品管圈（QCC）活動(dòng)成果報(bào)告

改善主題：提高檢驗(yàn)科危急值報(bào)告的及時(shí)率活動(dòng)單位：XX大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科活動(dòng)時(shí)間：XX年1月-XX年6月匯報(bào)人:

生命圈目錄CONTENTE圈介紹01主題選定02活動(dòng)計(jì)劃擬定03現(xiàn)況把握04目標(biāo)設(shè)定05解析06對(duì)策擬定07對(duì)策實(shí)施與檢討08效果確認(rèn)09標(biāo)準(zhǔn)化10檢討與改進(jìn)11下期主題選定12圈介紹01姓名學(xué)歷/學(xué)位圈職務(wù)負(fù)責(zé)內(nèi)容職能部門碩士輔導(dǎo)員組織策劃、培訓(xùn)指導(dǎo)檢驗(yàn)科碩士圈長(zhǎng)主題選定、計(jì)劃擬定、對(duì)策擬定、標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)與改進(jìn)，制表制圖檢驗(yàn)科碩士圈秘書解析、實(shí)施與檢討、標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)科碩士圈員解析呼吸科本科學(xué)士圈員對(duì)策擬定、總結(jié)與改進(jìn)醫(yī)務(wù)處本科學(xué)士圈員對(duì)策擬定護(hù)理部本科學(xué)士圈員實(shí)施與檢討檢驗(yàn)科碩士圈員計(jì)劃擬定、目標(biāo)設(shè)定檢驗(yàn)科碩士圈員目標(biāo)設(shè)定檢驗(yàn)科本科學(xué)士圈員現(xiàn)況把握、效果確認(rèn)檢驗(yàn)科本科學(xué)士圈員現(xiàn)況把握、效果確認(rèn)檢驗(yàn)科表1：圈成員介紹及分工制表人：XX制表時(shí)間：XX.1.4

圈介紹01圈名：生命圈成立時(shí)間：XX年1月4日圈長(zhǎng)：XX輔導(dǎo)員：XX圈員：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX會(huì)議頻率：每?jī)芍芤淮螘?huì)議地點(diǎn)：檢驗(yàn)科會(huì)議室會(huì)議主持：XX會(huì)議記錄：XX活動(dòng)期限：XX年1月4日-XX年6月30日相關(guān)資料表2：圈介紹制表人：XX制表時(shí)間：XX.1.4

圈名的意義：危急值是可能危及患者生命的檢驗(yàn)結(jié)果，危急值的及時(shí)報(bào)告，

臨床醫(yī)生的及時(shí)處理，關(guān)系到患者的生命安危。生活是公平的，賦予每個(gè)人的生命只有一次，無(wú)論誰(shuí)都應(yīng)珍惜。因此我們的圈名叫生命圈，旨在于通過(guò)我們的努力提高患者的生存率。

圈徽的意義：充滿生機(jī)的綠色自古以來(lái)都代表著健康，意味著枯萎的黃色則是疾病的代名詞，中間由植物葉子組成的帆船寓意著人們的健康；我們的團(tuán)隊(duì)要像那支大手一樣用自己的努力，為患者的生命保駕護(hù)航，盡力讓我們的患者從疾病漸漸走向健康!

圈口號(hào)：曉患者之危，救患者于急，為患者而生，延患者之命。圈介紹0102主題選定編號(hào)備選主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目總分排序選定重要性迫切性可行性參與度圈能力政策效果1提高檢驗(yàn)科危急值報(bào)告的及時(shí)率5044464044484832012提高患者對(duì)檢驗(yàn)人員滿意度403838404040402763

3縮短檢驗(yàn)報(bào)告的周期464040384446382922

4加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通403640383838402704

注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高、3分為普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。★選題過(guò)程制表人：XX制表時(shí)間：XX.1.6表3：主題選定表02主題選定相關(guān)定義及衡量指標(biāo)危急值:是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)（過(guò)高或低），可能危及患者生命的檢驗(yàn)數(shù)值。衡量指標(biāo):危急值報(bào)告的及時(shí)率通報(bào)及時(shí)定義為：通報(bào)時(shí)間-報(bào)告時(shí)間＜5分鐘公式：及時(shí)率=1-未及時(shí)報(bào)告的危急值例數(shù)／總危急值例數(shù)×100%02主題選定選題背景及理由患者患者在檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，醫(yī)生的及時(shí)知曉，會(huì)保證患者第一時(shí)間得到救治，從而降低死亡率。同仁臨床醫(yī)生借助危急值報(bào)告，評(píng)估已經(jīng)發(fā)生和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，采用“零缺陷”管理，保證對(duì)危重患者處置的及時(shí)性及準(zhǔn)確性。醫(yī)院危急值科學(xué)有效的管理，可確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。02主題選定本院背景國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011年版）》中將臨床危急值報(bào)告制度明確列入考核重點(diǎn)，我院依照?qǐng)?zhí)行。02主題選定文獻(xiàn)查詢

