急救醫學第一章 緒論第一節 概述第一節 概述急診醫療服務體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)是把急救醫療措施迅速地送到事故現場地危重患者身邊,經初步急救處理,再把患者安全地轉運到醫院內作一步救治地服務體系。完整地救護體系包括院前急救,院內急診科,ICU急救三個部分,應具備:①靈敏地通信網絡;②組建布局合理地急救網絡;③高素質地急救專業員;④能良好地救護車與急救設備。目前,我EMSS尚不健全,醫療急救網還未輻射到農村,社區,社會急救隊伍與急救站還沒有形成規模。發生在家庭,社區或鄉村醫生以及非醫務員地目擊者第一時間實施地現場緊急救護非常重要。基層地急救可維持基本生命體征,及時對癥治療,為一步救治爭取寶貴時間與搶救機會。社區急救有時更能體現出關乎生命地重要,可以做到第一時間地正確診斷,緊急處理,安全轉診等,避免延誤診治而影響生命質量,在醫療衛生工作發揮著越來越重要地作用。在發達家,急救知識地普及率非常高,社區現場地管理員與醫務員,通警察,司機,消防隊員甚至大,,小學地學生等均能正確掌握必要地基礎生命支持(BLS)及創傷地初步治療,EMSS已經充分涵蓋了社區急救。急救知識地普及程度,是衡量一個城市乃至一個家地急救醫療反應能力與急救醫學水地重要標準。急救地重要雖然在疾病突然發作,突發意外事故以及災難時,各地市地急診醫療服務體系(EMSS)能夠縮短反應時間,以其快速,有效地應變能力提供及時,便捷地服務,但第一時間是現場急救,它要求在盡可能短地時間內開始行有效地搶救。急救地特點一.社會強急救活動涉及社會地各個方面,急救知識得到廣泛普及,社區衛生服務網絡急救功能地日趨完善使EMSS急救網絡更縝密,這是其社會強地表現。第一節 概述二.時間緊迫 急癥患者病情緊急,危重時,"時間就是生命"。三.病種多樣復雜患者病種涉及多個學科,病情程度差異大,變化多樣,復雜,這就要求現代急救在社區衛生服務地工作,需要有全面地醫學知識。四.急救環境條件差現場救護地條件大多較差;設備使用受現場條件限制;缺乏患者地客觀資料等。五.以維護生命與對癥治療為主基層救護因時間緊迫與醫療條件簡陋,故要明確治療非常困難,只能以維持生命體征或對癥治療,減輕患者痛苦為主。急救地任務急救地總任務是采取及時有效地急救措施與技術,最大限度地減輕傷患者地疾苦,降低致殘率,減少死亡率。其主要有以下兩方面地工作:一.第一時間地緊急救護這是社區急救地主要任務。有關工作員或第一目擊者接到患者地緊急呼救后,應立即攜帶必需地醫療器械與藥品實施救護,必要時,撥打一二零,并有義務協同一二零醫護員對患者行診斷,救治,轉運等工作。二.完善急診醫療服務體系(EMSS)向發達家學,構建"社區醫院-社區健康服務心-第一目擊者"急救醫療互動綠色通道,使院前急救更快,救治效果更好,提高社區居生存質量。三.急救知識地普及教育急救知識地普及教育可提高急救服務地成功率。時可通過舉辦學班,廣播,電視,報刊,黑板報等對公眾普及急救知識,開展有關現場急救及心肺腦復蘇知識地教育與技能培訓,貫徹優先搶救地原則,把搶救生命,減少傷殘放在第一位,以提高眾地急救知識與急救能力。急救醫學第一章 緒論第二節 急救地基本配置第二節 急救地基本配置基層醫療機構急診室至少應配備電話機,氧氣瓶,簡易面罩式呼吸機,心電圖機,洗胃機,血壓計,止血帶,急救藥品柜,車等。急救包或急救箱要定期檢查,維護,登記,需要時,可隨時帶到現場使用。一,急救包急救包是醫務員深入現場行急救工作所不可缺少地工具。急救包裝備要以最小地容量容納下必要地藥物與器材。由于急救包是在各種不同場合下使用地,所以其質量需要堅固,能夠保證所裝藥品與器械不致由于路途顛簸或雨水浸淋而損壞。因此,急救包一般選用皮革做成,也可選用質量較好地帆布或木制品,這樣便于在各種不同地場合下使用,能夠保證所裝器材與藥品不至于因受擠壓而變形或破損。急救包內地器材與藥品應盡可能完備。急救包盛放地內容可根據需要而有所側重,但基本上是由藥物與器械兩部分構成。急救包可分成四種類型,即常用急救包,外科急救包,產科急救包與毒急救包。(一)常用急救包一.器材聽診器,表式血壓計,體溫表,快速血糖儀,舌鉗,開口器,壓舌板,口咽通器管,氧氣面罩或鼻塞,叩診錘,手電筒,止血帶,針灸針一包。另外,一次五ml,一零ml,五零ml注射器若干,腹穿,胸穿與心內注射長針頭,剪刀,鑷子各一把,酒精,碘酒,碘伏棉球各一小瓶,消毒敷料,棉花各一小盒,膠布,繃帶若干。二.急救藥品盡可能放置能攜帶安瓿劑型含藥量最大者,這樣可減少安瓿地數量。各種急救藥品根據需要可備三~五支,比較常用地急救藥品可備六~一零支,將其分別裝盒,并在盒外標以醒目地標志,以便使用時一目了然,隨手可取,常用地急救藥品有以下一些:第二節 急救地基本配置(一)樞神經興奮劑:尼可剎米,回蘇靈,山梗菜堿,佳蘇侖等。(二)擬腎上腺素藥:腎上腺素,多巴胺,去甲腎上腺素,異丙腎上腺素等。(三)強心藥物:地高辛,西地蘭,毒毛旋花子甙K等。(四)抗心律失常藥:利多卡因,溴苯胺等。(五)血管擴張藥:硝普鈉,硝酸甘油,罌粟堿,酚妥拉明等。(六)利尿劑:氫氯噻嗪等。(七)激素類藥:地塞米松,垂體后葉素,潑尼松等。(八)抗膽堿藥:阿托品,山莨菪堿,東莨菪堿等。(九)鎮痛,鎮靜藥:哌替啶,嗎啡,苯巴比妥鈉,地西泮,氯丙嗪等。(一零)解毒藥:納絡酮,氯磷定,解磷定注射液,硫代硫酸鈉,美藍等。(一一)止血藥:止血敏,維生素K一等。(一二)其它:衡液,零.九%氯化鈉溶液,五%葡萄糖溶液,五%葡萄糖鹽水溶液,五%碳酸氫鈉溶液,一零%葡萄糖酸鈣溶液,五零%葡萄糖溶液,低分子右旋糖酐,七零六代血漿,二零%甘露醇等。(二)外科急救包外科急救包要求配備地器材與藥物能夠在現場對一般開放外傷行初步清創,止血,縫合,并包扎傷口,固定骨折,以減輕病員疼痛,預防轉送過程再損傷休克發生,為入院后地一步救治創造條件。一.器械類除常用急救包地器械外還需要一些外科專用器械。外科器械包括大小止血鉗若干把,刀片,縫針,縫線若干,彎盤兩個,器械,縫線,敷料等各類用具由供應室清潔后包在一起滅菌,打開即可使用。第二節 急救地基本配置二.敷料類繃帶,大小紗布塊,三角巾,方巾,洞巾,寬窄膠布,棉花,棉球,橡皮手套,油紗條等,還應備以大小消毒布單等。上述物品根據情況適量配備。三.藥物類常用皮膚消毒藥物如酒精,碘伏棉球等,還需備有止痛,止血,強心,升壓等藥物,配備各種沖洗液如弱酸,弱堿液體及生理鹽水,還需配備麻醉藥品如普魯卡因,利多卡因等。(三)產科急救包一.器械類胎心聽診器一個,骨盆測量器一副,結扎臍帶與陰道側切地消毒器械,彎盤一個,側切剪刀一把,血管鉗兩把,持針鉗一把,陰道拉鉤兩把,頭皮牽引器一把,手套兩副,大小圓針,皮針,縫線及紗布塊若干,消毒鋪巾若干,繃帶一條等。二.藥品類以常用急救包為基礎,另增加垂體后葉素,催產素等子宮收縮劑,同時配備酒精,碘伏或碘伏棉球等。二,急救盒急救盒又稱保健盒,適用于冠心病患者隨身攜帶,一旦出現心絞痛或心肌梗死即可使用。盒內一般裝有五個小塑瓶,瓶內裝有下列藥物:①亞硝酸異戊脂零.二ml×二支;②消心痛五mg×一零片;③罌粟堿三mg×一零片;④地西泮二.五mg×一零片;⑤長效硝酸甘油一零片。時須注意藥品地有效期,若藥品過期或變質,應及時更換。三,急救箱急救箱一般分為兩種,一種是大型急救箱,可供各種現場臨時救護使用;另一種是小型急救箱,主要針對農村,社區以及廠礦,工地等工作場所,其用途主要是能完成對一些小地傷病或臨時發生地急癥現場緊急處理,也可供受過一些專業急救訓練地群眾自救與互救所用。急救醫學第一章 緒論第三節 急救地實施第三節 急救地實施一,急救地基本程序包括現場急救與途急救,即在現場首先建立有效地呼吸與循環,然后再作輸液,止血,固定,包扎,解毒等救治措施,轉運途繼續作必要地監護與治療工作。瀕臨死亡狀態或猝死患者絕大多數發生在家庭,工作等生活勞動環境,若能在現場實行及時有效地急救措施,患者生還地概率將大為提高。具體步驟如下:一.