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文檔簡介

醫療費用付款委托書示范1.委托人信息委托人姓名：【填寫委托人姓名】

聯系號碼：【填寫委托人聯系號碼】

聯系方式：【填寫委托人聯系方式】2.受托人信息受托人姓名：【填寫受托人姓名】

聯系號碼：【填寫受托人聯系號碼】

聯系方式：【填寫受托人聯系方式】3.委托事項根據委托人的授權，受托人將代表委托人支付相關醫療費用。具體事項如下：委托受托人代為支付委托人在【填寫醫療機構名稱】就診期間產生的所有醫療費用，包括但不限于：掛號費、藥品費、治療費、檢查費等項目的費用。受托人有權根據醫療機構提供的費用明細單，結算相關的醫療費用，并承擔相關的付款手續。受托人有權向委托人收取一定的手續費用，手續費用由委托人與受托人協商確定并在本委托書簽署之日起生效。4.委托授權期限本委托書自委托人簽字之日起生效，有效期為【填寫委托授權期限】。在授權期限屆滿之前，委托人有權隨時解除本委托書。5.委托人解除委托的方式書面通知：委托人可以書面方式向受托人提出解除委托的申請，申請生效之日起，委托關系即為解除。口頭通知：委托人可以口頭方式向受托人提出解除委托的申請，申請生效之日起，委托關系即為解除。6.相關責任在履行本委托書期間，任何一方均需按照法律規定和雙方協商確定的義務履行。委托人聲明：委托人對所提供的相關信息的真實性負責，并對委托受托人代為支付的醫療費用承擔相應的法律責任。受托人聲明：受托人將按照委托人的授權要求代為支付醫療費用，保證相關費用的支付及結算工作的準確性和及時性。7.法律適用和爭議解決本委托書受法律的管轄并按照法律解釋和執行。如因執行本委托書發生爭議，雙方應本著友好協商的精神解決。如果協商不成，爭議將提交至【填寫仲裁委員會名稱】仲裁解決。8.委托人和受托人簽字委托人簽

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