劉良軍，曹壯.吉林省醫(yī)院品管圈指導(dǎo)手冊(cè)［M］．吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2014年

10月第1版.

劉庭芳.

中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)［M］．人民衛(wèi)生出版社，2012年第1版.

張辛國(guó).醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)［M］．人民衛(wèi)生出版社，2012年第1版.

王海和.

品管圈在新一輪三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中的運(yùn)用［J］．醫(yī)學(xué)信息，2013,26（6）.王林潤(rùn).品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,31（6）:823-826.張誠(chéng)，杜德偉.質(zhì)量與質(zhì)量管理［M］．吉林人民出版社，2003年第一版.朱世俊.醫(yī)院管理學(xué).質(zhì)量管理分冊(cè)［M］．人民衛(wèi)生出版社，2011年第2版.

檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(shí)組.［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013,10（22）:1084-1089.中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)組.［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，XX,7（39）:484-486.活動(dòng)計(jì)劃擬定03表4：各項(xiàng)任務(wù)活動(dòng)分工及計(jì)劃安排表

制表人：XXXX.1.15WHATWHENWHOHOWWHERE任務(wù)XX.1XX.2XX.3XX.4XX.5XX.6負(fù)責(zé)人品管工具地點(diǎn)主題選定W1XX頭腦風(fēng)暴檢驗(yàn)科會(huì)議室計(jì)劃擬定W2甘特圖檢驗(yàn)科會(huì)議室現(xiàn)況把握W3-4查檢表柏拉圖檢驗(yàn)科會(huì)議室目標(biāo)設(shè)定W1直方圖檢驗(yàn)科會(huì)議室解析W2-3魚骨圖柏拉圖檢驗(yàn)科會(huì)議室對(duì)策擬定W4評(píng)價(jià)法檢驗(yàn)科會(huì)議室實(shí)施與檢討W-5W1-4W1-2小組討論檢驗(yàn)科會(huì)議室效果確認(rèn)W3-4W1柏拉圖檢驗(yàn)科會(huì)議室標(biāo)準(zhǔn)化W2-3小組討論檢驗(yàn)科會(huì)議室總結(jié)與改進(jìn)W4-5小組討論檢驗(yàn)科會(huì)議室活動(dòng)計(jì)劃擬定03活動(dòng)項(xiàng)目XX.1XX.2XX.3XX.4XX.5XX.6負(fù)責(zé)人12341234123451234123412345P主題選定XX計(jì)劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定D實(shí)施與檢討C效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化A總結(jié)與改進(jìn)XXXX備注：計(jì)劃線…，實(shí)施線——

制表人：XXXX.1.15圖1：計(jì)劃擬定甘特圖

30%

40%20%10%04現(xiàn)狀把握?qǐng)D2：改善前我院危急值報(bào)告流程圖臨床檢驗(yàn)“危急值”復(fù)檢危急值結(jié)果，做好記錄白班上報(bào)醫(yī)務(wù)處（6089）夜班上報(bào)總值班（6100）電話通知相關(guān)臨床科室及時(shí)向科主任匯報(bào)，并在報(bào)告記錄中簽字接受檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告的臨床醫(yī)護(hù)人員記錄“檢驗(yàn)危急值結(jié)果記錄”并復(fù)述核對(duì)通知主管醫(yī)生病程記錄中應(yīng)記錄結(jié)果分析及處理情況若臨床檢驗(yàn)“危急值”與臨床診斷及癥狀不符，留取標(biāo)本復(fù)核。科室交班會(huì)通報(bào)“危急值”報(bào)告情況設(shè)備、試劑、效驗(yàn)合格、標(biāo)本采集、保管合格檢驗(yàn)科填寫臨床檢驗(yàn)臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告記錄（詳細(xì)）制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.1.1904現(xiàn)狀把握調(diào)查方式04現(xiàn)狀把握調(diào)查方式項(xiàng)目分類危急值項(xiàng)目血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血球壓積血凝凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血酶時(shí)間生化檢驗(yàn)血糖，血鉀，血鈉，血鈣，膽紅素，淀粉酶血?dú)夥治鯟OHb,PH,PCO2,PO2,HCO-3,氧飽和度血液及腦脊液培養(yǎng)血培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)，腦脊液涂片表5：查檢分類表制表人：XX制表時(shí)間：XX.1.1904現(xiàn)狀把握調(diào)查方式調(diào)查對(duì)象：檢驗(yàn)科XX年12月1日至XX年12月30日危急值，共435例。調(diào)查時(shí)間：XX年1月18日—XX年1月31日調(diào)查方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析。查檢責(zé)任人：XX、XX現(xiàn)況值