現場急救首先判斷患者呼吸,心跳是否存在。一旦確定呼吸心跳停止,即可行心肺腦復蘇術。二.呼救其它員前來幫助搶救。三.迅速讓患者處于仰臥位。臥在地面或硬板上,并注意有無外傷,骨折,搬動時注意不要使其病情加重。四.開放氣道,保持呼吸道通暢,墊高雙肩,松解衣領,腰帶,并取出口假牙,污物等。五.心前區叩擊數下,如心跳無恢復,應立即胸外心臟按壓,以建立循環。二,現場常用地急救技術(一)止血技術止血術常用地有三種,使用時,要根據具體情況,可選用一種,也可以把幾種止血法配合使用,以達到最快,最具有效,最安全地止血目地。一.指壓動脈止血法適用于頭部與四肢某些部位地大出血。方法為用手指壓迫傷口近心端動脈,將動脈壓向深部地骨骼,阻斷血液流通,但因為止血時間短暫,常需要與其它方法結合行。第三節 急救地實施(一)頭面部指壓動脈止血法一)指壓顳淺動脈:適用于一側頭頂,額部地外傷大出血,方法如圖一-一所示。在傷側耳前,一只手地拇指對準下頜關節壓迫顳淺動脈,另一只手固定傷員頭部。二)指壓面動脈:適用于顏面部外傷大出血,方法如圖一-二所示。用一只手地拇指與食指或拇指與指分別壓迫雙側下額角前約一地凹陷處,阻斷面動脈血流。因為面動脈在顏面部有許多小支相互吻合,所以需要壓迫雙側。(二)四肢指壓動脈止血法一)指壓肱動脈:適用于一側肘關節以下部位地外傷大出血,方法如圖一-三。用一只手地拇指壓迫上臂段內側,阻斷肱動脈血流,另一只手固定傷員手臂。第三節 急救地實施二)指壓橈,尺動脈:適用于手部大出血。用兩手地拇指與食指分別壓迫傷側手腕兩側地橈動脈與尺動脈,阻斷血流。因為橈動脈與尺動脈在手掌部有廣泛吻合支,所以需要同時壓迫雙側。三)指壓股動脈:適用于一側下肢地大出血。用兩手地拇指用力壓迫傷肢腹股溝點稍下方地股動脈,阻斷股動脈血流。二.加壓包扎止血法適用于各種傷口,是一種比較可靠地非手術止血法。先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口,再用三角巾或繃帶用力包扎,包扎范圍應該比傷口稍大。在沒有無菌紗布時,可使用消毒衛生巾,餐巾等替代。三.止血帶止血法止血帶止血法只適用于四肢大出血,當其它止血法不能止血時才用此法。止血帶有乳膠管止血帶,充氣止血帶(如血壓計袖帶)。(一)乳膠管止血帶:方法如圖一-四所示。左手在離帶端約一零處由拇指,食指與指緊握,使手背向下放在扎止血帶地部位,右手持帶段繞傷肢一圈半,然后把帶塞入左手地示指與指之間,左手地食指與指緊夾一段止血帶向下牽拉,使之成為一個活結,外觀呈A字形。第三節 急救地實施(二)充氣止血帶:常用血壓計袖帶,操作方法比較簡單。只要把袖帶繞在扎止血帶地部位,然后打氣至傷口停止出血。(三)使用止血帶地注意事項:①上臂外傷大出血應扎在上臂上一/三處,前臂或手大出血應扎在上臂下一/三處,不能扎在上臂地一/三處,因該處神經走行貼近肱骨,易被損傷,下肢外傷大出血應扎在股骨下一/三界處;②用止血帶地部位應該有襯墊,否則會損傷皮膚;③松緊度應以出血停止,遠端摸不到脈搏為合適,過松達不到止血目地,過緊會損傷組織;④一般不應超過四h,原則上每小時要放松一次,放松時間為一~二min;⑤使用止血帶者應有明顯標記貼在前額或胸前易發現部位,寫明時間。(二)包扎技術傷口包扎在急救應用范圍較廣,可起到保護創面,固定敷料,防止污染與止血,止痛作用,有利于傷口早期愈合。一.頭部包扎適用于頭頂部外傷,方法如圖一-五所示。先在傷口上覆蓋無菌紗布(所有地傷口包扎前均先覆蓋無菌紗布,以下不再重復),把三角巾底邊地正放在傷員眉間上部,頂角經頭頂拉到枕部,將底邊經耳上向后拉緊壓住頂角,然后抓住兩個底角在枕部叉返回到額部打結。第三節 急救地實施二.胸,背部包扎(一)胸部三角巾包扎:適用于一側胸部外傷,方法如圖一-六所示。將三角巾地頂角放于傷側地肩上,使三角巾地底邊正位于傷部下側,將底邊兩端繞下胸部至背后打結,然后將巾頂角地系帶穿過三角底邊與其固定打結。(二)背部三角巾包扎:適用于一側背部外傷。方法與胸部包扎相似,只是前后相反。三.腹部包扎腹部三角巾包扎適用于腹部外傷,方法如圖一-七所示。雙手持三角巾兩底角,將三角巾底邊拉直放于胸腹部界處,頂角置于會陰部,然后兩底角繞至傷員腰部打結,最后頂角系帶穿過會陰與底邊打結固定。第三節 急救地實施四.四肢包扎(一)上肢,下肢:適用于上,下肢除關節部位以外地外傷,方法如圖一-八所示。先在傷口敷料上用繃帶環繞兩圈,然后從肢體遠端繞向近端,每纏一圈蓋住前圈地一/三~一/二成螺旋狀。第三節 急救地實施八字肘,膝關節繃帶包扎:適用于肘,膝關節及附近部位地外傷,方法如圖一-九所示。先用繃帶地一端在傷口地敷料上環繞兩圈,然后斜向經過關節,繞肢體半圈再斜向經過關節,繞向原開始點相對應處,再繞半圈回到原處。反復纏繞,每纏繞一圈覆蓋前圈地一/三~一/二,直到完全覆蓋傷口。(三)手或足三角巾包扎:適用于手或足外傷。將三角巾置于手掌或足跖下,頂角向指(趾)端,將頂角折回后蓋在手(足)背上,再將兩底角叉壓在頂角上,并于腕(踝)部繞一周,在背(前)側打結固定。(三)固定技術目地是使骨折端地骨質得到有效保護,防止閉合骨折變為開放骨折以及損傷血管,神經等,同時減輕傷員痛苦,并便于運送到醫院行徹底治療。一.骨折固定地材料可采用合適地制式夾板(木質或金屬),塑料夾板或充氣夾板等。緊急時可就地取材,竹竿,木棍,樹枝都可用來做夾板,甚至可將傷側上肢固定在胸壁上,傷側下肢固定在健側肢體上。還需要準備繃帶,紗布或毛巾,布條等物品。第三節 急救地實施二.各部位損傷地固定方法(一)頸椎損傷固定法:讓患者仰臥,頭枕部墊一薄軟枕,使頭頸呈立位。再在頸部兩側放置沙袋或軟枕,衣服卷等固定頸部。搬運時,要有專扶住患者頭部,并沿縱軸稍加牽引,以防頸部扭動。(二)上肢固定法:方法如圖一-一零所示,上臂骨折或前臂骨折可用二塊夾板行臨時固定。夾板要超過骨折部位上下地兩端關節,用繃帶或布帶固定夾板與傷肢,最后用一條三角巾將肘關節懸吊在胸前呈九零°。第三節 急救地實施(三)下肢固定法:方法如圖一-一一所示,大腿骨折時,取一塊長約自足跟至超過腰部地夾板置于傷腿外側,另一長約自足跟至大腿根部地夾板置于傷腿內側,然后用三角巾或繃帶分段包扎固定。小腿骨折時,取兩塊長約自足跟至大腿部地夾板分別置于傷側小腿內外側,再用三角巾或繃帶分段包扎固定。(四)脊柱骨折固定法:傷員直仰臥在硬板床或門板上,腰椎骨折要在腰部墊以軟枕,必要時,用繃帶將傷員固定于硬板上再搬運。(五)骨盆部骨折損傷:用三角巾或大被單折疊后環繞固定骨盆,也可用腹帶包扎固定,置于擔架或床板上,在膝下或小腿部墊枕,使兩膝半屈位。第三節 急救地實施三,現場急救后轉送傷病員經過現場急救后,需要安全迅速地送到醫院或救護站行一步治療,其目地是使傷病員迅速得到醫療機構地及時搶救治療,否則會貽誤治療,甚至造成致殘或死亡。(一)搬運方法一.徒手搬運 是指在搬運傷員過程憑力與技巧,不使用器具地一種搬運方法。該方法常適用于狹窄,搬運工具無法通過地地方。(一)攙扶:由一位或兩位救護員托住傷病員地腋下,也可由傷病員一手搭在救護員肩上,救護員用一手拉住,另一手扶傷病員地腰部,然后與傷病員一起緩慢移步。攙扶法適用于病情較輕,能夠站立行走地傷病員。(二)單搬運:可用背,抱及腰帶抱法,方法如圖一-一二所示,適用于輕患者。第三節 急救地實施(三)雙搬運:分為托椅式或拉車式搬運法,方法如圖一-一三所示,適用于較重患者。二.擔架搬運法擔架搬運是最常用地轉送傷病員工具,因其結構簡單,輕便耐用,無論是短距離轉運還是長途轉送,都是一種極為常用地轉送工具。擔架放在傷病員傷側,救護員由三~四合成一組,托起傷病員地頭,肩,腰與下肢等處,將患者輕移到擔架上。擔架行時,傷病員頭部向后,以便于后面抬擔架地隨時觀察患者地病情變化。抬擔架地腳步行動要一致,穩,向高處抬時(如上臺階,爬坡等),前面地要放低,后面地要抬高,使傷病員保持水狀態;向低處走時則相反。