩解率2ATD治療2年后患者的緩解率11.KonishiT,etal.EndocrJ.2011;58(2):95-100.;2.MazzaE,etal.JEndocrinolInvest.2008;31:866-72.ATD=抗甲狀腺藥物;TRAb=促甲狀腺受體抗體252016ATA甲亢指南解讀應用ATD導致粒細胞缺乏主要發生在起始治療90天內，

PTU導致的肝功能異常發生率更高7%72%85%60天內90天內出現粒細胞缺乏癥的累積發生比例(%)7%中有部分是在停藥很長一段時間后再次服藥時出現該副反應高達4%服用PTU的患者極可能出現三倍正常上限以上的肝功能異常，比服用MMI的顯著肝功能異常發生率更高，但有研究發現PTU的肝臟毒性時間平均發生周期為服藥后120天2120天后新發粒細胞缺乏癥的比例(%)1.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2013;98:4776–83.;2.CooperDSandRivkeesSA.JClinEndocrinolMetab,2009;94(6):1881-2.ATD=抗甲狀腺藥物;GD=Graves病;PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巰咪唑日本一項研究納入754名服用ATD后導致粒細胞缺乏癥的GD患者(725名服用MMI，28名服用PTU，1名同時服用兩種藥物)，研究發現1：262016ATA甲亢指南解讀強烈推薦輕微的過敏反應可以不必停用ATD輕微的皮膚反應可在不停用ATD的同時加用抗組胺藥治療。出現ATD持續性的輕微副作用時可停藥，改為RAI治療或手術治療，若無法行RAI或手術治療時可選擇其他ATD繼續治療。嚴重過敏反應的病例不推薦使用其他ATD。RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥物272016ATA甲亢指南解讀

以患者為中心，不同甲亢治療方案的評價RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421破壞性治療，發生不可逆甲減，需終身替代治療可加重Graves眼病避免手術風險和ATD的潛在副作用RAI治療手術治療ATDs治療RAI=放射性碘;ATDs=抗甲狀腺藥物;TH=甲狀腺激素優勢不足282016ATA甲亢指南解讀RAI的適應證與禁忌ATDs=抗甲狀腺藥物2011版12016版2計劃妊娠（期待接受放射碘治療達4-6個月以上且甲功正常時懷孕）計劃妊娠(期待接受放射碘治療達6個月以上且甲功正常時懷孕)手術風險較高曾經接受過手術或頸部經受過外照射缺乏診治經驗和技術豐富的甲狀腺外科醫生ATDs治療禁忌ATDs治療禁忌或ATDs治療效果不佳—合并低鉀周期性麻痹、右心功能衰竭、肺動脈高壓、充血性心力衰竭適應證禁忌：妊娠、哺乳，合并或懷疑合并甲狀腺癌，缺乏對放射性治療安全指南依從性，及在4-6個月內計劃妊娠的女性1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.RAI治療292016ATA甲亢指南解讀RAI治療前，即使無甲亢癥狀，也應預防性使用β受體阻滯劑β受體阻滯劑的應用可以預防RAI治療后因甲狀腺激素升高而導致心率增快等臨床不良反應。2011ATA1Graves病患者因甲亢加重使并發癥風險增加時（如：臨床癥狀非常顯著或游離T4達到正常高限2-3倍），在放射碘治療前需使用β受體阻滯劑。(強烈推薦低質量證據)2016ATA2因RAI治療可能導致GD患者出現一過性甲亢癥狀加重，故對由甲亢病情加重出現并發癥風險增加者(如高齡、有合并癥)，即使目前無甲亢癥狀，也應在RAI治療前應用

受體阻滯劑。(弱推薦低質量證據)1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.302016ATA甲亢指南解讀RAI治療前后，可適時應用ATDsATDs=抗甲狀腺藥物；RAI=放射性碘；GD=Graves?。籑MI=甲巰咪唑RAI治療前后適時應用ATDs不僅可以穩定甲功，改善甲亢癥狀，同時不影響RAI治療成功率。2011ATA1Graves病患者因甲亢加重而使并發癥發生風險增加時（如：臨床癥狀非常顯著或游離T4達到正常高限的2-3倍），在放射碘治療前需使用甲巰咪唑。(弱推薦低質量證據)2016ATA2除β受體阻滯劑外，對由甲亢病情加重出現并發癥風險增加的GD患者，應考慮RAI治療前應用甲巰咪唑預治療，MMI應在RAI治療前暫停2-3天。(弱推薦中等質量證據）對由甲亢病情加重出現并發癥風險增加的GD患者，應考慮在RAI治療后3～7天重新開始MMI治療。(弱推薦低質量證據)1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.312016ATA甲亢指南解讀RAI治療后1周重新應用MMI可穩定甲功，避免RAI治療后因甲功波動引起的臨床癥狀FT4指數變化（%）**131I治療前3周后6周后FT3指數變化（%）***131I治療前3周后6周后*P<0.001,**P=0.004BonnemaSJ,etal.EurJEndocrinol,2003,149:485–4922003年丹麥一項研究，共納入149例甲亢患者，停用甲巰咪唑4天后予RAI治療，治療后隨機分為兩組，一組在治療7天后重新予MMI，另一組未重新使用MMI，評估RAI治療后重新應用ATD對治療結局的影響。322016ATA甲亢指南解讀RAI治療后應監測甲功水平，根據機體反應及時調整治療方案由于在甲亢糾正后1個月或更久時間內，TSH水平可以維持被抑制的狀態，其水平應被謹慎的解釋，且應與FT4及T3一同分析。RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.GD=Graves病;FT4=游離甲狀腺激素;TT3=總三碘甲腺原氨酸;TSH=促甲狀腺激素;RAI=放射性碘GD患者接受RAI治療1-2月內隨訪應包含對FT4、TT3和TSH水平的評估。在6個月內應每隔4-6周行一次生化檢測，直到出現甲減，且經替代治療后甲狀腺功能處于穩定狀態。強烈推薦RAI治療后6個月Graves甲亢仍存在，或治療3個月后機體的反應極小，則建議再次行放射碘治療。弱推薦332016ATA甲亢指南解讀

以患者為中心，不同甲亢治療方案的評價RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421破壞性治療，發生不可逆的甲減，需終身替代治療存在術后并發癥的風險快速和完全控制甲亢避免放射線暴露和ATD的潛在副作用RAI治療手術治療ATDs治療RAI=放射性碘;ATDs=抗甲狀腺藥物;TH=甲狀腺激素優勢不足342016ATA甲亢指南解讀外科手術的適應證與禁忌TRAb=促甲狀腺受體抗體2011版12016版2計劃4