1-14÷435=96.78%04現(xiàn)狀把握調(diào)查方式表:6：現(xiàn)況調(diào)查分析表缺陷項(xiàng)目未及時(shí)通報(bào)例數(shù)占總?cè)毕蓓?xiàng)目例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）占總危急值例數(shù)千分比（‰）生化檢驗(yàn)642.8642.8613.79血常規(guī)535.7278.5811.49血凝17.1485.722.30血?dú)夥治?7.1492.862.30血液及腦脊液培養(yǎng)17.14100.002.30合計(jì)1410032.18圖3：現(xiàn)況調(diào)查帕累托圖制表人：XX制表時(shí)間：XX.1.27制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.1.27目標(biāo)設(shè)定05圈員圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10合計(jì)分值786586597970評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為10分，其中能基本自行解決為10-8分；需要一個(gè)科室配合為8-6分；需要多個(gè)科室協(xié)作完成為6-0分。圈能力=圈員對(duì)圈能力的評(píng)價(jià)分÷圈能力滿分×100%

=70÷（100×10）×100%

=70.00%表7：圈能力計(jì)算表目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)

×改善重點(diǎn)×圈能力=96.78%+(1-96.78%)×78.58%×70%=98.55%

目標(biāo)設(shè)定05現(xiàn)況值改善重點(diǎn)圈能力96.78%78.58%70.00%目標(biāo)設(shè)定05設(shè)定目標(biāo)值改善幅度

=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=(98.55%-96.78%)/98.55%=1.82%06解析編號(hào)原

因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10總分標(biāo)記1實(shí)驗(yàn)室值班人員忙5555353535442實(shí)驗(yàn)室人員認(rèn)識(shí)不足1113111131143醫(yī)務(wù)處或總值班電話占線或無(wú)人接電話5555355555484醫(yī)務(wù)處或總值班人員認(rèn)識(shí)不足3351353315325臨床醫(yī)生醫(yī)生處置患者1353133533306臨床電話占線或無(wú)人接電話3331553313307臨床人員認(rèn)識(shí)不足5355555553468生化分析儀臨時(shí)故障3555135535409生化分析儀數(shù)量少11333153312410實(shí)驗(yàn)室空調(diào)跳閘斷電11133311311811實(shí)驗(yàn)室空調(diào)臨時(shí)故障11113331311812更新試劑批號(hào)31113311311913更換試劑31113133312014標(biāo)本不合格33533133533215復(fù)檢標(biāo)本未及時(shí)留取53553353554216制度不完善33311531332617制度落實(shí)不到位33533133333418職能部門主動(dòng)工作少35313513333019監(jiān)督檢查少53555333513820實(shí)驗(yàn)室臨時(shí)停水停電31313511132221個(gè)別門診無(wú)電話35555555554822急夜診患者多11351131111823個(gè)別醫(yī)生臨時(shí)診位變動(dòng)355153353336說(shuō)明：5=非常有影響力，3=普通影響，1=沒(méi)什么影響選擇項(xiàng)目之標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=圈員數(shù)×5分×0.8（利用8020法則）制表人：制表時(shí)間：XX.2.19★★★★★★表8：生化檢驗(yàn)危急值未及時(shí)報(bào)告要因選擇表06解析圖5：真因選擇帕累托圖編號(hào)原因出現(xiàn)次數(shù)占率（%）累計(jì)百分比（%）1醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無(wú)人接電話527.7827.782臨床人員認(rèn)識(shí)不足527.7855.563實(shí)驗(yàn)室值班人員忙422.2277.784個(gè)別門診無(wú)電話211.1188.895復(fù)檢標(biāo)本未及時(shí)留取15.5694.456生化分析儀臨時(shí)故障15.56100.00合