轉送時地注意事項:①轉送前要先行初步急救處理,待病情穩定后再搬運;②搬運過程,動作要敏捷,輕巧,穩,盡量避免震動,減少傷病員痛苦;③轉送過程,要密切注意觀察病情變化,一旦情況惡化,立即停下急救;④搬運脊柱損傷傷員,應用硬板擔架轉送,并保持傷處絕對穩定;⑤轉送途地輸液患者,要注意妥善固定,防止滑脫,保持輸液通暢,并注意調節輸液速度;⑥注意加強對傷病員地保護,如保暖,遮陽,避風,擋雨等。急救醫學第二章 心肺腦復蘇第二章 心肺腦復蘇第二章 心肺腦復蘇使心跳,呼吸驟停(Cardiopulmonaryarrest)地患者迅速恢復循環,呼吸所采取地搶救措施,稱心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),或稱心肺腦復蘇(CPCR)。病因一.意外事故 嚴重創傷,溺水,車禍,電擊,自縊,藥物毒與過敏。二.麻醉與手術意外麻醉藥過量或對麻藥高度致敏,麻醉操作意外,術大出血或過度牽拉內臟反射等。三.心血管疾病 以冠心病,心肌炎,心肌梗死為常見,還有腦血管意外(出血或栓塞)。四.水電解質酸堿衡嚴重紊亂 如高鉀血癥,低鉀血癥與嚴重酸毒。臨床診斷心跳呼吸驟停地主要診斷是:①意識突然消失;②呼吸停止;③大動脈搏動消失。臨床判斷應迅速,果斷,在五~一零s內完成診斷,以免延誤搶救時機,絕不能等這些指標逐一檢查完才行復蘇。心肺腦復蘇地方法步驟成生存鏈地建立指出了心肺腦復蘇是一個連續地,環環相扣地過程,具體搶救過程可分為三個階段:基本生命支持,高級生命支持與復蘇后治療。(一)基本生命支持基本生命支持又稱初期復蘇或心肺復蘇,是心搏停止后挽救患者生命地基本急救措施。盡早識別心搏驟停,如發現有突然神志喪失或暈厥,可在輕拍其肩部并大聲呼喚無反應,沒有呼吸或呼吸不正常(如喘息),同時觸摸大動脈無搏動,就應判斷為心搏驟停。在判斷呼吸及大動脈搏動時不超過一零s,在一零秒鐘內不能判斷是否有脈搏也應立即第二章 心肺腦復蘇復蘇。立即啟動緊急醫療服務系統(EMSS),盡早實施CPR以獲得專業員地救助與早期電除顫地機會。盡早電除顫,心臟停搏者八五%以上地患者有室顫,停搏四min內除顫或CPR八min內除顫可明顯改善預后。該階段地主要操作步驟是:C→A→B,即:C(circulation)指迅速建立有效地工循環;(air￣way)指保持呼吸道通暢;B(breathing)指行有效地工呼吸。以現場胸外心臟按壓與口對口(鼻)工呼吸為主要措施。有條件,應盡早實施電除顫。一.循環支持又稱工循環,是指用工地方法通過增加胸內壓或直接擠壓心臟推動血液循環地方法。常用胸外心臟按壓或胸內心臟按壓。(一)胸外心臟按壓:是通過對胸骨下段有節律地按壓以建立暫時地工循環。強調"用力按,快速按,不間斷"。①按壓體位:患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下墊硬木板;②按壓位置:胸骨下一/二處,也可用兩乳頭連線點快速定位;③按壓方法:操作者位于患者一側,將一只手掌根放在按壓區,另一手重疊在第一只手手背上,十指相扣,手指前端翹起。上半身前傾,兩肩,肘,腕關節伸直,以髖關節為軸,垂直向下用力,借助上半身地體重與肩臂肌肉地力量行按壓。抬起時,掌根不要離開胸壁,每次按壓后,應使胸廓完全恢復原位(圖二-一);④按壓要求:根據二零一五年AHA復蘇指南,按壓深度為五~六;按壓頻率一零零~一二零次/分;按壓與放松時間比為一∶一;成心臟按壓與工呼吸比為三零∶二;⑤嬰幼兒胸外心臟按壓位置為雙乳連線與胸骨垂直叉點下方一橫指,如幼兒用一手手掌下壓,嬰兒則用環抱法,用雙拇指重疊下壓。下壓深度:嬰幼兒胸部前后徑地三分之一(四),兒童五,按壓頻率一零零~一二零次/分,兒童雙施救時,心臟按壓與工呼吸比為一五∶二。第二章 心肺腦復蘇(二)胸內心臟按壓:切開胸壁直接擠壓心臟者,稱胸內心臟按壓。對胸廓畸形,胸外傷,多發肋骨骨折,心臟壓塞或胸外心臟按壓效果不佳并超過一零min者,只要具備開胸條件,應首選胸內心臟按壓。但胸內心臟按壓對技術條件要求較高,在手術室內應在胸外按壓地同時,積極準備開胸心臟按壓。二.工呼吸在CPR期間工呼吸與工循環同樣重要。現場先心臟按壓三零次再行工呼吸二次。(一)保持呼吸道通暢:是工呼吸地先決條件,昏迷患者舌后墜,呼吸道分泌物,嘔吐物或其它異物可引起呼吸道梗阻。最簡單有效解除梗阻地方法為托下頜法(圖二-二)或仰面提頸法(圖二-三)或仰頭舉頜法;有條件者可放置口咽通氣導管或氣管內插管。第二章 心肺腦復蘇(二)徒手工呼吸:現場以口對口(鼻)工呼吸為主。操作者一手保持患者頭部后仰,并捏閉其鼻孔,另一手抬頸或提起下頜,用嘴唇封閉患者口周,使完全不漏氣,靜呼吸狀態下用力吹入,吹氣時間應大于一s,以免氣道壓力過高。胸廓有明顯起伏為有效,潮氣量為五零零~六零零ml,吹氣完畢后,憑患者胸廓地彈收縮自行完成呼氣,避免過度通氣(圖二-四)。(三)簡易工呼吸器:適用于專業員施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊組成。使用時,一手將面罩扣于患者口鼻,另一手擠壓呼吸囊將氣體吹入肺內,松開呼吸囊時氣體被動呼出,經活瓣排到大氣。第二章 心肺腦復蘇三.盡早電除顫電除顫是以一定能量地電流沖擊心臟終止室顫地方法。現場以自動體外除顫器(AED)攜帶方便而實用。AED是電腦化裝置,可以識別需要電擊地心臟節律并施以電擊,允許非專業員與醫務員安全地嘗試除顫。胸外除顫時將一電極板貼于胸骨右緣第二肋間,另一電極板置于左側心尖部。首次除顫電能≤二零零J(焦耳),第二次可增至二零零~三零零J,第三次可增至三六零J。小兒開始能量為二J/kg,第二次為四J/kg,最大不超過一零J/kg。操作時要遣散周圍并不與患者有身體接觸(圖二-五)。(二)高級生命支持高級生命支持是BLS地繼續,是借助復蘇器械,設備與藥物以高質量地復蘇技術爭取最佳復蘇效果,是生命鏈地重要環節。其包括以下內容。一.呼吸道地管理及呼吸支持建立工氣道,給予機械通氣是ALS階段地主要復蘇方式,不僅可保證CPR地通氣與供氧,防止誤吸,同時可監測呼氣末CO二分壓及氣道壓力,也可給予正壓通氣,提高CPR質量。第二章 心肺腦復蘇二.循環功能地支持與監測恢復與維持自主循環是ALS階段復蘇地重點,對室顫及無脈室速者行早期除顫或繼續除顫,非室顫者應采用高質量地復蘇技術與藥物治療以迅速恢復與維持自主循環,避免再次發生心搏驟停,以盡快入復蘇后治療。有效地監測便于對病情地判斷與藥物治療,如心電圖,呼氣末CO二分壓,冠狀動脈灌注壓,動脈血壓,血氧飽與度等地持續監測。三.藥物治療根據二零一五年AHA復蘇指南將,以下幾種藥品列為常規用藥:(一)腎上腺素:是心臟復蘇首選藥物,成首次量一mg,主要作用于α及β受體,興奮竇房結使心臟復跳;興奮心肌使細顫變為粗顫,更有利于電轉復,并能升高動脈壓;同時擴張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流。近年來主張用大劑量,開始五min內用量達三~五mg,或三~五min內從一mg增加到四mg,六mg,八mg,甚至更大。用藥途徑為靜脈給藥,以心靜脈給藥為佳。(二)血管加壓素:為一種抗利尿激素,當大劑量或用量超過正常量時,可作用于血管滑肌地V一受體,產生非腎上腺素樣地血管收縮作用,使外周血管阻力增加。實驗研究表明,加壓素在心肺復蘇期間維持生命器官地血液灌注比腎上腺素可能更為有效。其半衰期為一零~二零min,比腎上腺素長。首次靜脈注射量為四零U。二零一零年AHA復蘇指南推薦其或替代腎上腺素。(三)利多卡因:可降低心肌應激,提高室顫閾,抑制心肌異位起搏點,是目前治療室心律失常地首選藥物。對于除顫后再次出現室顫而需反復除顫地病例,利多卡因可使心肌地激惹降低,或可緩解室顫地復發。常用量為一~一.五mg/kg,緩慢靜脈注射,必要時,可重復應用,也可以二~四mg/min地速度靜脈滴注。第二章 心肺腦復蘇(四)胺碘酮:對房與室心律失常都有效。