子宮內膜異位癥診治指南解讀子宮內膜異位癥診治指南解讀子宮內膜異位癥（內異癥）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。內異癥是生育年齡婦女的多發病、常見病。內異癥病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點。子宮內膜異位癥診治指南解讀發病機制以Sampson經血逆流種植為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發生病變；在位內膜的特質起決定作用，即“在位內膜決定論”；其他發病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉移學說以及干細胞理論等。相關基因的表達和調控異常、免疫炎癥反應以及性激素受體表達異常等與內異癥的發生密切相關。

內異癥有家族聚集性。一級親屬中有內異癥患者的婦女發生內異癥的風險升高7～10倍。子宮內膜異位癥診治指南解讀臨床病理類型1.腹膜型內異癥或腹膜內異癥2.卵巢型內異癥或卵巢子宮內膜異位囊腫：Ⅰ型：囊腫直徑多<2cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術不易剝離。Ⅱ型：又分為A、B、C3種。ⅡA：卵巢表面小的內異癥種植病灶合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術易剝離；ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術較易剝離；ⅡC：囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術不易剝離。3.深部浸潤型內異癥4.其他部位的內異癥子宮內膜異位癥診治指南解讀臨床表現1.內異癥的臨床癥狀具有多樣性：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門墜痛等。痛經常是繼發性，進行性加重。臨床表現中也可有月經異常。婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結節以及附件粘連包塊。2.侵犯特殊器官的內異癥常伴有其他癥狀：腸道內異癥常有消化道癥狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現腸梗阻。膀胱內異癥常出現尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內異癥常發病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。3.不孕：40%～50%的患者合并不孕。4.盆腔結節及包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊（子宮內膜異位囊腫）。5.其他表現：肺及胸膜內異癥可出現經期咯血及氣胸。剖宮產術后腹壁切口、會陰切口內異癥表現為瘢痕部位結節、與月經期密切相關的疼痛。子宮內膜異位癥診治指南解讀診斷1.臨床癥狀和體征2.影像學檢查：彩超檢查；經陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部3.腹腔鏡檢查4.血清CA125水平檢測5.可疑膀胱內異癥或腸道內異癥，術前應行膀胱鏡或腸鏡檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。活檢診斷內異癥的概率為10%～15%。子宮內膜異位癥診治指南解讀臨床分期及內異癥生育指數ASRM分期主要根據腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分；共分為4期：Ⅰ期（微小病變）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：>40分。其主要缺陷是對患者的妊娠結局、疼痛癥狀、復發無很好的預測性。內異癥生育指數：內異癥生育指數（endometriosisfertilityindex，EFI）主要用于預測內異癥合并不孕患者腹腔鏡手術分期后的自然妊娠情況，評分越高，妊娠概率越高。預測妊娠結局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。子宮內膜異位癥診治指南解讀治療總則1.治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。2.治療的基本考慮：治療方案要基于以下因素：年齡；生育要求；癥狀的嚴重性；既往治療史；病變范圍；患者的意愿。3.治療方法：可分為手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術治療）等。子宮內膜異位癥診治指南解讀手術治療（1）切除病灶（2）恢復解剖子宮內膜異位癥診治指南解讀手術種類及選擇原則1.保守性手術：即病灶切除術。保留患者的生育功能，手術盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內膜異位囊腫以及分離粘連。適合于年齡較輕或需要保留生育功能者。保守性手術以腹腔鏡作為首選。2.子宮及雙側附件切除術：切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復發后經保守性手術或藥物治療無效者。3.子宮切除術：切除全子宮，保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者復發后經保守性手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。4.神經阻斷手術：如宮骶韌帶切除術（LUNA）、骶前神經切除術（PSN）。由于手術的治療效果不夠理想，以及手術的風險，目前已經不再是治療內異癥相關疼痛的主要術式。子宮內膜異位癥診治指南解讀手術實施的要點1.充分暴露手術視野。如有盆腔粘連，應首先分離盆腔粘連，以恢復解剖。2.腹膜型內異癥盡量切除或破壞病灶，達到減滅病灶的目的。可進行燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內膜異位囊腫首選囊腫剔除術，術中應先分離與周圍的粘連，吸盡囊內巧克力樣液體，并將囊內壁沖洗干凈后剝除囊壁。創面以低功率的電凝或縫合止血。手術時要注意組織的解剖層面，盡量保護正常的卵巢組織。3.DIE處理比較困難。病變未侵犯直腸或結腸壁，盡量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血，則酌情進行腸壁切除加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術。4.輸尿管內異癥造成輸尿管梗阻時，可根據病變情況及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術。術前輸尿管內放置雙J管作為指示。5.膀胱內異癥應以施行病灶切除為主。6.合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。7.手術完成后反復沖洗盆腹腔。手術創面應用防粘連制劑預防粘連。子宮內膜異位癥診治指南解讀藥物治療（一）治療的目的