計(jì)18100.00制表人：XX.2.19制表時(shí)間：XX.2.19制圖人：XX.2.19制圖時(shí)間：XX.2.19表9：生化檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值未及時(shí)報(bào)告真因選擇表表9：生化檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值未及時(shí)報(bào)告

真因選擇表圖6：生化檢驗(yàn)危急值未及時(shí)報(bào)告要因分析魚骨圖解析06生化檢驗(yàn)危急值未及時(shí)報(bào)告機(jī)人值班人員忙醫(yī)生處置患者認(rèn)識(shí)不足占線未及時(shí)接電話認(rèn)識(shí)不足臨床人員實(shí)驗(yàn)室人員生化分析儀跳閘斷電臨時(shí)故障數(shù)量少生化臨時(shí)故障空調(diào)管理料更新批號(hào)更換試劑標(biāo)本不合格復(fù)檢標(biāo)本未及時(shí)留取試劑標(biāo)本環(huán)臨時(shí)停水停電急夜診患者多個(gè)別醫(yī)生臨時(shí)診位變動(dòng)個(gè)別門診無(wú)電話實(shí)驗(yàn)室門診患者法職能部門主動(dòng)工作少監(jiān)督檢查少不完善落實(shí)不到位制度未及時(shí)接電話認(rèn)識(shí)不足醫(yī)務(wù)處總值班人員制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.2.1906解析編號(hào)原

因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10總分標(biāo)記1實(shí)驗(yàn)室值班人員忙5555353535442實(shí)驗(yàn)室人員認(rèn)識(shí)不足1113111131143醫(yī)務(wù)處或總值班電話占線或無(wú)人接電話5555355555484醫(yī)務(wù)處或總值班人員認(rèn)識(shí)不足3351353315325臨床醫(yī)生醫(yī)生處置患者1353133533306臨床電話占線或無(wú)人接電話3331553313307臨床人員認(rèn)識(shí)不足5355555553468血常規(guī)分析儀臨時(shí)故障3555135535409生化分析儀數(shù)量少11333153312410實(shí)驗(yàn)室空調(diào)跳閘斷電11133311311811實(shí)驗(yàn)室空調(diào)臨時(shí)故障11113331311812更新試劑批號(hào)31113311311913更換試劑31113133312014標(biāo)本不合格33533133533215復(fù)檢標(biāo)本未及時(shí)留取53553353554216制度不完善33311531332617制度落實(shí)不到位33533133333418職能部門主動(dòng)工作少35313513333019監(jiān)督檢查少53555333534020實(shí)驗(yàn)室臨時(shí)停水停電31313511132221個(gè)別門診無(wú)電話35555555554822急夜診患者多11351131111823個(gè)別醫(yī)生臨時(shí)診位變動(dòng)355555353342說(shuō)明：5=非常有影響力，3=普通影響，1=沒(méi)什么影響選擇項(xiàng)目之標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=圈員數(shù)×5分×0.8（利用8020法則）制表人：XX制表時(shí)間：XX.2.19表10：血常規(guī)危急值未及時(shí)報(bào)告要因選擇表★★★★★★06解析表11：血常規(guī)危急值未及時(shí)報(bào)告

真因選擇表編號(hào)原因出現(xiàn)次數(shù)占率（%）累計(jì)百分比（%）1臨床人員認(rèn)識(shí)不足523.8123.812個(gè)別門診無(wú)電話419.0542.863實(shí)驗(yàn)室值班人員忙419.0561.914醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無(wú)人接電話314.2976.205復(fù)檢標(biāo)本未及時(shí)留取29.5285.726個(gè)別醫(yī)生臨時(shí)診位變動(dòng)29.5295.247監(jiān)督檢查少14.76100合

