病歷書寫基本規范測試題您的姓名：[填空題]*_________________________________您的科室：[填空題]*_________________________________1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統B.提示疾病的急性或慢性C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發熱發展及預后(正確答案)2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫師查房及會診意見D.每天均應記錄一次(正確答案)3、病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫師書寫D手術記錄凡參加手術者均可書寫(正確答案)4、有關病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.首次由經管的住院醫師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）[單選題]*A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄(正確答案)C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經治醫師或術者簽名6、下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（）[單選題]*A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）[單選題]*A.讓患者盡量使用醫學術語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻(正確答案)9、問診正確的是（）[單選題]*A.您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）[單選題]*A.7天(正確答案)B.9天C.14天D.3天11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）[單選題]*A.科主任(正確答案)B.經管主治醫師C.副主任醫師D.主任醫師12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）[單選題]*A.主訴B.現病史(正確答案)C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現病史C.既往史(正確答案)D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現病史C.既往史D.個人史(正確答案)15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成[單選題]*A.8小時B24小時.(正確答案)C.48小時.D.72小時16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程[單選題]*A.3天(正確答案)B.1天C2天.D.4天17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。[單選題]*A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫師決定時間長短D.病情穩定可不做階段小結18、首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有創診療操作記錄應在操作完成（）后書寫。[單選題]*A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻(正確答案)20、科間會診一般應在（）小時內完成。[單選題]*A.24B.48(正確答案)C.72D.10分鐘二、多選題：（每題4分，共40分）1、既往病史包括下列哪幾項（）*A.傳染病史及接觸史(正確答案)B.手術外傷史(正確答案)C.家族遺傳病史D.局灶病史(正確答案)E,預防接種時及藥物過敏史(正確答案)2、下列哪些內容應另立專業書寫（）*A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.術前討論記錄(正確答案)D.階段小結E.出院小結(正確答案)3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）*A.胃大部切除(正確答案)B.胃癌手術(正確答案)C.食道癌手術(正確答案)D.患者病情較重難度大的手術(正確答案)4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當天術后的病人(正確答案)E.醫院內感染的病人5、現病史內容包括（）*A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經過及結果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果(正確答案)E.性別、年齡、職業6、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當天術后的病人(正確答案)E.醫院內感染的病人7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）*A.名稱(正確答案)B.型號(正確答案)C.使用數量(正確答案)D.廠家(正確答案)E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）*A.疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）*A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關檢查(正確答案)E.醫師簽名并填寫日期(正確答案)10、門診病歷包含（）*A.病歷首頁(正確答案)B.病歷記錄(正確答案)C.檢查單(正確答案)D.檢查報告單(正確答案)E.醫學影像檢查治療(正確答案)三、判斷題：（每題2分，共20分）1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為非醫囑離院。[判斷題]*對錯(正確答案)2、主訴書寫字數應不超過18個字。[判斷題]*對錯(正確答案)3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。[判斷題]*對(正確答案)錯4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別。[判斷題]*對錯(正確答案)5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。[判斷題]*對錯(正確答案)6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。[判斷題]*對錯(正確答案)7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。[判斷題]*對(正確答案