抑制卵巢功能，阻止內異癥的發展，減少內異癥病灶的活性，減少粘連的形成。（二）選擇原則1.應用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”。2.尚無標準化方案。3.各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經濟能力。

（三）可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）五大類。子宮內膜異位癥診治指南解讀NSAID：用法：根據需要應用，間隔不少于6h。作用機制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。子宮內膜異位癥診治指南解讀口服避孕藥用法：連續或周期用藥，持續6個月及以上，可較長時間用藥。作用機制：抑制排卵。副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。子宮內膜異位癥診治指南解讀高效孕激素用法：連用6個月。作用機制：合成的高效孕激素可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體質量增加、消化道癥狀及肝功能異常。子宮內膜異位癥診治指南解讀孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，共6個月。作用機制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睪酮衍生物，是1種抗孕激素的甾體激素。主要作用機制是減少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素結合球蛋白水平。副作用：雄激素樣作用如毛發增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體質量增加等。子宮內膜異位癥診治指南解讀GnRH-a用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內注射，每28天1次，共用3～6個月或更長時間。作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態。也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用則有骨質丟失的可能。子宮內膜異位癥診治指南解讀GnRH-a+反向添加方案（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續聯合用藥。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或結合雌激素0.3～0.45mg/d，或每日釋放25~50μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠經皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羥孕酮2～4mg/d。也可采用復方制劑雌二醇屈螺酮片，每日1片。（2）單用孕激素方案：每日醋酸炔諾酮1.25～2.5mg。（3）連續應用替勃龍，推薦1.25～2.5mg/d。注意事項：（1）何時開始反向添加尚無定論。（2）應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化，有條件者應監測雌激素水平。子宮內膜異位癥診治指南解讀痛經的治療治療原則：（1）合并不孕或附件包塊者，首選手術治療；（2）未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療；（3）藥物治療無效可考慮手術治療。經驗性藥物治療：對無明顯盆腔包塊及不孕的痛經患者，可選擇經驗性藥物治療。一線藥物包括：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應考慮手術治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復發率。痛經也可考慮中藥治療。

子宮內膜異位癥診治指南解讀痛經的治療手術指征：（1）卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4cm；（2）合并不孕；（3）痛經藥物治療無效。手術以腹腔鏡為首選。年復發率10%。手術后應輔助藥物治療并長期管理。術前藥物治療：不建議術后藥物治療：有效減少卵巢子宮內膜異位囊腫和疼痛的復發子宮內膜異位癥診治指南解讀不孕的治療治療原則：