計(jì)21100表11：血常規(guī)項(xiàng)目危急值未及時(shí)報(bào)告真因選擇表圖7：真因選擇帕累托圖制表人：XX.2.19制表時(shí)間：XX.2.19制圖人：XX.2.19制圖時(shí)間：XX.2.19血常規(guī)危急值未及時(shí)報(bào)告機(jī)人值班人員忙醫(yī)生處置患者認(rèn)識(shí)不足占線未及時(shí)接電話認(rèn)識(shí)不足臨床人員實(shí)驗(yàn)室人員血常規(guī)分析儀跳閘斷電臨時(shí)故障數(shù)量少臨時(shí)故障空調(diào)管理料更新批號(hào)更換試劑標(biāo)本不合格復(fù)檢標(biāo)本未及時(shí)留取試劑標(biāo)本環(huán)臨時(shí)停水停電急夜診患者多個(gè)別醫(yī)生臨時(shí)診位變動(dòng)個(gè)別門診無(wú)電話實(shí)驗(yàn)室門診患者法職能部門主動(dòng)工作少監(jiān)督檢查少不完善落實(shí)不到位制度未及時(shí)接電話認(rèn)識(shí)不足醫(yī)務(wù)處總值班人員制圖人：XX.2.19制圖時(shí)間：XX.2.1906圖8：血常規(guī)危急值未及時(shí)報(bào)告要因分析魚骨圖解析whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題真因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果圈能力總分實(shí)施日期地點(diǎn)生化檢驗(yàn)項(xiàng)目危機(jī)值未及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無(wú)人接電話全院電話號(hào)碼簿中加入院總值手機(jī)號(hào)碼XX403838116XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班XX505044144√XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科安排專人負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)處或總值班XX30323496XX.3.7-XX.5.15臨床人員認(rèn)識(shí)不足臨床接報(bào)告后及時(shí)記錄并處理XX424234118XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科護(hù)理部宣教危急值制度，提高全員認(rèn)知水平XX384236116XX.3.7-XX.5.15醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實(shí)情況XX424238122√XX.3.7-XX.5.15實(shí)驗(yàn)室值班人員忙完善HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報(bào)時(shí)間XX464444134√XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科有大規(guī)模體檢患者時(shí)科室安排人員加班XX384038116XX.3.7-XX.5.15改造全院信息網(wǎng)絡(luò)，將危急值以短信形式發(fā)送至主管醫(yī)生手機(jī)XX305030110XX.3.7-XX.5.15對(duì)策擬定07表12：生化檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值未及時(shí)報(bào)告對(duì)策擬定表選擇標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)滿分為5分*10人=50分合計(jì)50*3=150分故150*0.8=120分因此總分大于120分者列入選擇

制表人：XX制表時(shí)間：XX.2.24whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果圈能力總分實(shí)施日期地點(diǎn)生化、血常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目危機(jī)值未及時(shí)通報(bào)個(gè)別門診無(wú)電話重點(diǎn)科室加裝分機(jī)XX28442698XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)處護(hù)理部電話通報(bào)療區(qū)，由療區(qū)人員負(fù)責(zé)記錄并通知到本科室出診醫(yī)生XX484848144√XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科安排專人負(fù)責(zé)通知門診科室XX30323496XX.3.7-XX.5.15醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無(wú)人接電話全院電話號(hào)碼簿中加入院總值手機(jī)號(hào)碼XX403838116XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班XX505044144√XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科安排專人負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)處或總值班XX30323496XX.3.7-XX.5.15臨床人員認(rèn)識(shí)不足臨床接報(bào)告后及時(shí)記錄并處理XX424234118XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科護(hù)理部宣教危急值制度，提高全員認(rèn)知水平XX384236116XX.3.7-XX.5.15醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實(shí)情況XX424238122√XX.3.7-XX.5.15實(shí)驗(yàn)室值班人員忙完善HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報(bào)時(shí)間XX464444134√XX.3.7-XX.5.15檢驗(yàn)科有大規(guī)模體檢患者時(shí)科室安排人員加班XX384038116XX.3.7-XX.5.15改造全院信息網(wǎng)絡(luò)，將危急值以短信形式發(fā)送至主管醫(yī)生手機(jī)XX305030110XX.3.7-XX.5.15對(duì)策擬定07表13：血常規(guī)項(xiàng)目危急值未及時(shí)報(bào)告對(duì)策擬定表選擇標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)滿分為5分*10人=50分合計(jì)50*3=150分故150*0.8=120分因此總分大于120分者列入選擇

制表人：XX制表時(shí)間：XX.2.2408對(duì)策實(shí)施與檢討表12：實(shí)施對(duì)策1對(duì)策1對(duì)策名稱電話通報(bào)療區(qū)，由療區(qū)人員負(fù)責(zé)記錄并通知到本科室出診醫(yī)生主要原因個(gè)別門診無(wú)電話對(duì)策內(nèi)容對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果個(gè)別門診科室沒(méi)有電話，檢驗(yàn)科危急值不能及時(shí)通報(bào)。因個(gè)別門診科室沒(méi)有電話造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為15.38%。