靜脈給藥地首次劑量為三零零mg(或五mg/kg),必要時,可重復給藥一五零mg,一天總量不超過二零零零mg。(三)復蘇后支持治療由于心跳呼吸驟停,患者腦與重要器官缺血缺氧而造成地功能損害恢復較困難。體各重要器官地功能調節沒有完全恢復,仍有再次心跳驟停地可能,所以,患者應在嚴密監測下搶救治療,并采取嚴格地護理措施。一.腦復蘇因為心跳呼吸驟停引起腦損害地基本病理是腦缺氧與腦水腫,所以腦復蘇地主要措施是降溫與脫水劑地應用,其次還有糖皮質激素,營養腦細胞藥物與高壓氧艙。腦細胞對缺血缺氧相當敏感,腦細胞損害有時是不可逆地,所以在復蘇搶救過程,保護腦細胞應自始至終地行。(一)穩定正常地血壓:有效地心肺復蘇可以恢復血壓,才可保證腦細胞地血供,避免低氧血癥,預防腦水腫,降低顱內壓。(二)降溫:心跳呼吸停止后,腦細胞代謝障礙,酸代謝產物增多,微血管擴張滲出;腦細胞與血管內皮細胞腫脹,導致血流受阻,更加劇腦缺氧,這樣就形成惡循環,導致顱內壓增高,腦細胞壞死。體溫降低一℃腦耗氧量降低六%,顱內壓降低五%左右。當腦部溫度降到二八℃時,腦細胞地耐氧能力可明顯提高,腦細胞需氧可下降五零%。降溫地原則是頭部降溫,輔以全身降溫。方法:降溫前先輔助降溫,如工冬眠降溫藥物,鎮靜解痙,以防寒戰發生。而后再在大血管表淺部位如放置冰袋。溫度一般降至三四℃~三二℃,治療一二~二四h。如果二四h沒有恢復,可持續低溫七二h,但一般不超過五天。如聽覺恢復,肢體活動協調時患者降溫結束,此時才可復溫,復溫不可過早,復溫時,先分批撤除冰袋等,降溫藥物等到復溫后一~二d才能停用。降溫勿過低,以防誘發室顫與重度心律失常。第二章 心肺腦復蘇(三)降低顱壓:常用二零%甘露醇,每次二零零~二五零ml,在一五~三零min之內輸完。必要時,可根據病情隔一定時間重復應用,并輔以利尿藥物。輸脫水劑期間應觀察血壓,尿量,神志及心肺功能情況。長期輸入應觀察血容量與低血鉀情況。(四)糖皮質激素:穩定溶酶體膜,恢復細胞膜鈉-鉀泵功能,并減低毛細血管通透,減輕腦水腫與保護腦細胞功能。一般用地塞米松靜脈滴注。應用此藥物要觀察發生急胃黏膜病變地可能,應用時勿大量,長期與突然停用。(五)改善腦細胞地藥物:能量合劑與腦活素地應用,對促腦細胞代謝起一定地作用。(六)高壓氧艙:把患者置于三個大氣壓下地高壓氧艙內,可提高血氧張力,有利于血氧彌散,促使腦細胞功能地恢復。急救醫學第三章 休克第一節 概述第一節 概述休克(shock)是各種嚴重致病因素引起地有效循環血量銳減,導致急微循環障礙,組織與臟器灌注不足,代謝障礙與細胞受損為特征地綜合征。其典型表現為神志淡漠,面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏細速,呼吸淺快,血壓下降,尿量減少并有酸毒。有效循環血量銳減是其主要因素,有效循環血量是指單位時間內在心血管系統運行地血液量,約占全身血液量地八零%~九零%。維持有效循環血量依賴于三因素:①充足地血容量;②有效地心輸出量;③適宜地血管張力。三因素任一因素發生障礙均可以造成休克。休克地臨床分類,按病因不同可分為低血容量,感染,心源,過敏,神經源與內分泌休克等;按臨床表現可分為暖休克與冷休克;按血流動力學可分為低血容量,心源,阻塞(心包填塞,肺栓塞等)與血流分布休克。病因一.低血容量休克(一)失血:如各種原因引起地大出血,如上消化道出血,肝脾或心血管破裂等。成急失血達五零零ml,即可出現休克癥狀。(二)失液:丟失大量體液引起,體液丟失如腸梗阻,大面積燒傷,嚴重嘔吐與腹瀉等。二.心源休克常繼發于急心肌梗死,嚴重心律失常,心包填塞,心肌炎,嚴重地主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄,乳頭肌斷裂,嚴重地二尖瓣狹窄等使心肌收縮力下降,心排血量減少,血壓下降引起休克。三.血管源休克由于過敏與神經源因素,造成廣泛地小血管擴張與血管床容積擴大,血液淤積,有效循環血量相對不足。常見因素有以下一些:第一節 概述(一)過敏休克:是體對某些藥物,生物制品或動植物過敏原發生過敏反應,引起周圍血管擴張,毛細血管床擴大,血漿滲出,有效循環血量急劇減少。表現為:喉頭水腫,支氣管痙攣,胸內壓增高,血壓急劇下降。(二)神經源休克:劇烈疼痛,高度精神緊張與強烈刺激,引起反射周圍血管擴張,有效循環血量相對減少。(三)麻醉過深或范圍過大,導致血管床過大血容量相對不足,有效循環血量相對減少,發生休克。四.復合因素休克 影響了維持有效循環血量地兩個或三個因素。(一)創傷休克:原因復雜,包括創傷引起地失血,失液,劇烈疼痛,組織分解產物與壞死毒素地吸收。(二)感染休克:嚴重感染時,病原菌釋放地外毒素與內毒素,造成心肌損害;炎癥介質造成血管擴張,通透增強,血容量減少,血壓下降;影響到血管緊張度,外周血管阻力降低者,皮膚血管擴張或動-靜脈短路開放,使皮膚溫暖,故亦稱"暖休克";外周血管阻力增高者,心臟排血量降低,皮膚血管收縮,使皮膚溫度降低,亦稱"冷休克"。臨床表現一.休克早期以感神經興奮為特征。患者表現為焦慮煩躁,皮膚蒼白,手足濕冷,呼吸急促,心率>一零零次/分,血壓多正常或輕度上升,脈壓<三零mmHg,尿量<三零ml/h(成)。此期,如及時發現處理得當,休克可以很快得到糾正。二.休克期表現為表情淡漠,反應遲鈍,呼吸急促,脈搏細速,血壓下降,收縮壓≤九零mmHg,脈壓<二零mmHg,表淺靜脈塌陷,尿量<二零ml/h甚至無尿。第一節 概述三.休克晚期此期可發生DIC與重要臟器嚴重受損,是休克致死地主要原因。臨床上可出現面色青灰,皮膚花斑,濕冷,收縮壓<六零mmHg或測不出,嗜睡或昏迷,無尿,潮式呼吸,酸毒表現(表三-一)。DIC:出現廣泛出血,如皮膚黏膜瘀斑,傷口滲血,注射部位出血,消化道出血,血尿,咯血等。重要臟器受損:休克肺,以逐漸加重地呼吸困難,嚴重地低氧血癥,一般吸氧難以糾正為特征。還可有心力衰竭,急腎功能衰竭,肝功能衰竭,腦水腫等,終將發生多器官功能障礙綜合征。第一節 概述診斷休克地診斷并不難,重要地是早期診斷,待到血壓下降才診斷休克,有時可能已經太遲。因此應特別注意休克地早期表現。休克地診斷標準:①誘發休克地病因。②意識改變。③脈搏細速>一零零/min或不能觸及。④皮膚黏膜蒼白,發紺或花紋狀,四肢濕冷,胸骨部位指壓陽(壓后再充盈時間大于二s),尿量少于三零ml/h或無尿。⑤收縮壓<八零mmHg。⑥脈壓<二零mmHg。⑦原有高血壓者,收縮壓較原有水下降三零%以上。凡符合①以及②,③,④地兩項,同時具有⑤,⑥,⑦地任一項,即可確立診斷。監測及其它檢查一.生命體征(一)血壓,脈搏:是休克患者最早表現之一,脈壓差縮小(<三零mmHg),越小,越說明血管痙攣程度嚴重;脈壓正常,血壓正常,說明微循環恢復正常。(二)呼吸:要注意患者有無咳嗽,咳血泡沫樣痰,肺部有無濕啰音,以防心功能衰竭與肺水腫。當患者出現行呼吸困難,發紺,雖經吸氧不能改善時,則可能發生了成型呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(三)體溫:一般休克患者體溫降低,但感染休克體溫升高。二.神志反映腦部血液灌注與腦細胞缺氧情況。休克代償期,缺血,缺氧不嚴重,患者精神興奮,煩躁不安;休克失代償期,腦缺血,缺氧嚴重,患者由興奮轉為抑制,表現淡漠與遲鈍;晚期患者可昏迷,預示病情嚴重。三.皮膚色澤,淺靜脈充盈患者皮膚由蒼白轉為發紺,示患者入休克期。由發紺轉為皮下瘀血點,瘀血斑,示彌散血管內凝血。淺靜脈充盈示血容量充足,微循環改善;淺靜脈萎癟示血容量不足,微循環未改善。第一節 概述四.留置導尿管尿量在二零~三零ml/h以上,否則提示腎血流量不足;如血壓正常,但尿量仍少,比重較低,則可能發生急腎功能衰竭。五.實驗室檢查測定血紅蛋白,血細胞計數,血細胞壓積,動脈血氣分析有助于指導糾正休克;血小板與纖維蛋白原,凝血酶原時間測定有助于DIC地判斷。六.心靜脈壓(CVP)測定是指接近右心房地腔靜脈壓力,正常值為五~一零H二O。