（1）對于內異癥合并不孕患者首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素。（2）單純藥物治療對自然妊娠無效。（3）腹腔鏡是首選的手術治療方式。手術需要評估內異癥的類型、分期及EFI評分，可評估內異癥病變的嚴重程度并評估不孕的預后，根據EFI評分給予患者生育指導。（4）年輕、輕中度內異癥、EFI評分高者，術后可期待自然妊娠6個月，并給予生育指導；EFI評分低、有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發性不孕者；重度內異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者；輸卵管不通者），應積極行輔助生殖技術助孕。助孕前應使用GnRH-a預處理，通常應用3～6個月。（5）復發型內異癥或卵巢儲備功能下降者，建議首選輔助生殖技術治療。子宮內膜異位癥診治指南解讀子宮內膜異位癥診治指南解讀不孕的治療輔助生殖技術治療（1）COH-IUI：指征：輕度或中度內異癥；輕度的男性因素不孕（輕度少弱精癥等）；子宮頸因素及原因不明不孕，輸卵管通暢。單周期妊娠率約為15%；3～4個周期不成功，應調整輔助生殖技術治療方式。

（2）IVF-ET：重度內異癥、高齡不孕患者及輸卵管不通者，首選IVF-ET。其他方法失敗者（包括自然妊娠、誘導排卵、人工授精、手術治療后）應考慮IVF-ET。IVF-ET前應使用GnRH-a預處理3～6個月，有助于提高妊娠成功率（妊娠率可提高4倍）。用藥時間長短依據患者內異癥的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調整。

子宮內膜異位癥診治指南解讀DIE的治療主要特點：（1）典型的臨床癥狀如痛經、性交痛、排便痛和CPP；侵犯結腸、直腸、輸尿管及膀胱等，引起胃腸道及泌尿系統相關癥狀。（2）體征：陰道后穹隆或子宮后方觸痛結節；（3）病灶分布：大部分DIE病灶位于后盆腔，累及宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和陰道直腸隔。子宮內膜異位癥診治指南解讀DIE的治療診斷：根據DIE的臨床癥狀和體征可以作出初步診斷，組織病理學結果是確診的依據。MRI檢查對DIE的診斷價值較高，經直腸超聲檢查診斷直腸DIE具有較高的敏感性和特異性。子宮內膜異位癥診治指南解讀DIE的治療DIE手術指征：（1）疼痛癥狀，藥物治療無效；（2）合并卵巢子宮內膜異位囊腫和（或）不孕；（3）侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術為主，保留子宮和雙側附件。對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復發的患者，可以采取子宮切除或子宮及雙側附件切除術。

子宮內膜異位癥診治指南解讀DIE的治療DIE手術要點：（1）對可疑腸道DIE，術前可進行乙狀結腸鏡或直腸鏡檢查，主要目的是排除腸道腫瘤的可能。對提示盆腔粘連的患者，應進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP）。（2）充分暴露手術視野。如有盆腔粘連和卵巢囊腫，應首先分離盆腔粘連，剔除囊腫，以恢復解剖。（3）手術應盡量切凈病灶。腸道DIE目前的手術主要有腸壁病灶削切術、碟形切除及腸段切除加吻合術。無腸狹窄，手術以病灶減滅為宜，盡量保證腸壁完整性和功能。腸道DIE最佳的手術方案目前仍有爭議。手術決策時，要權衡手術安全性與手術效果。子宮內膜異位癥診治指南解讀特殊類型的DIE輸尿管DIE：癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難診斷根據內異癥病史及影像學檢查以手術切除為主保守性手術后藥物治療可以有效減少復發膀胱DIE：典型的臨床癥狀為膀胱刺激癥狀診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查手術切除治療為主術后尿管通暢是保證膀胱創口愈合的關鍵術后建議藥物治療子宮內膜異位癥診治指南解讀內異癥復發和未控1.治療原則：基本遵循初治的原則，但應個體化。

2.子宮內膜異位囊腫的治療：年輕需要保留生育功能者，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術后藥物治療或輔助生殖技術治療。年齡較大或者影像學檢查提示囊內有實性部分或有明顯血流者，以手術為宜。