經(jīng)檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部溝通協(xié)商后沒(méi)有電話的門診科室，由療區(qū)護(hù)理站值班人員負(fù)責(zé)將本科室門診危急值結(jié)果記錄并通知出診醫(yī)生，經(jīng)實(shí)施確認(rèn)該對(duì)策有效，故列入標(biāo)準(zhǔn)化程序。由醫(yī)務(wù)處下發(fā)通知，無(wú)分機(jī)的門診科室由其所在療區(qū)護(hù)理站負(fù)責(zé)接收檢驗(yàn)科電話通報(bào)，并通知到門診醫(yī)生。與醫(yī)院后勤部門溝通，個(gè)別有條件的門診科室加裝分機(jī)。負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部PDAC對(duì)策效果：08對(duì)策實(shí)施與檢討表15：實(shí)施對(duì)策2改善前對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果PDAC對(duì)策2對(duì)策名稱醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班主要原因醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無(wú)人接電話

PDAC對(duì)策內(nèi)容：1.午休時(shí)間醫(yī)務(wù)處無(wú)人值班，檢驗(yàn)科危急值不能及時(shí)通報(bào)。2.因醫(yī)務(wù)處、總值班電話占線或無(wú)人接電話造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為20.51%。對(duì)策處置：經(jīng)檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)處溝通協(xié)商后，由醫(yī)務(wù)處安排午休時(shí)間接聽電話的值班人員，經(jīng)實(shí)施確認(rèn)該對(duì)策有效，故列入標(biāo)準(zhǔn)化程序。

對(duì)策實(shí)施：1.工作日11:30-1:00醫(yī)務(wù)處安排1人值班。2.節(jié)假日由院總值班全天負(fù)責(zé)接收危急值。

負(fù)責(zé)人：XX、XX實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處制表人：XX

制表時(shí)間：XX.5.1508對(duì)策實(shí)施與檢討表12：實(shí)施對(duì)策1對(duì)策2對(duì)策名稱醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班主要原因醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無(wú)人接電話對(duì)策內(nèi)容對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果午休時(shí)間醫(yī)務(wù)處無(wú)人值班，檢驗(yàn)科危急值不能及時(shí)通報(bào)。因醫(yī)務(wù)處、總值班電話占線或無(wú)人接電話造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為20.51%。

經(jīng)檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)處溝通協(xié)商后，由醫(yī)務(wù)處安排午休時(shí)間接聽電話的值班人員，經(jīng)實(shí)施確認(rèn)該對(duì)策有效，故列入標(biāo)準(zhǔn)化程序。1.

工作日11:30-1:00醫(yī)務(wù)處安排1人值班。2.節(jié)假日由院總值班全天負(fù)責(zé)接收危急值。

負(fù)責(zé)人：XX、XX實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處

PDAC

對(duì)策效果：08對(duì)策實(shí)施與檢討表16：實(shí)施對(duì)策3改善前對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果PDAC對(duì)策3對(duì)策名稱充分利用HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報(bào)時(shí)間主要原因?qū)嶒?yàn)室值班人員忙

制表人：XX

制表時(shí)間：XX.5.15PDAC對(duì)策內(nèi)容：1.實(shí)驗(yàn)室人員通過(guò)電話向臨床逐項(xiàng)通報(bào)危急值結(jié)果，用時(shí)較長(zhǎng)。2.因?qū)嶒?yàn)室值班人員忙造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為20.51%。對(duì)策處置：

經(jīng)工程師改造后，檢驗(yàn)科審核危急值報(bào)告單的同時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士電腦端會(huì)有明顯的提示，大大增加危急值報(bào)告的及時(shí)性。對(duì)策實(shí)施：1.和中聯(lián)工程師溝通，對(duì)HIS管理危機(jī)值方式進(jìn)行改造，做到危急值報(bào)告“審與報(bào)”同時(shí)。2.檢驗(yàn)科電話通知臨床科室在HIS系統(tǒng)自行查閱登記危急值。負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處

08對(duì)策實(shí)施與檢討表12：實(shí)施對(duì)策1對(duì)策3對(duì)策名稱充分利用HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報(bào)時(shí)間主要原因?qū)嶒?yàn)室值班人員忙