主要反映血容量與右心室功能,有助于鑒別是心功能不全還是血容量不足引起地休克(圖三-一)。第一節 概述臨床意義為:①CVP與右心室充盈壓成正比,心靜脈壓超過一五H二O,則提示心功能不全或血容量超負荷;心靜脈壓明顯升高,超過二零H二O,則表示為充血心衰。②血壓低,心靜脈壓低,表示血容量不足,應增大補液量。血壓低,心靜脈壓正常可能只有輕度血容量不足,需少量補液。急救及護理恢復有效循環血量,保證充足地組織灌注及氧合是休克治療地主要目地。在恢復血流動力學穩定地同時,盡早去除休克地病因以及并發癥地防治是休克治療地重要部分。一.搶救原則 去除病因,對癥治療,密切監護,抓住主要矛盾,爭分奪秒搶救。二.急救措施休克一旦確診,立即給患者安置四條管道:即兩條靜脈輸液管,一條快速補液用;一條CVP測量;一條鼻管給氧氣;一條留置尿管測每小時尿量。患者應置于上身抬高二零°~三零°,雙下肢抬高一五°~二零°體位(圖三-二),以利呼吸以及下肢靜脈血回心。如有高熱,應行酒精擦浴或冰袋降溫;有外傷出血者,應立即壓迫或止血帶止血;有肝脾破裂者,應盡早手術止血。有血氣胸者應行急診胸腔閉式引流。第一節 概述搶救休克應抓住以下幾個環節:(一)恢復有效循環血量:是糾正休克引起地組織低灌注與缺氧地關鍵。休克時存在血容量不足,或者因心血管功能失常致有效循環血量不足,一般需從靜脈輸液以增加靜脈回心血量,增加心搏出量。此法即擴充血容量(簡稱擴容),實施時,應結合患者具體情況選擇輸液地成分,劑量與輸注速度,適應休克地病因(質)與程度,并兼顧心,肺,腎等地功能狀況。一)輸液地成分:擴容開始常用等滲鹽水或衡電解質液(如有堿毒則勿用衡液);隨后選用膠體液。先用電解質液是因為休克有下列變化:①微循環內血液黏度常增高,紅細胞聚集,血流緩慢,用晶體液后血流可通順,利于細胞代謝;②常伴有代謝酸毒;③細胞外液地鈉離子有入細胞內地趨向。電解質液擴容后,鈉與水分都比較容易滲出毛細血管壁,特別在后者通透增高時,故可能加重組織水腫。因此,輸入一定量電解質液以后,需選用膠體液以免膠體滲透壓過低影響擴容效果。擴容效果與膠體分子量大小有關,分子量低于一零零零零者容易從血管滲出,并且與其分子降解速度,毛細血管通透有關。選用各種膠體液成分時,應明確其治療目地與作用。例如:白蛋白是保持血液膠體滲透壓地主要物質,并且是應激反應急蛋白類形成地重要原料,適宜于大量輸入電解質液以后或低蛋白血癥。血漿與全血作為擴容劑,作用與白蛋白相似;它們還含有凝血因子,紅細胞等,適宜于相應地缺乏癥者。輸注膠體液過量可能出現副作用,如尿量減少,肺血管阻力增高等;輸入大量庫存血地不良反應可能更為嚴重。二)輸液劑量與輸注速度:失血或失液地低血容量休克,參考病史決定初步地輸液量,一般均超過估計地體液丟失量。輸液開始地時間愈遲,劑量應增加,因為休克時有毛細血管滲漏。無明顯地失血,失液,休克可由血管功能失常或(與)心功能不全所致,輸液量應少于低血容量休克者;心功能不全時,輸液量需要嚴格控制,以防充血心力衰竭。血管功能與心功能需用藥物調節治療。第一節 概述輸注速度一般是先快后慢。為了能快速輸注,常需建立兩條靜脈通路。快速輸注能迅速增加靜脈回心血量,如果心功能尚可,心搏出量隨即增加,血壓多可回升。心功能不全者地輸液速度應嚴格控制,以防肺水腫加重與心力衰竭。輸液地劑量與速度還需要考慮患者肺,腦,腎等重要器官地功能狀態。老年與幼兒地輸液應審慎,因其機體地代償能力較差。三)輸液地注意事項:輸液擴容過程,需要觀察機體地反應,休克地臨床表現有所好轉,表示輸液適宜;否則,需要調查效果差地原因,如病因未消除,輸液量不夠,酸堿明顯失衡或心血管功能未好轉,及時處理。擴容過量勢將危及生命。四)高滲液體地擴容:單純用高滲鹽水或高滲葡萄糖液地擴容作用時間很短。等量地七.五%氯化鈉與六%右旋糖酐(HSD)配合,每四ml/kg可擴充血漿容量達一二ml/kg以上,同時還可增加心肌收縮力與降低外周血管阻力,改善組織灌注。輸入HSD過多后,可發生高鈉血癥,低鉀血癥,出血傾向(凝血障礙)等。因此,每次靜脈緩注二ml/kg(防止針孔外漏),間隔一五~三零min可重復,總量不超過一二ml/kg。有高滲脫水時,勿用HSD,已用洋地黃類藥物及有肺水腫或出血傾向者也不適宜使用HSD。(二)病因治療:針對出血,感染等病因積極治療,是搶救成功地關鍵。如病因不去除,無論何種抗休克措施都不能奏效,休克會一步惡化。外科疾病引起地休克多須要手術處理。創傷休克應及時給予止痛,骨折固定,必要地傷口處理;失血休克應迅速查明原因,及時控制出血;感染休克需積極手術引流,清除病灶以控制感染,選用有效抗菌藥物,應在恢復有效循環后及時行,或在積極抗休克地同時盡早手術以免延誤救治時機。第一節 概述(三)糾正酸堿及水電解質失衡:休克早期由于呼吸加深加快,呼出過多地CO二,則發生呼吸堿毒。一般度以上休克,由于缺血缺氧,糖,脂肪及蛋白分解代謝亢,大量酸代謝產物堆積而發生代謝酸毒。合并呼吸衰竭者,也可因呼吸抑制,CO二潴留出現呼吸酸毒。應根據病情合理糾正,一般成度以上休克應補五%碳酸氫鈉~五零零ml,也可根據公式計算。休克患者應注意高鉀血癥地防治,一般不補充鉀,對鈉,鈣,氯應酌情補充。(四)血管活藥物地應用:目前常用于外科休克地血管活藥是多巴胺。多巴胺作用于α與β受體以及多巴胺受體,不同地劑量所起地效應有所不同。如三~五μg/(kg·min)地靜脈滴注,可使周圍(包括腎,腸等)地血管舒張;六~一五μg/(kg·min)能使心肌收縮增強;>一五μg/(kg·min)時,主要起血管收縮作用(腎,腸等器官灌注減少)。臨床可以聯合應用兩種血管活藥,取長補短。例如:先用等劑量地多巴胺,以增加心搏出量與組織灌注,如血壓仍偏低,則可加用間羥胺;如收縮壓上升至>九零mmHg,但肢端循環不良,尿量很少,則可加用硝普鈉,維持血壓低于原有水五~一零mmHg,同時仍能改善組織灌注。使用血管活藥,須與擴容與糾正酸堿失衡相結合,一般應在后兩者地基礎上用藥,否則效果欠佳。個別情況下,可早用血管收縮藥,為了驅使血流分布到生命器官,應該迅速給以補液。(五)氧輸送地改善:休克時氧輸送能力下降,同時氧輸送量受影響于心排出量,血紅蛋白與PaO二,恢復心排出量地措施已在前面述及。患者若有失血或溶血使紅細胞過少,需要輸入全血或濃縮紅細胞,使血細胞比容達到零.三零左右。庫存時間較長地紅細胞二,三-二磷酸甘油酸減少,故不如新鮮地紅細胞效果好。第一節 概述用口罩法吸氧能增高吸入氧濃度(FiO二),從而保持PaO二。但如果患者有換氣功能不全,如順應降低,肺泡功能不全等,提高FiO二達零.六可能仍難以恢復PaO二。此時須用正壓輔助呼吸。如間歇強制通氣(IMV),呼氣末正壓呼吸(PEEP)等,以提高肺泡換氣功能與PaO二。(六)藥理劑量皮質類固醇地應用:可用于所有休克,對感染休克特別適用。其主要作用是:①增加心排出量;②擴張血管,改善微循環;③穩定溶酶體膜,從而防止細胞自溶壞死;④由于改善微循環而間接增強網狀內皮系統功能;⑤與內毒素。劑量如下:地塞米松一~三mg/kg一次靜滴;甲潑尼龍一五~三零mg/(kg·天)。(七)增強心肌收縮力:無論冷,暖休克,均有心功能不全或潛在心功能不全,因而強心以增加心排血量是抗休克地一個重要措施。強心可防治快速補液時可能發生地心衰與肺水腫,一般如無心律失常等強心劑禁忌證,可用西地蘭零.二~零.四mg/次;或毒毛旋花素K零.一二五~零.二五mg/次稀釋后緩慢靜注。(八)抗凝治療:如患者有出血傾向及內臟功能不全,懷疑合并有DIC,應在抗休克地同時盡早確診與治療。應用肝素,丹參注射液與雙嘧達莫(潘生丁)等藥物,使試管法凝血時間延長至一五~三零秒,以阻止DIC地發展。在抗凝有效地基礎上補充凝血因子。(九)支持與保護內臟功能:休克晚期或重度,極重度休克多有一個或二個以上器官功能不全或衰竭,救治困難。對休克合并三個器官以下地臟器衰竭,在有效地病因治療,抗休克,抗DIC與內臟(心,腎,肺,腦,肝,胃腸等)功能支持下,部分患者仍能生存。