核心臟病學在高血壓中的應用阜外心血管病醫院核醫學科田月琴孫曉昕高血壓現狀患病率增長趨勢(18.8%)，估計有2億心腦血管病成為首位死因高血壓是第一危險因素控制高血壓是預防心血管病的主要措施-中國高血壓防治指南高血壓診斷性評估

1.確定高血壓水平及其他心血管危險因素2.判斷高血壓的原因(明確有無繼發性高血壓)3.尋找靶器官損害以及相關臨床的情況

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中國高血壓防治指南高血壓診斷性評估目的高血壓原因的鑒別診斷心血管危險因素的評估指導治療和預后判斷

-中國高血壓防治指南核心臟病學在高血壓中的應用高血壓靶器官損害:心臟、腦、腎臟檢查方法：1.心肌顯像(灌注、代謝、受體等)2.核素心室顯像(心血池)3.腦顯像4.腎顯像

核心臟病學在高血壓中的應用鑒別原發性和繼發性高血壓腎實質性繼發性

腎血管性嗜鉻細胞瘤原發性醛固酮增多癥柯氏綜合征方法：腎臟顯像腎上腺顯像〔一〕對心臟損害的評價方法：心肌灌注顯像和心血池顯像心肌血流灌注：高血壓-冠心病重要危險因素心臟形態改變：心室壁肥厚，心臟增大心臟功能改變：高動力狀態〔LVEF)心力衰竭(LVEF)心肌灌注顯像無創診斷冠心病的準確方法檢測心肌缺血心肌梗死治療和隨訪預后評價核素心肌灌注顯像

原理:心肌攝取顯像劑的量與局部心肌血流灌注量成正比顯像劑：99mTc-MIBI、201TL儀器:SPECT儀

1.高血壓合并冠心病：局部放射性稀疏或缺損運動/靜息可逆性改變〔心肌缺血〕不可逆性改變〔心肌梗死〕2:高血壓：左室壁增厚，向心性晚期心臟增大心肌灌注顯像負荷心肌灌注顯像運動負荷試驗藥物負荷試驗靜息心肌灌注顯像負荷心肌灌注顯像正常心肌灌注斷層顯像

心肌灌注顯像前壁、心尖心肌缺血男，53歲高血壓病5年,發作胸痛3天。CAG：LAD近端100%男59歲,胸悶高血壓4年。

心肌灌注顯像外側壁下壁心肌缺血,后壁梗死CAG：RCA后降支起始90%后側支中段90%。LCX鈍緣支近端100%狹窄男69歲，15年前下壁心梗既往高血壓高脂血癥心肌灌注顯像外側壁、下后壁心肌梗死CAG：RCA起始100%狹窄LAD近端90%中端80%

男，36歲,

心電圖異常

ECG:

ⅡⅢavF、V1-V5

異常Q波

核素心血池顯像

方法：首次通過法

平衡法

評價心功能：整體功能、局部室壁運動、心臟形態大小高血壓心血池特點：整體功能：早期射血分數↑，呈高動力狀態，晚期下降局部室壁運動：合并冠心病局部室壁運動降低心臟形態：心肌肥厚使室壁周圍出現空白圈，晚期心室腔擴大核素心血池顯像-首次通過法正常首次通過法左室增大核素心血池顯像-平衡法核素心血池顯像-平衡法小結：核素顯像在高血壓心臟的應用?負荷心肌灌注顯像+靜息顯像：診斷心肌缺血，了解心臟大小、形態變化、室壁厚度?核素心血池顯像：了解心臟功能變化、局部室壁運動、心臟大小、形態變化〔二〕對腦損害的評價腦動態顯像：腦部主要動脈的病變腦靜態顯像：腦“熱點〞顯像腦血流顯像：缺血放射性減低腦斷層顯像：三維方式顯示腦影像〔三〕對高血壓腎損害的評價核素腎顯像(腎動態顯像、腎靜態顯像)腎臟解剖性異常腎功能判斷〔GFR、去除功能〕對腎臟疾病經內、外科治療療效的判斷與監測腎臟炎癥腎實質性病變腎臟功能損害慢性腎盂腎炎腎血管性高血壓高血壓與腎臟關系高血壓對高血壓腎損害的評價腎動態顯像〔測定GFR、腎去除功能〕腎靜態顯像：腎大小、形態、位置變化二、明確有無繼發性高血壓繼發性高血壓兩大原因

