版本號：版本日期：PAGE新技術新項目知情同意書●告知頁尊敬的患者：根據您的病情需要，醫生建議您參加一項的新技術新項目。該新技術新項目已經得到溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會和醫療技術臨床應用管理委員會的審核，同意進行臨床應用。背景可從本項新技術新項目在在國內外的應用情況、項目組主要成員的資質、經驗以及我院設施設備等方面對該項新技術新項目的成熟度以及我院適宜開展的條件進行描述。可根據實際情況選擇并補充以下表述：注：1、藍色標注請刪除；2.以下表述請選擇其中一種，刪除另外兩種表述；1、該項新技術新項目的安全性與有效性已經獲得臨床驗證，是一項非常成熟的技術/項目，已在國內多家醫院開展。****為我院引進專家，曾在原單位開展過**例，有豐富的經驗，完全能勝任本技術/項目的開展。項目團隊已經制定詳細的操作流程、安全措施及風險防范措施等，且我院有適宜本技術/項目開展的醫療設施與設備。2、該項新技術新項目的安全性與有效性已經獲得臨床驗證，是一項非常成熟的技術/項目，已在國內多家醫院開展。****在***醫院進修，參與**例，主刀**例，有著豐富的經驗，完全能勝任本技術/項目的開展。項目團隊已經制定詳細的操作流程、安全措施及風險防范措施等，且我院有適宜本技術/項目開展的醫療設施與設備。3、該項新技術新項目的安全性與有效性已經獲得臨床驗證，是一項非常成熟的技術/項目，已在國內多家醫院開展。該項技術/項目已在專家的指導下開展過**例，經評估，項目團隊完全能勝任本技術/項目的開展。項目團隊已經制定詳細的操作流程、安全措施及風險防范措施等，且我院有適宜本技術/項目開展的醫療設施與設備。目的潛在的風險和對策可替代治療方案患者的知情選擇權參加本項新技術新項目是自愿的，你可以拒絕參加，也可以隨時退出，且不會遭到歧視或報復，您的任何醫療待遇與權益不會因此而受到影響。您可以和您的家人或者朋友討論后再做出決定。如果發生以下幾種情況，無需征得您的同意，醫生就可以決定讓您退出：您沒有遵循醫生的指導；醫生認為，該項技術/項目不能讓您獲得最大益處；其它醫生認為您需要退出的原因；如果參加本項新技術新項目，我的個人信息是否保密？我們將在法律允許的范圍內，盡一切努力保護您個人醫療資料的隱私。您的醫療記錄（病歷、理化檢查報告等）將完整的保存在醫院，您的病理檢查標本將按規定保存在醫院病理科。您的醫療資料不會透漏給其它人員或團體，除非獲得您的同意。任何有關本新技術新項目的公開報告將不會披露您的個人身份。必要時，專業學術委員會、倫理委員會和衛生監督管理部門按規定可以查閱您的醫療記錄。但未經允許，他們不會將您的醫療記錄用到其它的用途或泄露給其他的團體。聯系方式如果您有任何有關本項目的疑問請與（醫生或有關人員姓名）聯系。聯系電話。如果您對參與本項目的權利存在疑問或有任何不滿，請聯系：倫理委員會名稱：溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會地址：浙江省溫州市鹿城區學院西路270號眼視光醫院醫教樓15樓1507倫理委員會辦公室電話/p>

知情同意書●簽字頁患者聲明我已經閱讀了上述有關本新技的介紹，而且有機會就本新技術新項目與醫生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復。我自愿參加本項新技術新項目。患者簽字簽字日期年月日聯系電話：患者法定代理人簽字與患者關系：簽字日期年月日聯系電話：醫生聲明我確認已向患者解釋了本新技術新項目的詳細情況，包括其權力以及可能的受益和風險。醫生