3.痛經的治療：手術治療后復發，可先用藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側附件切除術。4.合并不孕的治療：如合并子宮內膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET。反復手術可能進一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風險。復發者IVF-ET的妊娠率是再次手術后妊娠率的2倍。子宮內膜異位癥診治指南解讀內異癥惡變內異癥惡變率約為1%，主要惡變部位在卵巢，多稱為內異癥相關的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內異癥惡變較少。目前的研究表明，內異癥增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宮內膜樣癌和透明細胞癌的風險，但不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風險。子宮內膜異位癥診治指南解讀內異癥惡變臨床有以下情況應警惕內異癥惡變：（1）絕經后內異癥患者，疼痛節律改（2）卵巢囊腫過大，直徑>10cm；（3）影像學檢查發現卵巢囊腫內部實性或乳頭狀結構，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（4）血清CA125水平過高>200kU/L（除外感染或子宮腺肌病）。子宮內膜異位癥診治指南解讀絕經后內異癥絕經后內異癥較為少見。多無癥狀，多以盆腔包塊就診，常有內異癥病史或痛經病史。常需行子宮及雙側附件切除術治療。子宮內膜異位癥診治指南解讀青少年內異癥臨床特點：痛經或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現卵巢子宮內膜異位囊腫，但DIE少見。治療：青少年內異癥主要是疼痛和卵巢囊腫，治療目標主要是控制疼痛，保留其生育功能，延緩復發。疼痛的控制以藥物治療為主，治療的流程同生育年齡內異癥患者；卵巢子宮內膜異位囊腫首選的手術治療方式是腹腔鏡，但要注意掌握手術指征，術后需要輔助藥物治療，以減少復發，保護生育功能，并根據青少年的特點進行心理治療和健康教育。口服避孕藥是青少年內異癥患者的一線治療藥物青少年內異癥患者應慎用單一的孕激素類藥物對年齡≤16歲的青少年內異癥患者，選用連續或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，>16歲的患者可考慮使用GnRH-a。子宮內膜異位癥診治指南解讀內異癥患者的激素補充問題內異癥患者絕經后或子宮及雙側附件切除術后可以進行激素補充治療，以改善生命質量。激素補充治療根據患者的癥狀，進行個體化治療。即使子宮已經切除，如有殘存的內異癥病灶，建議雌激素補充治療同時應用孕激素。無殘存病灶也可只應用雌激素補充治療。有條件時，應檢測血雌二醇水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即“高到不出現癥狀，高于不引起骨質丟失，低到內異癥不復發”。子宮內膜異位癥診治指南解讀盆腔外內異癥瘢痕內異癥1.主要臨床表現：腹壁切口或會陰切口瘢痕處痛性結節，與月經伴發的周期性包塊增大及疼痛加重。會陰部瘢痕內異癥往往伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交痛等。2.診斷：臨床診斷主要依據：（1）手術等病史：剖宮產，會陰側切或撕裂病史；（2）瘢痕部位結節、疼痛癥狀與月經周期相關；（3）輔助診斷方法包括超聲、MRI、CT檢查等，確診需要組織病理學結果。3.治療：（1）手術是最主要的治療方法。病情嚴重者術前可以短暫用藥。（2）完全切除病灶：應徹底切凈病灶包括病灶周圍陳舊的瘢痕。（3）正確的組織修補：對齊解剖層次，對于組織結構缺損明顯者予以修補（腹壁補片、肛門括約肌修補）。（4）正確的術后處理：預防感染，傷口管理。會陰部瘢痕內異癥術后還需要飲食管理和排便管理。子宮內膜異位癥診治指南解讀盆腔外內異癥其他少見的盆腹腔外內異癥內異癥可侵犯胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經、外耳、頭皮等身體的各個部位。治療：根據臨床表現可采取手術治療或藥物治療子宮內膜異位癥診治指南解讀子宮腺肌病病因：病因不清，一般認為妊娠、刮宮術、人工流產手術及分娩可能是損傷子宮內膜基底