腎性:腎實質性腎血管性內分泌性:嗜鉻細胞瘤原發性醛固酮增多癥柯氏綜合征腎顯像在腎性高血壓的作用腎血管性高血壓、腎臟缺血的診斷腎功能判斷〔GFR、去除功能〕對內、外科治療療效的判斷與監測腎血管性高血壓腎血管性高血壓是指由各種原因引起的腎動脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實質缺血而產生的繼發性高血壓發病率占高血壓總數的0.5~3％，尸檢資料：高達4~7%。腎血管高血壓原因1.大動脈炎〔64％〕

30歲以下者占81％2.纖維肌性發育不良(15％)

3.腎動脈粥樣硬化最常發生在中、老年人，15％腎血管性高血壓的診斷

◆傳統“金標準〞：腎動脈造影

◆當前的診斷手段：彩色多普勒超聲螺旋CT血管造影磁共振血管成像開搏通腎動態顯像開博通試驗腎顯像對腎血管高血壓◆反響腎動脈狹窄的病理生理意義◆預測腎動脈介入治療的療效

腎顯像方法◆動態腎顯像◆開博通試驗腎顯像◆靜態腎顯像

◆腎SPECT腎顯像劑：99mTc-標記化合物腎小球濾過型：99mTc-DTPA腎小管分泌型：99mTc-EC腎皮質結合型：99mTc-DMSA腎顯像劑：99mTc-標記化合物

顯像劑

部位峰時30min24h

性能99mTc-DTPA腎小球3-5min50%90%灌注濾過99mTc-EC腎小管3-5min70%100%灌注排泌99mTc-DMSA腎皮質1h37%

形態結構

腎動態顯像適應癥腎供血情況：腎血管性高血壓篩選試驗腎功能評價：腎病變部位，尿路通暢治療效果的判斷與監測腎臟解剖性異常腎動態顯像原理■靜脈注射顯像劑〔腎小球濾過或腎小管上皮排泄而不被回吸收〕■快速連續收集雙腎區的放射性影像■觀察灌注腎動脈→腎實質→腎盂腎盞→輸尿管腎動態顯像前準備

1.正常飲食2.停用血管緊張素轉換酶抑制劑48h3.飲水300~500ml腎動態顯像方法探頭靠近雙腎區靜脈注射快速通過的顯像劑照相機每3秒一幀共10幀，為腎血流灌注顯像20分鐘動態采集顯像劑在腎實質聚集，然后排入腎盂、輸尿管的過程通過計算機處理獲得腎動態顯像參數腎動態顯像影像顯示腎血流灌注相

腎動態影像腎功能曲線圖血流灌注動態顯像正常腎動態顯像(一)腎血流灌注相腹主動脈顯影后2~4秒雙腎動脈同時顯影，4~6秒后腎血管床影放射性濃度增高,腎臟輪廓清晰。正常腎動態影像(二)腎動態影像腎影隨時間逐漸增濃,頂峰時間<5分鐘,腎內放射性分布均勻此后腎實質影像逐漸減低腎盂、腎盞濃度逐漸增高20分鐘腎區放射性根本消失正常腎動態影像(三)

功能曲線圖放射性上升段:反映腎血流灌注頂峰聚集段:反映腎灌注、聚集、排泄功能放射性下降段，反映腎排泄功能腎功能參數頂峰時間：TP<5min20分鐘去除率:20’CR50%左/右腎頂峰比值>0.8GFR雙側腎臟大小比較正常顯像標準◆雙腎形態正常、大小一致◆灌注時間：腹主動脈上段顯影后2-4s雙腎同時顯影、時間差小于1-2s◆雙腎放射性到達頂峰時間為2-4min◆雙腎峰值比>0.8◆雙腎20分鐘去除率①>60%(EC)②>50%(DTPA)

異常腎血流灌注相表現

腎顯影延遲腎影小而淡腎影局部放射性減低一側腎不顯影異常腎動態影像表現腎顯影延遲,消退延遲一側腎不顯影或小腎腎區放射性局限缺損腎實質放射性濃聚持續不退腎盂腎盞放射性濃聚持續不退異常腎功能曲線圖20’CR降低TP延長L/R降低GFR降低腎開博通〔Captopril〕試驗

★提高對腎血管性高血壓的檢出率Captopril試驗原理原理：腎血管性高血壓腎素血管緊張素系統異常腎動脈狹窄病側腎血流減少Captopril腎素分泌，血管緊張素Ⅱ增多血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素Ⅱ減少出球小動脈收縮