經(jīng)工程師改造后，檢驗(yàn)科審核危急值報(bào)告單的同時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士電腦端會(huì)有明顯的提示，大大增加危急值報(bào)告的及時(shí)性。和中聯(lián)工程師溝通，對(duì)HIS管理危機(jī)值方式進(jìn)行改造，做到危急值報(bào)告“審與報(bào)”同時(shí)。

檢驗(yàn)科電話通知臨床科室在HIS系統(tǒng)自行查閱登記危急值。

負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX

實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15

實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處實(shí)驗(yàn)室人員通過(guò)電話向臨床逐項(xiàng)通報(bào)危急值結(jié)果，用時(shí)較長(zhǎng)。因?qū)嶒?yàn)室值班人員忙造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為20.51%。對(duì)策內(nèi)容對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果PDAC

對(duì)策效果：08對(duì)策實(shí)施與檢討表17：實(shí)施對(duì)策4改善前對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果PDAC對(duì)策4對(duì)策名稱醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實(shí)情況主要原因臨床人員認(rèn)識(shí)不足

制表人：XX

制表時(shí)間：XX.5.15PDAC對(duì)策內(nèi)容：1.個(gè)別臨床科室人員對(duì)危急值通報(bào)的重要性理解不夠，工作較忙時(shí)未能及時(shí)進(jìn)行登記。2.因臨床人員認(rèn)識(shí)不足造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為25.64%。對(duì)策處置：檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部三方宣講、督導(dǎo)后，全院人員均提升了對(duì)危急值的理解與認(rèn)知，經(jīng)實(shí)施確認(rèn)該對(duì)策有效。對(duì)策實(shí)施：1.由檢驗(yàn)科牽頭，進(jìn)行一次全院范圍的危急值的培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部不定期抽查各臨床科室危急值登記本。

負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處個(gè)別臨床科室人員對(duì)危急值通報(bào)的重要性理解不夠，工作較忙時(shí)未能及時(shí)進(jìn)行登記。因臨床人員認(rèn)識(shí)不足造成危急值未及時(shí)通報(bào)的比例為25.64%。。08對(duì)策實(shí)施與檢討表12：實(shí)施對(duì)策1對(duì)策4對(duì)策名稱醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實(shí)情況主要原因臨床人員認(rèn)識(shí)不足由檢驗(yàn)科牽頭，進(jìn)行一次全院范圍的危急值的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部不定期抽查各臨床科室危急值登記本。負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實(shí)施時(shí)間：XX.3.7-XX.5.15實(shí)施地點(diǎn)：檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部三方宣講、督導(dǎo)后，全院人員均提升了對(duì)危急值的理解與認(rèn)知，經(jīng)實(shí)施確認(rèn)該對(duì)策有效。對(duì)策內(nèi)容對(duì)策處置對(duì)策實(shí)施對(duì)策效果PDAC效果確認(rèn)09調(diào)查對(duì)象：檢驗(yàn)科XX年4月1日至XX年4月30日危急值，

共442例。調(diào)查時(shí)間：

XX年5月16日至XX年6月5日調(diào)查方法：

資料查閱、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析。改善后

1-5÷442=98.87%效果確認(rèn)09

目標(biāo)達(dá)成率

=[（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）]×100%=[（98.87-96.78）÷（98.55-96.78）]×100%

=118.08%

進(jìn)步幅度

=︱改善后-改善前︱÷改善前×100%=︱98.87-96.78︱÷96.78×100%

=2.16%圖9：改善前后柱狀對(duì)比圖制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.5.26效果確認(rèn)09表18：改善后缺陷項(xiàng)目分析表缺陷項(xiàng)目未及時(shí)通報(bào)例數(shù)占總?cè)毕蓓?xiàng)目例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）占總危急值例數(shù)千分比（‰）生化檢驗(yàn)240.0040.004.52血常規(guī)120.0060.002.26血凝120.0080.002.26血?dú)夥治?20.00100.002.26血液及腦脊液培養(yǎng)00100.002.260合計(jì)510011.30圖10：改善后帕累托圖效果確認(rèn)09項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查日期XX年12月1日至XX年12月30日XX年4月1日至XX年4月30日資料來(lái)源檢驗(yàn)科危急值登記本檢驗(yàn)科危急值登記本調(diào)查樣本數(shù)435例442例危急值報(bào)告及時(shí)率96.78%98.87%表19：改善前后查檢數(shù)據(jù)對(duì)比效果確認(rèn)09圖11：改善前后帕累托圖對(duì)比改善前帕累托圖改善后帕累托圖制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.5.26效果確認(rèn)09圖12：跟蹤效果趨勢(shì)圖制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.9.21效果確認(rèn)09表20：無(wú)形成果評(píng)分表編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均1團(tuán)隊(duì)凝聚力262.6404.01.4↑2自信心282.8414.11.3↑3責(zé)任心272.7454.52.2↑4溝通能力303.0424.21.2↑5解決問(wèn)題能力292.9404.01.1↑6品管方法252.5393.91.4↑注：10名圈成員評(píng)分，每項(xiàng)采用5、3、1評(píng)分法。

