LOREMIPSUMDOLOR老年高血壓病及某些并發癥的治療

高血壓患病率持續增長

高血壓“三率〞水平高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發病和死亡增加冠心病發病和死亡增加腎臟疾病發生危險增加

心力衰竭發病和死亡增加血壓水平升高我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關

大動脈順應性減退收縮壓增高，脈壓增大外周血管阻力顯著升高內分泌激素的變化腎素血管緊張素醛固酮系統反響減低β受體反響減低老年滅活和去除去甲腎上腺素的能力減弱代謝綜合癥在老年高血壓發病機制中起重要作用壓力感受器敏感性降低對血壓的突然變化反響減弱，易出現體位性低血壓老年人高血壓發病機制單純收縮期高血壓多見血壓的波動性大易出現直立性低血壓并發癥多且多種疾病并存老年人可出現假性高血壓臨床表現老年高血壓病診斷標準1〕年齡≥60歲2〕連續3次非同日血壓監測，收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg3〕老年單純收縮期高血壓為收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg4〕排除假性和繼發性高血壓老年人高血壓診斷標準假性高血壓假性高血壓：是指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測壓法所獲得的血壓明顯高于動脈內實際壓力，一般可高于30~80mmHg。Osler試驗：將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時能摸及橈動脈的搏動，即為Osler試驗陽性，提示假性高血壓。確診需動脈內直接測壓。高血壓治療四大目標

長期、有效、平穩控制血壓水平預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發病和死亡

—循證醫學改善生活質量血壓目標

所有患者<140/90<140/90DM/腎病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下治療策略幾周內漸降血壓至目標,更長/更短期間？推薦長效劑，持續24小時、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩降壓據血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯合制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯合用藥，配合非藥物療法高血壓防治的根本理念高血壓是可控的，大多數需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。排除繼發性高血壓

〔繼發性高血壓占高血壓總數的5-10%〕常見繼發性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓高血壓非藥物治療

1堅持預防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

高血壓治療目標目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年〔＞65歲〕患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原那么小劑量開始多數終身治療、防止頻繁換藥合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓，盡量用長效藥個體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑α受體阻滯劑低劑量復方制劑ESC/ESH指南推薦聯合ESC/ESH2003ESC/ESH2007實線代表普通高血壓人群首選的聯合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。實線代表推薦的組合C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg高危患者〔伴心腦血管病或糖尿病〕對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥鈣拮抗劑〔二氫吡啶〕①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕①降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于〔1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益〕③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫利尿劑〔噻嗪類〕①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓根底治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高危患者的猝死有預防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運發動，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平常用降壓藥的適應證適應證CCBACEIARBDβ受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩定性冠心病＋＋＋－＋心肌梗死后－＋＋＋＋心力衰竭－＋＋＋＋心房顫動預防－＋＋－－腦血管病＋＋＋＋±頸動脈內中膜增厚＋±±－－蛋白尿/微量蛋白尿－＋＋－－腎功能不全±＋＋＋－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂異常±＋＋－－腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規模臨床試驗的評估。本卷須知同類藥物的作用機制和軟終點可以相同，但平安性和硬終點可能截然不同，故不應無條件的互相代替合并糖尿病、腎病、冠心病〔心梗等〕，當降壓治療時，DBP存在J型曲線，故不應<60mmHg夜間DBP升高，心衰的風險增加1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;

3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總缺血負荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血壓晨峰現象06:00-12:00與心血管并發癥的高發時間一致晨峰降壓Neutel,Smith.JClinHypertens2003;5:58–63*** * P<0.0125，與氯沙坦和纈沙坦相比清晨時段降壓治療薈萃分析

(06:00–12:00)文獻報道高血壓伴有心房顫抖高血壓伴有心房顫抖治療上，除降壓到達理想的水平外希望能逆轉左房、室的肥厚改善心肌缺血防止房內血栓的形成房顫治療新藥ARB類藥物AngII受體作用減少過氧化機制〔RAS活動〕修飾細胞內基質纖維化成分生長和降解注：纖維化擴張，可發生房顫并使其持續所以，AT1受體阻滯劑ARB有助于穩定竇律，并減少心力衰竭事件發生房顫的抗凝積極進行抗凝劑華法林的應用輕者，病程短，可考慮應用阿司匹林PT-INR達標為國外的研究說明，新藥達比加群有替代華法林的趨勢〔不用長期監測凝血象〕頸動脈斑塊及狹窄IMT〔頸動脈內膜中層厚度〕正常成人0.48~1.23mm，平均0.71±0.10mm斑塊檢出率男性〔47.2%〕高于女性〔31.3%〕IMT進展速率，5年增量為0.041±0.002mm平均0.008±0.001mm/年。頸動脈斑塊及狹窄德國37197例大樣本的觀察研究顯示CIMT可預測CV的危險CIMT每增加0.1mm，心梗和卒中危險增加15~18%有研究說明，拜新同、來適可和氯沙坦等藥物均可降低CIMT特殊人群的降壓雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄者、嚴重體位性低血壓者，降壓治療應謹慎從小劑量開始，觀察情況調整使用，控制在平安范圍，160/100mmHg以內，給予綜合干預，抗血小板、調脂、降糖、抗心律失常等處理通心絡等中藥高血壓伴腦卒中腦卒中的發生因素一般因素疾病性別（女性發生率低但較重）高血壓病（全國2億）出生（遺傳）糖尿病地區血脂紊亂年齡心臟病（冠心病、心房顫動）活動（少者易發）高血壓伴腦卒中腦血管病者30-40%有糖尿病糖尿病易使血管狹窄，易缺血糖尿病→內皮功能紊亂→粗糙血管壁→血脂沉著→血壓升高〔血壓應控制在130/80mmHg〕高血壓伴腦卒中有研究觀察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA的發生情況隨訪2~5年使用抗高血壓藥物，使得以下終點顯著減少所有復發性卒中非致死性卒中心肌梗死總心血管病事件高血壓伴腦卒中降壓治療對中國腦血管病二級預防治療有效〔入選卒中發作后4周〕PROFESS研究未顯示降壓治療的優勢〔卒中發作后平均15天〕不同的結果可能與入選時間窗有關高血壓伴腦卒中血壓達標為<140/90mmHg但對老年人，尤其高齡患者，應謹慎處理雙側顱內動脈或頸動脈嚴重狹窄嚴重體位性低血壓應小劑量觀察耐受性和不良反響，如出現，那么需藥物減量或停藥，但近可能將血壓控制在平安范圍，即160/100mmHg以內腦卒中的血壓處理急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應控制<185/110mmHg急性缺血性腦卒中24小時內血壓升高應謹慎處理，一般不予以降壓，除非SBP≥180mmHg，DBP≥100mmHg嚴重心功能不全主動脈夾層腦卒中的血壓處理高血壓腦病降壓合理目標為，降低約15%。當僅有高血壓病史，正在服用降壓藥物，神經功能平穩者，可在24h后考慮使用降壓藥物腦卒中的血壓處理出血性卒中，48h后病情重者多為腦水腫所致〔少數發病幾小時出現早期腦水腫，系血塊回縮、血腦屏障障礙所致〕研究顯示，6小時后行頭顱CT，繼發出血者僅為1.4%，故6小時后應用甘露醇為宜。腦卒中的血壓處理出血性卒中患者當SBP>200mmHg，平均動脈壓SBP>150mmHg，應考慮持續靜脈滴注藥物，但應密切觀察，每5分鐘監測1次血壓當SBP>180mmHg，平均動脈壓SBP>130m