出球小動脈舒張腎小球濾過率維持病側腎臟腎小球濾過率的下降開搏通顯像的目的1．檢測腎動脈狹窄

2．開博通腎顯像因其阻斷腎素-血管緊張素的藥理作用，不僅用于診斷病理生理腎動脈狹窄，也用于預測介入治療的療效腎Captopril試驗陽性表現服用Captopril后患腎顯影延遲峰時延遲消退延遲20’CR降低L/R降低GFR降低需要將根底腎動態顯像與腎開搏通試驗顯像比照腎Captopril陽性TP:頂峰時間延遲2分鐘以上CR:20分鐘CR絕對值降低10%以上L/R:兩腎頂峰比值小于0.80三項指標與Capt前比較有二項符合者,Capt試驗陽性腎Capt試驗陽性意義根底腎顯像時患病腎功能可正?；蜉p度異常，加用Capt后顯像病側腎功能出現異?；蛟械漠惓＜觿∵@種雙側腎臟功能的不對稱，即Capt陽性，是檢出腎動脈狹窄的最好證據。腎Captopril試驗步驟?先行根底腎動態顯像，?然后口服Capt50mg飲水400ml?每20分鐘測BP、HR共三次,?服藥1h再次行腎動態顯像。將兩次圖像進行比照一日法或兩日法開搏通腎動態顯像的檢查流程前48h-前60min患者準備注射顯像劑21min腎動態顯像

60min開搏通50mg21min飲水、監測血壓腎動態顯像注射顯像劑腎顯像的臨床應用(一)腎血管性高血壓、腎臟缺血的診斷★血流灌注相：患側腎動脈顯影延遲，腎影小而淡；一側腎不顯影?！锬I動態相：峰時延遲20分鐘不去除，腎臟體積縮小

★功能曲線圖：峰時延遲峰值比降低，20分鐘去除率降低

腎血管性高血壓

◆腎開搏通試驗陽性◆腎臟體積縮小臨床高度疑心腎血管性高血壓時，敏感性93％，特異性95％465980女19歲,右上下肢無力3年，查體BP130/105(左上)，0/0(右上)無脈

腎動脈造影：右腎動脈狹窄

診斷:多發性大動脈炎腎動脈造影：右腎動脈80%-90%

大動脈炎393590女29歲，高血壓三年，一月前AMI〔前壁、下壁〕

腎動脈造影：左腎動脈100%

393590女29歲，高血壓三年，一月前AMI〔前壁、下壁〕

冠脈造影：LAD90%狹窄

靜息心肌灌注顯像：心尖、前壁梗死改變根底腎動態顯像開搏通腎動態顯像女,61歲

腎動脈造影：右腎動脈閉塞動脈粥樣硬化438264女20，頭痛、血壓高4個月。

腎動脈造影：右腎A:75%，左腎A:100%422905男19，血壓高10個月，最高200/160mmHg高血壓病夾層動脈瘤(III型)483739女75歲，血壓高30年，左室增大

診斷：動脈粥樣硬化，腎血管性高血壓開博通腎顯像男性49歲,血壓172/110mmHg開博通根底開搏通試驗假陰性■開博通口服后在血漿中到達頂峰的時間是1小時，如果口服后1小時內顯像還沒有完全腎臟發揮效能，可能是正常的結果。胃腸道吸收不好，易造成假陰性。開博通腎顯像檢查前，對ACEI和速尿類藥物沒有及時停用，長期應用這些藥物易降低開博通腎顯像的敏感性影響開博通腎顯像的主要因素是腎動脈狹窄的程度，當患腎動脈完全閉塞或狹窄達95％以上時，由于病腎萎縮或功能喪失，因而不能對開博通效應發生反響。對于重度腎動脈狹窄的患者，有明顯的側枝循環形成，也易出現假陰性腎顯像臨床應用(二)腎功能判斷：測定腎小球濾過率、去除功能

核素檢測功能的特點:早期、程度、簡便易行

484521男29歲，腰痛頭暈6天，BP190/110，

診斷：急進型高血壓腎顯像臨床應用(三)疾病療效判斷：無創檢查，簡單、易重復，對腎臟疾病經內、外科治療療效的判斷與監測腎動脈介入治療后隨診和腎移植的監測器官移植后抗排斥藥物對腎臟損害的監測根底腎動態顯像左腎20’CR=79.5%右腎20’CR=34.3%開搏通腎動態顯像左腎20’CR=74.4%

右腎20’CR=-女26歲腎動脈造影：右腎動脈近中段狹窄，最重達95%