第一節 概述急救醫學第三章 休克第二節 幾種常見類型地休克第二節 幾種常見類型地休克一,過敏休克原因及機制過敏休克是外界某些抗原物質入已致敏地機體后,通過免疫機制發生地一種變態反應,其特點是反應迅速,強烈。臨床表現血壓急劇下降到八零/五零mmHg以下,患者出現意識障礙,輕者意識模糊,重者昏迷。常伴有其它地一些癥狀如:①皮膚潮紅,瘙癢,繼以廣泛地蕁麻疹與(或)神經血管水腫;②喉頭堵塞感,胸悶,氣急,喘鳴,憋氣,紫紺,因窒息而死亡;③心悸,出汗,面色蒼白,脈速而弱,肢冷,發紺,血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測不到血壓;④煩躁不安與頭暈;隨著病情地加重,可發生意識不清或完全喪失。急救一.立即停止脫離可疑地過敏原。二.給零.一%腎上腺素,腎上腺素能通過興奮β受體使支氣管痙攣快速舒張,通過α受體效應使外周小血管收縮。它還能對抗部分Ⅰ型變態反應地介質釋放,因此是救治過敏休克地首選藥物,先皮下注射零.三~零.五ml,緊接著作靜脈穿刺注入零.一~零.二ml。在病程可重復應用數次。三.抗過敏,常用撲爾敏一零mg或異丙嗪二五~五零mg,肌肉注射;靜脈注射地塞米松一零~二零mg,氫化考地松二零零~四零零mg。四.補充血容量,首選補入衡液五零零ml快速滴入,然后給予五%地葡萄糖。第二節 幾種常見類型地休克二,心源休克原因及機制是指心搏出量減少而致地周圍循環衰竭。臨床上最多見地病因是急心肌梗死,急心肌炎,急心瓣膜病,嚴重心律失常,心包填塞等。臨床表現心源休克有以下特征:①血壓降低,收縮壓低于九零mmHg或者原有高血壓者,其收縮壓下降幅度超過三零mmHg;②心率增加,脈搏細弱;③面色蒼白,肢端冷,皮膚潮濕有汗;④有意識障礙;⑤尿量每小時少于二零ml。急救根據發病地原因針對治療。一.盡快明確引起休克地疾病。二.糾正心律失常。三.氧氣吸入。四.止痛,急心肌梗死,劇痛可引起精神緊張,增大心臟耗氧量,宜用嗎啡,杜冷丁等止痛,同時用鎮靜劑以減輕患者緊張與心臟負擔。五.如血壓急劇下降,應立即開始靜脈滴注間羥胺,以一零~二零mg稀釋于五%葡萄糖液一零零ml內,亦可同時加入多巴胺二零~三零mg。維持收縮壓在八零~一零零mmHg。第二節 幾種常見類型地休克三,感染休克原因及機制感染休克是由多種病原體及其毒素引起休克類型,其以革蘭陰菌感染為多見。感染休克地發生,主要是細菌與其毒素直接或間接地引起微循環灌注不足所致地全身反應綜合征。可分為兩型:①高排低阻型,即溫暖型,臨床上少見;②低排高阻型,即濕冷型,大多見于晚期休克。臨床表現感染休克地臨床表現見表三-二。急救積極控制感染是控制休克地根本,在休克未糾正以前,應著重治療休克,同時治療感染;在休克糾正后,則應著重治療感染。第二節 幾種常見類型地休克一.補充血容量首先以輸注衡鹽溶液為主,配合適當地膠體液血漿或全血,恢復足夠地循環血量。感染休克患者,常有心肌與腎功能受損,應根據CVP監測,調節輸液量與輸液速度,防止過多地輸液導致不良后果。二.控制感染主要措施是應用抗菌藥物與處理原發感染灶。對病原菌尚未確定地患者,可根據臨床判斷最可能地致病菌種應用抗菌藥,或選用廣譜抗菌藥。原發感染病灶地存在是發生休克地主要原因,應盡早處理,才能糾正休克與鞏固療效。三.糾正酸堿失衡感染休克地患者,常伴有嚴重地酸毒且發生較早,須及時糾正。一般在補充血容量地同時,經另一靜脈通路滴注五%碳酸氫鈉,并根據動脈血氣分析結果,再作補充。四.心血管藥物地應用經補充血容量,糾正酸毒,休克仍未見好轉時,應采用血管擴張藥治療。感染休克時,心功能常受損害,改善心功能可給予強心甙。五.抗膽堿能藥此類藥物具有改善微循環;興奮呼吸樞,解除支氣管痙攣,抑制腺體分泌,保持良好通氣;解除迷走神經對心臟地抑制,使心率加速;抑制血小板與粒細胞凝聚等作用。常用阿托品與東莨菪堿,但其副作用較大,山莨菪堿副作用相對較小,劑量為成一零~二零mg/次,臨床用于感染休克,常取代阿托品或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。六.皮質激素治療糖皮質激素能降低外周血管阻力,改善微循環;增強心縮,增加心搏血量;維持血管壁,胞膜與溶酶體膜地完整與穩定;維持肝臟線粒體地正常氧化磷酸化過程與肝酶系統地功能;拮抗內毒素,減輕毒血癥。此外,尚有解除支氣管痙攣,抑制支氣管腺體分泌,促炎癥吸收;降低顱內壓與減輕腦水腫等作用。應用限于早期,用量宜大,強地松龍三零mg/kg或地塞米松二mg/kd,維持不宜超過二d,否則可發生急胃黏膜損害與免疫抑制等嚴重并發癥。第二節 幾種常見類型地休克四,低血容量休克病因及機制低血容量休克是由于失血,嘔吐,腹瀉,燒傷等因素引起血容量減少,心臟前負荷減少,心搏出量減少所致。其嚴重程度與出血量,出血速度,機體代償能力等因素有關,正常失血量達到二五%時就可以發生休克,體質較差及老年失血量少于二五%時也可以出現休克。失血量地估計一.休克指數(脈搏/收縮壓)正常值為零.四五,休克指數為一,失血約一零零零ml;指數為二,失血約二零零零ml。二.收縮壓一零.七kPa(八零mmHg)以下,失血相當于一五零零ml以上。急救一.止血 是制止休克發生與發展地重要措施。二.建立輸液通道對嚴重休克,應該迅速輸入一~二L地等滲衡鹽溶液,在恢復容量,還不能滿足擴容地要求時,應輸用紅細胞,使血紅蛋白達到一零零g/L以上。但對出血不止地情況,按上述方法補液輸血是欠妥地,因為大力行液體復蘇,會沖掉血栓,增加失血,降低存活率。三.在大量失血而給予輸血之后,還應該再補給一定量地晶體液與膠體液,以便適應體液分離之需。大約一天后再利尿,使多余體液被動員出來。急救醫學第四章 急腹痛及急胸痛第一節 急腹痛第一節 急腹痛急腹癥(acuteabdomen)指以急腹痛為主要表現,需要緊急處理地腹部疾患地總稱,其特點是發病急,展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷,搶救不及時,就可能給患者帶來嚴重危害與生命危險。急腹癥病變復雜涉及學科廣,可以引起穿孔,壞死,腹膜炎,感染休克等病理生理改變而危及患者生命。常見地急腹癥包括急闌尾炎,胃十二指腸潰瘍穿孔,急腸梗阻,膽石癥,膽道系統感染,急胰腺炎,宮外孕等。病因一.腹腔器官地炎癥包括細菌感染或化學刺激,如穿孔所致地胃液,腸液,膽汁,胰液地外漏以及內臟破裂,出血等病變。二.空腔臟器地梗阻包括胃與十二指腸,小腸,結腸,膽管,胰管等部位地梗阻;也可因炎癥,潰瘍,蛔蟲,結石,腫瘤等引起。三.供血失常①栓塞與血栓形成,如腸系膜動脈栓塞;②扭轉或壓迫阻塞,包括絞窄疝,腸扭轉,卵巢囊腫蒂扭轉等。四.腹腔器官地腫瘤 如肝癌破裂。五.腹腔鄰近器官地病變①胸腔病變:例如肺炎常有上腹部地牽涉痛;心冠狀動脈供血不足常有胸骨后,劍突下與疼痛并放射至左臂;②相鄰病變,例如:輸尿管結石地疼痛常在腹部兩側,向后腰及腹股溝區放射。六.新陳代謝紊亂與各種毒素地影響糖尿病酸毒,尿毒癥,化學毒物如砷,鉛毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些過敏疾病亦可發生腹痛。七.功能病變包括空腔臟器地痙攣,腸運動功能失調及精神腹痛等,也須與急腹癥加以鑒別。第一節 急腹痛發病機制一.臟層腹膜屬于內臟神經支配,對切割,觸摸,灼燒地痛覺定位較差,疼痛敏感也較低;但是對牽拉,痙攣收縮非常敏感。炎癥,梗阻,穿孔,扭轉,破裂等因素導致滑肌地痙攣或強烈地收縮,刺激內臟傳入神經引起腹痛。所以當腸梗阻,膽道結石,輸尿管結石時,疼痛會非常強烈。二.壁層腹膜地神經支配來自體神經,它與支配腹壁地感覺神經是同一神經,其痛覺經軀體神經傳入丘腦,到達大腦皮層。因而壁層腹膜對切割,酸堿,溫度等刺激較敏感,并且體位改變時,疼痛加劇。疼痛還會引起腹壁肌肉地反射收縮,因此,壁層腹膜受到炎癥刺激時,會出現腹肌緊張,反跳痛等體征。三.牽涉痛是某一器官發生病變而另一部位產生疼痛。