20XX年第2季度“呼吸內科”醫療質量指標分析與持續改進一、醫療安全監測指標：指標20XX年第二季度2014年第二季度增減因用藥錯誤導致患者死亡發生率00輸血反應發生率輸液反應發生率醫源性氣胸發生率00醫源性意外穿刺傷或撕裂發生率001、監控情況2、原因分析無發生不良事件3、整改措施繼續注意保持安全醫療。4、成效評價及持續改進（主要對上季度質控活動改進措施的落實和成效評價）（首次無需評價）二、治療質量：1、監控情況指標20XX年第二季度2014年第二季度增減值住院患者死亡例數14-3★住院患者自動出院例數（非醫囑離院）1006436住院危重患者搶救成功率<(搶救次數-死亡次數)/搶救次數>98.72%91.84%6.88%2、原因分析：★住院患者自動出院例數（非醫囑離院）①自動出院病人包括病情仍未穩定不宜出院的，患者要求自動出院；②病情已相對穩定，達到出院指征，但因合并呼吸系統或其他系統某些疾病仍可考慮進一步檢查，而患者及家屬拒絕檢查的，簽署自動出院同意書后出院。③病情已相對穩定，達到出院指征，但醫生考慮到存在醫療風險不確定性，故大部分病人常規出院都簽署自動出院同意書后出院。④查詢病歷資料數據顯示：今年我科住院患者自動出院例數增加，與近期病重病人相對較多，并發多種疾病病人相對集中有關。3、整改措施：①對于危重疑難病例加強科內集體討論，集思廣益，并積極查閱文獻和向院外專家請教，提高治療水平，提升疾病治療好轉率。②對于病情相對穩定而拒絕可能存在的潛在疾病進一步檢查確認的患者，應耐心教育，告知檢查的必要性以及拒絕檢查可能帶來的隱患，提高醫療安全及降低自動出院率。③把握好出院指征，全面評估病人情況，做好出院指導，健康教育、定期復查（特別針對存在醫療風險不確定性）并在出院小結記錄體現。4、成效評價及持續改進有待進一步檢查及評估三、工作效率：1、監控情況科室季度平均住院日（天）（12天）平均每張床位工作日床位使用率（%）100%床位周轉次數出院人數★住院超30天人數門診工作量（總診療人次）呼吸內科20XX第二季度11.84122.07134.1411.294492023652014第二季度11.81129.27142.0512.49480161490增減值+0.03-7.2-7.91-1.2-3148752、原因分析：★住院超30天人數①我科以中老年慢性病患者居多，如腦血管病、鼻咽癌術后等氣管切開，痰多患者回去無從護理，中醫康復科又不接受，屬于本地老人，家屬拒絕回去，在我科長期住院，治療起來有一定難度并需相對長的時間觀察治療效果。②部分慢性病患者病情已相對穩定，達到出院標準，醫生單方要求出院觀察，患者家屬拒絕接回，但家屬考慮各種原因，堅持留院觀察。若社保有明確的管理制度，我們操作就簡單多，也能保證平均住院日。3、整改措施：①提高入院后各項檢查的預約、安排速度，加強與其他科室的交流，及時處理其他系統合并癥，若我科情況穩定下考慮轉科處理其他系統問題。②對于達到出院指征的患者，加強溝通，做好出院前準備及出院后的復診工作安排，讓家屬明白出院標準以及出院后我們仍然會跟進患者的病情，讓家屬心理感安慰愿意配合醫院工作。如能得到社保報銷的控制，能好的管理起來。4、成效評價及持續改進有待進一步檢查及評估。四、重點疾病質量指標1、監控情況20XX年第二季度2014年第二季度科室名稱重點疾病名稱重點疾病例數重點疾病死亡例數死亡率（%）基準值（%）★重點疾病平均住院日重點疾病平均住院費用重點疾病例數重點疾病死亡例數死亡率（%）基準值（%）重點疾病平均住院日重點疾病平均住院費用呼吸內科2.充血性心力衰竭6005.0010.513,026.023005.001011,492.533.2腦梗死0002.00001002.001215,175.277.細菌性肺炎16005.208.8817,045.516005.207.837,022.048.慢性阻塞性肺疾病145004.6914.1818,668.3816910.594.6912.9115,414.8414.敗血癥（成人）3000.017.677,814.962000.0123.557,082.6315.高血壓病（成人）0000.01001000.0126,803.72呼吸內科合計1670013.4518,134.3918010.5612.7515,482.022、原因分析：★重點疾病平均住院日本科室患者平均年齡相對較大，常合并多系統疾病，疾病的診斷需要做的檢查相對較多，部分檢查遇到特定時間不能做，可能形成多個疾病分階段檢查及治療；部分檢查患者及家屬暫不同意，需經一定的時間反復強調后才同意配合。某些單病種疾病未及時進入臨床路徑。3、整改措施：加強與輔助科室的溝通，及時預約并督促相關檢查的進行；若患者及家屬拒絕有必要時檢查時，耐心向其交代檢查的原因，取得配合并避免耽誤治療。增加臨床路徑數量，規范治療，降低住院日。4、成效評價及持續改進有待進一步檢查及評估。五、臨床路徑（有實行臨床路徑科室）：1、監控情況病種指標總例數入組例數入組率變異出現例數變異率平均住院日平均費用死亡率71039592.23%87.7%11天六、合理用藥：1、監控情況指標20XX年第二季度2014年第二季度增減住院藥占比（%）31（目標值：）35門診藥占比（%）47（目標值：）55★住院抗菌素使用率（%）98.6697.081.58（目標值：）60★抗菌素DDD值150.84148.32.54（目標值：）402、原因分析：★住院抗菌素使用率（%）我科收治患者以呼吸系統感染者居多，抗感染是我科治療的首要手段；另外部分病變性質未明確時需與感染鑒別，在抗感染治療的同時尋找其他證據。★抗菌素DDD值我科既往對于DDD值認識不足，用藥選擇方面較少參考該指標。3、整改措施：規范抗生素使用，嚴格掌握抗生素使用及停藥指征，定期更新學習衛生部頒布的“抗菌藥物臨床應用及管理辦法”。科內開展DDD值學習小講課，提高醫生對于DDD值的認識，以便于指導抗生素的選擇。4、成效評價及持續改進有待進一步檢查及評估。