制表人：XX制表時(shí)間：XX.6.3圖13：無(wú)形成果雷達(dá)圖

制圖人：XX

制圖時(shí)間：XX.6.310標(biāo)準(zhǔn)化圖14：改善后我院危急值報(bào)告流程臨床檢驗(yàn)“危急值”復(fù)檢危急值結(jié)果，做好記錄白班、中午班上報(bào)醫(yī)務(wù)處（6089）夜班上報(bào)總值班（6100）節(jié)假日、雙休日上報(bào)總值班（6100）電話通知相關(guān)臨床科室及時(shí)向科主任匯報(bào)，并在報(bào)告記錄中簽字接受檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告的臨床醫(yī)護(hù)人員記錄“檢驗(yàn)危急值結(jié)果記錄”并復(fù)述核對(duì)通知主管醫(yī)生病程記錄中應(yīng)記錄結(jié)果分析及處理情況若臨床檢驗(yàn)“危急值”與臨床診斷及癥狀不符，留取標(biāo)本復(fù)核。科室交班會(huì)通報(bào)“危急值”報(bào)告情況設(shè)備、試劑、效驗(yàn)合格、標(biāo)本采集、保管合格檢驗(yàn)科填寫臨床檢驗(yàn)臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告記錄（詳細(xì)）制圖人：XX制圖時(shí)間：XX.6.8類別：□流程改善

■提升質(zhì)量

□臨床路徑名稱：XX大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科危急值

報(bào)告規(guī)程編號(hào)：QCC-01主辦單位：檢驗(yàn)科一、目的

通過(guò)減低危急值報(bào)告不及時(shí)例數(shù)在總例數(shù)的占比，從而提高危急值

報(bào)告的及時(shí)率。二、適用范圍

檢驗(yàn)科及各臨床科室，機(jī)關(guān)。三、說(shuō)明(一)操作流程（流程圖）修訂次數(shù)：1編寫人XX審核人XX批準(zhǔn)人孟曉明修訂日期：XX-6-17制定日期：XX-6-1710標(biāo)準(zhǔn)化表21：作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書類別：□流程改善

■提升質(zhì)量

□臨床路徑名稱：XX大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科危急值報(bào)告規(guī)程編號(hào)：QCC-01主辦單位：

檢驗(yàn)科

（二）內(nèi)容1.檢驗(yàn)科做出危急值后，查驗(yàn)設(shè)備、試劑、效驗(yàn)以及標(biāo)本的采集與保

管運(yùn)送是否合格，若均合格，復(fù)檢標(biāo)本復(fù)檢結(jié)果仍為危急值，當(dāng)班人員

做好危急值登記。2.檢驗(yàn)科將危急值結(jié)果通知臨床科室，接收人員做好危急值登記，復(fù)述核對(duì)，通知主管醫(yī)生，由其在病程記錄中做好結(jié)果分析與處理，并在科室交班時(shí)通報(bào)情況；若與臨床狀況不符，及時(shí)查找原因，并重新留取標(biāo)本復(fù)檢。3.檢驗(yàn)科將危急值白班時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，夜班時(shí)上報(bào)總值班。4.檢驗(yàn)科人員及時(shí)向科主任匯報(bào)情況，并在報(bào)告記錄中簽字。四、附則

（一）實(shí)施日期：XX年6月17日

（二）修訂依據(jù)：根據(jù)臨床實(shí)踐及相關(guān)指南等隨時(shí)進(jìn)行修訂修訂次數(shù)：1編寫人XX審核人XX批準(zhǔn)人孟曉明修訂日期：XX-6-17制定日期：XX-6-17表21：作業(yè)