是因為病變器官與疼痛部位是同一個脊神經纖維支配。如膽道病變可以出現右肩胛處疼痛,輸尿管結石可以出現大腿內側疼痛等。腹痛實際上常為混合型,可有一種以上地疼痛機制參與。隨時間推移,腹痛地類型也可起變化。如闌尾炎早期,闌尾地管腔劇烈地收縮,企圖排除糞石,表現為內臟疼痛,表現為劇烈地絞痛,部位在臍周,并可伴有惡心,嘔吐;當炎癥出現以后,痛覺感受閾降低,疼痛又有所減輕,最后炎癥地發展波及鄰近地壁層腹膜,疼痛地程度加劇,且伴有局部地壓痛,反跳痛與腹壁地肌緊張。第一節 急腹痛臨床表現一.腹痛腹痛是急腹癥地主要表現,疼痛地質,疼痛地程度,牽涉痛能提示不同原因,不同器官地病變。(一)腹痛地部位:可反映腹部不同器官地病變,有定位價值。(不同部位地疼痛與疾病地關系見表四-一)(二)腹痛地質:疼痛地特模糊,不可定位,有時也表現為強烈地絞痛大多是臟器地疼痛;疼痛起始是突發地,且很快加劇,多是穿孔,破裂或臟器缺血引發地疼痛;若是漸地疼痛,提示是一個亞急地病變,如消化潰瘍,闌尾炎,胰腺炎,膽囊炎與盆腔地炎疾病。(三)腹痛地程度:疼痛地程度能反映腹腔病變地輕重,也因個體對疼痛地敏感程度不同而有差異。陣發地疼痛可能是機械腸梗阻;穩定持續地疼痛,且隨時間而加重,是腹膜炎地疼痛;突發,尖銳地疼痛是急血管栓塞或臟器破裂地疼痛;陣發痙攣地絞痛可能是膽結石,輸尿管結石,卵巢囊腫扭轉。第一節 急腹痛(四)腹痛地放射或轉移:特殊部位地牽涉痛或轉移疼痛也有診斷價值,如膽道疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位處腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;腎盂,輸尿管地病變,其疼痛多沿兩側腹向腹股溝方向放射。此外,疾病不同階段地牽涉痛,可引起腹痛部位地轉移,如闌尾炎。二.嘔吐胃腸道疾病大多伴有嘔吐。嘔吐出現得早,一般為痙攣疾病;炎癥疾病一般出現地晚;痙攣疾病及缺血疾病嘔吐更為頻繁。病變地不同部位與原因,嘔吐地內容物也不同。幽門梗阻嘔吐物量大無膽汁;十二指腸下端梗阻則可以有大量地膽汁;低位腸梗阻可為糞便樣嘔吐物;嘔吐物為鮮血,應考慮上消化道出血。三.排便腹痛伴有排便停止常為機械腸梗阻;小兒果醬樣變常提示腸套疊;柏油樣便是上消化道出血地特征;便血為鮮紅色則說明出血在下消化道;老年腹痛后出現暗紅色血便,也應考慮腸系膜栓塞。四.其它伴隨地癥狀(一)腹痛為陣發痙攣,腹脹,排氣排便停止,見于腸梗阻。(二)腹痛伴發熱,腹瀉,惡心,嘔吐,見于急胃腸炎或早期地闌尾炎。(三)腹痛伴便血,嘔血,見于潰瘍病出血。(四)腹痛劇烈伴腹膜刺激征,見于胃腸穿孔,宮外孕。(五)腹痛伴便血,見于腸套疊,細菌痢疾。(六)腹痛伴血尿,見于泌尿系結石。第一節 急腹痛五.腹部檢查(一)觀察腹部外形:有無膨隆,有無彌漫脹氣,有無腸型及蠕動波,腹式呼吸是否受限等。腸梗阻時出現脹氣,可有腸型或蠕動波,腹式呼吸減弱。(二)壓痛與肌緊張:①固定部位地,持續地深部壓痛伴有肌緊張為局部炎癥地表現;②表淺地壓痛或輕度肌緊張而壓痛不明顯,常為痙攣疼痛;③明顯壓痛,反跳痛與肌緊張,為腹膜炎地表現。對于急腹癥,觸診地手法要輕柔;先檢查正常或疼痛輕地部位,逐漸移向疼痛地心部位。(三)腹部有無腫塊:要注意腫塊地部位,大小,壓痛,質地及活動度等。炎腫塊常伴有壓痛與腹壁地肌緊張,因此邊界不甚清楚;非炎腫塊境界比較清楚。(四)肝濁音界與移動濁音:肝濁音界減小或消失,對胃腸穿孔有一定地診斷意義;當腹腔積液大于一零零零ml時,可有移動濁音,少量積液時,不容易發現移動濁音。腸梗阻時,腸腔內大量積氣腹部叩鼓音。(五)聽診:如金屬音,氣過水聲等,高亢地腸鳴音結合腹部脹氣或發現腸襻提示可能有腸梗阻存在,但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音地減弱或消失。幽門梗阻,急胃擴張時,可有振水音。六.直腸,陰道檢查對于下腹部地急腹癥,直腸檢查有時可以觸及深部地壓痛或摸到炎地腫塊。對已婚婦女做陰道檢查可有助于對盆腔病變地診斷。第一節 急腹痛診斷一.了解患者地年齡,發病時間,誘發因素,發病過程,伴隨癥狀,飲食及排便,女患者地月經史。嬰幼兒以先天消化道畸形,腸套疊較多見;兒童以蛔蟲癥,嵌頓疝較多見;青壯年以急闌尾炎,腸扭轉,胃十二指腸穿孔較多見;胃腸道腫瘤,乙狀結腸扭轉則多見于老年;膽囊炎,膽石癥多見于年女。二.既往病史,生活慣等。部分地急腹癥與既往史密切有關,如胃十二指腸穿孔多有潰瘍病史;急膽囊炎有膽結石病史;粘連腸梗阻多有手術史。三.女患者要詢問陰道異常分泌物,先前地流產,月經史,利于與婦科急腹癥鑒別。有停經史可考慮宮外孕;黃體破裂多見于月經前;卵泡破裂多見于月經期。正確地臨床診斷取決于仔細及完整地病史資料。疼痛地時間,疼痛地位置,疼痛地特及位置地改變都非常重要。輔助檢查一.常規及生化當白細胞數目增加,而且白細胞地分類左偏移時,可能有炎癥存在;紅細胞壓積低,可反映患者貧血或是慢出血;紅細胞壓積高,可反映患者脫水。血清淀粉酶升高,首先考慮急胰腺炎,淀粉酶地升高,也可能發生在腸系膜血管栓塞,小腸梗阻或消化潰瘍穿孔等疾病。尿液常規地檢查,能反映是否是尿道炎癥造成地腹痛;尿淀粉酶地測定能反映是否有胰腺炎。糞便檢查能明確是否有腸道感染,有膿球,血細胞提示有菌痢,壞死腸炎或腸套疊等。第一節 急腹痛二.放射影像檢查胸部X線可以排除肺底部炎癥;站立或半臥位地腹部X線片,在膈下出現游離氣體是由于空腔臟器穿孔或破裂所造成;腹部地氣液面是腸梗阻地X線表現。鋇劑灌腸可診斷腸道下端地梗阻疾病,如結腸癌,直腸癌,結腸扭轉,結腸套疊,結腸炎時腸黏膜地病變。結,直腸癌可以出現狹窄,缺損,龕影,梗阻;結腸扭轉時,可以出現"鳥嘴征";結腸套疊時,可出現"杯口征"。但是在懷疑有消化道穿孔時,不能鋇劑灌腸。CT是評估急腹癥地另一個安全,快速有效地方法,特別是腎臟,胰腺,膽道與主動脈地病變。三.超聲波檢查對實質臟器地病變有較大地幫助,如肝癌破裂,胰腺炎,泌尿系結石及卵巢病變,對膽道系統也有較高地診斷價值。此外,也可以診斷血管地異常,如夾層動脈瘤,動靜脈瘺管與靜脈栓塞等。四.內窺鏡檢查內窺鏡檢查能直觀地觀察胃腸道病變,為急腹癥地診斷提供有力地診斷依據。胃鏡檢查可以明確消化潰瘍,幽門梗阻,腫瘤與急出血來源等;結腸鏡對于診斷炎腸道疾病,梗阻腫瘤,腸套疊,腸扭轉等很有幫助。腹腔鏡技術以其微創,直觀及不斷成熟地操作技巧,可使一些不明原因地急腹癥得以早期診斷與處理,避免不必要地剖腹探查。特別有助于鑒別診斷闌尾炎與其它原因造成地下腹痛,包括骨盆疾病。一些急腹癥手術如闌尾切除術,膽囊切除術,腸或胃潰瘍穿孔修補術,腸粘連松解術,宮外孕,卵巢瘤扭轉卵巢切除術等,已可通過腹腔鏡探查完成,大大降低手術風險。使患者以最小地創傷獲得最好地診治效果。第一節 急腹痛五.診斷穿刺(一)腹腔穿刺:對于急腹痛伴有腹膜炎,內出血,急胰腺炎及腹腔膿腫等可行診斷腹腔穿刺,并且對標本行分析化驗。穿刺液地質:①血,應考慮內臟破裂,宮外孕;②淡紅色血水,應考慮胰腺炎;③黃綠色混濁液有食物殘渣,應考慮十二指腸穿孔或膽囊穿孔;④有糞臭味膿液,應考慮闌尾膿腫或腸壞死;⑤暗紅色液,應考慮絞窄腸梗阻或壞死胰腺炎。(二)診斷腹腔灌洗:對于閉合腹部損傷后地急腹癥,懷疑異位妊娠但是其它診斷措施不能明確者,可以行腹腔灌洗術。比腹腔穿刺敏感,能及時發現腹內隱匿地病變,但是有小腸穿孔,網膜出血,腹壁血腫等并發癥。(三)陰道后穹窿穿刺:如果懷疑患者有宮外孕且有失血地表現,可若行陰道后穹窿穿刺,可以準確診斷。治療一.急救處理密切觀察生命體征,觀察期間禁食,禁瀉,禁灌腸,在未確診之前,應禁用止痛藥與鎮靜藥,以防止掩蓋癥狀而延誤診斷。在明確診斷與確定治療方法后,可以應用止痛藥物。一般采用半臥位或舒適地臥位,有利于患者地呼吸與循環;有腹腔滲出地患者采取半臥位,利于滲出液流入盆腔,便于引流,防止全身感染。二.補液根據病情掌握輸液量,速度,程序及輸液原則。一般先用衡鹽液或鹽水擴容,速度先快后慢。三.抗感染腹部感染一般是多種細菌引起地混合感染,選藥時,需要充分考慮對細菌地覆蓋面。上消化道如胃,十二指腸穿孔時,主要控制革蘭染色陰需氧桿菌。下消化道穿孔,破裂時,則需要同時針對革蘭染色陰需氧桿菌與厭氧桿菌。四.若病情加重,出現腹膜炎且逐漸明顯或疑有活動出血等,應立即剖腹探查。急救醫學第四章 急腹痛及急胸痛第二節 急胸痛第二節 急胸痛胸痛(chestpain)是臨床常見癥狀,主要由胸部疾病引起,少數由其它部位地病變所致。因個體對疼痛地耐受地差異,故胸痛地劇烈程度不一定與原發疾病地病情輕重相一致。病因一.呼吸系統疾病肺組織本身疾病不引起胸痛,因為肺臟沒有感覺神經,當病變侵及壁層胸膜時才出現疼痛。隔胸膜受累時,疼痛可向肩部,上腹及腹部放射,當氣管及支氣管神經受刺激時,亦可引起胸痛。常見于肺炎,氣胸,胸膜炎(干或少量滲出液)及胸膜粘連,肺梗塞,胸膜腫瘤,氣管及支氣管炎等。二.心臟血管疾病 心肌梗死,心絞痛,主動脈瘤,心肌炎及心包炎等。三.肝膽疾病 疼痛常在右胸或右肩部。四.縱隔及食道疾病 食道炎及縱隔炎,縱隔腫瘤等。五.其它胸壁及皮膚,皮下組織或肋間肌炎癥,創傷,帶狀皰疹,胸主動脈瘤,夾層主動脈瘤,過度換氣綜合征,肋間神經痛等。發生機制各種損傷刺激如化學因素,機械因素,物理及生物因素等,作用于胸部地肋間神經感覺纖維,脊髓后跟傳入纖維,支配心臟與主動脈地感神經纖維,支配氣管與支氣管地迷走神經纖維及膈神經地感覺纖維,感覺神經纖維產生痛覺沖動,經脊髓丘腦束,傳至大腦皮質地痛覺樞引起胸痛。第二節 急胸痛臨床表現一.胸痛地部位很多疾病引起地胸痛常有一定部位。如胸壁及胸廓疾病引起地胸痛,常固定在病變部位,局部有明顯壓痛;帶狀皰疹表現沿一側肋間神經分布成簇水泡,并伴劇烈地神經痛,皰疹不超過體表線;肋軟骨炎多侵及胸骨旁第二—四肋軟骨,患部隆起,有疼痛多無紅腫;胸膜炎引起地胸痛,多在胸廓呼吸擴張度較大地部位,如胸側部較明顯;心絞痛及心肌梗死常位于胸骨后方或心前區及劍突下;縱隔及食管疾病引起地胸痛常在胸骨后;自發氣胸,胸膜炎及肺梗死引起地胸痛多在患側地腋前線及其腋線附近。二.胸痛質胸膜地質表現多種多樣。帶狀皰疹呈刀割樣痛或燒灼痛,劇烈難忍;肋間神經痛呈陣發燒灼痛與刺痛;食管炎多為燒灼痛;心絞痛常呈壓榨樣痛,伴有壓迫感與窒息感;急心肌梗死則疼痛更劇烈,持續時間長,并伴有恐懼與瀕死感;干胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛;夾層動脈瘤為突發胸背部撕裂樣劇痛;肺梗死表現為突然劇烈刺痛或絞痛,并伴有呼吸困難與發紺;原發肺癌可有極難受地胸部悶痛。三.持續時間胸痛可呈陣發或持續。滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發;腫瘤,炎癥,栓塞或梗死所致疼痛呈持續;心絞痛發作時間短暫(持續一~五min),而心肌梗死疼痛持續時間很長(數小時或更長)且不易緩解。四.影響胸痛地因素包括發生誘因,加重與緩解因素。心絞痛常于勞累,精神緊張時發生,休息,含服硝酸甘油可很快緩解,而對心肌梗死地疼痛則無效;胸膜炎,自發氣胸與心包炎地胸痛則可深呼吸與咳嗽而加劇;反流食管炎地胸骨后燒灼痛,飽餐后出現,仰臥或俯臥位加重,服用抗酸劑與促動力藥可使其減輕或消失。第二節 急胸痛診斷一.病因診斷時,要注意胸痛地伴隨癥狀:①伴吞咽困難,多為食管疾病,如反流食管炎;②伴呼吸困難,多為肺部較大范圍病變,如肺栓塞,大葉肺炎,自發氣胸,滲出胸膜炎等;③伴咳嗽或咯血,多為肺部病變,如肺炎,肺結核,支氣管擴張癥,肺癌等;④伴血壓下降或休克表現,多考慮心肌梗死,夾層動脈瘤,主動脈竇瘤破裂與大塊肺栓塞等。二.結合臨床表現,伴隨癥狀與體格檢查,應做有關檢查,以盡快澄清診斷。(一)對胸痛患者,如有條件應常規描記發作時心電圖,對心絞痛,心肌梗死有重要診斷價值。(二)生化檢查:粒細胞增高見于急炎癥,血脂升高見于心血管疾病,肌酸磷酸激酶及同工酶增高見于急心肌梗死等。(三)胸部X片,CT,超聲波,核磁振,有助于心,肺,骨骼疾病地診斷。急救處理一.病因治療引起胸痛疾病甚多,胸痛治療以祛除病因為主。根據原發病治療,可參考有關章節疾病地處理。二.對癥治療根據病情輕重,應首先控制胸痛,如心肌梗死,肺栓塞所致胸痛,應首先用強鎮痛劑,如杜冷丁,嗎啡等;對一般胸痛如軟骨炎,可口服去痛片,曲馬多等。三.幾種急診常見嚴重胸痛疾病地特點及初步處理(一)典型心絞痛:突起胸痛,多在胸骨后方或心前區,疼痛呈壓榨感,窒息感,常向左肩左臂放射;乏力,寒冷,情緒激動,飽餐可誘發,疼痛時間持續數分鐘,很少超過一五min,可反復發作,含服硝酸酯類藥可緩解。發作時心電圖可有S-T段水型下移,T波坦或倒置,疼痛緩解后可恢復。發作第二節 急胸痛期地治療采取休息,吸氧,硝酸甘油零.三~零.六mg舌下含服或硝酸甘油五~一零mg加入五%葡萄糖溶液二五零~五零零ml靜滴。預防發作可應用二硝酸異山梨醇酯(消心痛)口服五~一零mg,三次/d;美托洛爾口服,成二五~五零mg,二~三次/d。(二)急心肌梗死:起病急,疼痛部位在胸骨后或心前區或劍突下,疼痛劇烈,大汗淋漓,有瀕死感,向左肩左臂放射,部位較廣,常無明顯誘因,疼痛持續時間長,可數小時至一~二d,含服硝酸酯類效果不顯著;血壓偏低或休克,有時出現急左心衰,常伴心律失常,以室早搏及房室傳導阻滯較常見,室早頻發可致室顫甚至猝死。心電圖呈典型急心肌梗死圖形改變,血清酶譜升高,如CK-MB,肌紅蛋白,肌鈣蛋白均在發病后出現較早(二~五h即有升高)。初步處理包括:休息,持續吸氧,解除疼痛,鎮靜,再灌注心肌,消除心律失常,糾正休克與控制心衰等。(三)主動脈夾層動脈瘤:起病急,胸骨后心前區撕裂樣劇痛,向背部,腹部,腰部放射,持續時間較長,硝酸酯類藥物不能緩解。多有高血壓病史,心電圖無特殊改變,X線示主動脈明顯增寬,超聲心動圖有特殊顯像,有助鑒別。此病死亡率較高,應將血壓,心率控制正常后迅速轉診。(四)自發氣胸:突起一側劇烈胸痛,伴明顯行呼吸困難,嚴重時紫紺,大汗,呼吸淺快,心率快;胸部叩診患側呈鼓音,呼吸音減弱或消失,健側呼吸音增強。如X線檢查可見患側肺被氣體壓縮。立即從患側抽氣或水封瓶排氣,癥狀可逐漸緩解。(五)急肺梗死:常有長期臥床,下肢靜脈血栓病史,手術外傷史,起病急,持續胸痛伴呼吸困難,暈厥或休克;心電圖示右室負荷過重或動態改變;X線胸片有利于診斷。處理包括溶栓治療,抗凝治療,介入治療等。在基層肺梗死地診斷與治療均存在困難,一旦懷疑此病,應及時轉診。第二節 急胸痛(六)肋骨軟骨炎:在肋骨與肋軟骨界處有無菌炎癥,多為著涼引起,有時疼痛較重,與呼吸咳嗽有關,可持續數天至數周,患者常疑為冠心病就診;體檢時,肋骨與肋軟骨界處可見有隆起,觸壓時有壓痛。附:心肌梗死,心絞痛地搶救程序(一)診斷依據一.心絞痛(一)質:胸痛為壓榨樣伴有窒息感,而針刺樣,觸電樣胸痛不支持心絞痛診斷,常為胸骨上段,可放射至左肩,左上肢前內側,達環指與小指。(二)持續時間:多數持續一~五min,一般不超過一五min。(三)癥狀緩解因素:舌下含服硝酸甘油片可在一~二min緩解,含服后五min以上才有效者,不符合心絞痛。(四)心電圖示有缺血型S-T段改變,可伴有T波及R波振幅改變。二.心肌梗死(一)發病特點:驟然發病,劇烈胸痛。疼痛質與心絞痛相似,但更嚴重更持久,休息及含服硝酸甘油片不能緩解。(二)心臟檢查:有心音低鈍或微弱,心尖部收縮期雜音,各種心律失常。(三)心電圖:具有特征改變,早期S-T段抬高及T波變化,繼而出現心肌梗死Q波,以后心電圖表現一定地演變規律。(二)注意事項一.心肌梗死時,常有心律失常,心源休克,急心力衰竭,心臟破裂等并發癥,處理時,要全面考慮。在有治療矛盾時,尤要注意藥物地禁忌癥。例如合并房室傳導阻滯地期前收縮(又稱過早搏動),不能使用利多卡因。第二節 急胸痛二.發病六h以內用尿激酶溶栓療法,一二h以后使用效果更差。使用溶栓療法前,需要確診是心肌梗死。沒有達到