高溫低溫及電流損傷以火焰、高溫固體、強度輻射、電火花等熱源導致的局部損傷，稱為燒傷（burns）因燒傷而死亡者稱為燒死（deathfromburning）由高溫液體、氣體等引起的損傷稱為燙傷（scalds）因燙傷引起的死亡的稱為燙死（deathfromscalding）一、燒傷的程度分類1．一度燒傷（紅斑）（40-50℃發生）傷及表皮，真皮毛細血管及小動脈擴張充血2．二度燒傷（水皰）（50-70℃發生）表皮壞死，炎性滲出在表皮與真皮間形成水皰。深二度傷及真皮

3．三度燒傷（壞死)（70℃以上發生）傷及皮膚全層及皮下組織、筋膜、肌肉等，表現為凝固性壞死4.四度燒傷（炭化）傷及深部肌肉，甚至骨折（熱痙攣所致）

二、燒死的尸體征象（一）燒死的生活反應1．體表可見燒傷2．外眼角條紋狀正常皮膚3．睫毛癥候（睫毛僅尖端被燒焦）4．口腔及氣管內有煙灰炭末沉積5．熱作用呼吸道綜合征（呼吸道粘膜充血、水腫、壞死，可形成灰白色假膜）包括急性喉頭水腫、急性壞死性咽炎、急性氣管炎、支氣管周圍炎等

6．休克肺，肺泡透明膜形成7．血液中一氧化碳血紅蛋白存在，血液呈櫻紅色（心臟及大動脈血內Hb-CO達50-60%）

為燒傷的重要的證據8．酶活性改變：生前燒傷創面周圍組織酶活性（堿性磷酸酶、酸性磷酸酶）增高；而死后燒傷不增高9．胃內可有咽下的炭末10．脂肪栓塞：皮下脂肪受熱破壞入血；或熱痙攣致骨折而引起脂肪栓塞

（二）尸體的一般表現（生前與死后均可行成）1、尸體收縮：（受熱作用后收縮，身長比生前為短）2、拳斗樣姿勢（pungilisticattitude）肌肉經火燒后，蛋白凝固變硬、收縮產生熱強直，由于肢體肌肉中屈肌較伸肌發達，四肢關節屈曲，類似拳擊比賽中的防守狀態燒死，拳斗樣姿勢

3．破裂創：組織干燥變脆，易發生破裂創4．硬腦膜外“熱血腫”：頭部受火焰高溫作用，腦及腦膜凝固、收縮，與顱骨內板分離，形成空隙，腦膜血管破裂出血而形成

應與生前外傷性硬腦膜外血腫區別

5.顱骨骨縫裂開和骨折：骨折多見于顳骨，骨片呈放射狀向外膨出

三、燒死的法醫學鑒定

（一）燒死與死后焚尸的鑒別

征象燒死死后焚尸皮膚燒傷的生活反應有無睫毛癥候有無煙灰、炭末沉著氣管、大支氣管內可見僅在口鼻部熱作用呼吸道綜合征有無休克肺、肺泡透明膜有無心及大動脈血HbCO含量高（50-70%）無或極低（吸煙者）燒傷周圍組織酶活性增高不增高其他死亡原因無有

案例：

某日凌晨3時，一鄉村女青年李某的住房起火，房屋燒毀，李某死于屋內。多數人認為李某晚上看電影歸來，點火做飯，不慎著火，死于屋內。法醫檢驗：1、尸體心肺漿膜下可見多量散在出血斑點，血液呈暗紅色，內臟器官呈淤血改變（不能排除機械性窒息死亡）2、頸部皮肉炭化，舌骨體及左側大角斷裂，甲狀軟骨上角骨折，頸總動脈內膜呈橫向斷裂，會厭軟骨有出血點（頸部遭受暴力，如扼、勒致機械性窒息死亡）3、死者鼻腔、氣管、支氣管內壁未檢出煙灰及炭末，心臟血液未檢出碳氧血紅蛋白（系死后焚尸）4、死者處女膜于3、6、9、12點處新鮮完全破裂，陰道分泌物未檢出精子（系生前受異物所致，如手摳）罪犯被抓獲后供認因強奸未遂將李某扼殺后，焚燒尸體。（二）燒傷時間推斷主要根據炎癥反應和痂皮形成過程（三）自殺、他殺與意外燒死的鑒別多數燒死屬于災害事故，自殺、他殺者少見。焚尸滅跡多見。（四）個人識別

第二節中暑死亡中暑是指環境高溫（或伴有高濕）達到一定程度時，機體散熱功能衰退，導致熱量蓄積在體內而引起的全身性損傷。中暑常表現為熱射病和日射病有時中暑死亡事件需要法醫學鑒定一、中暑發生的條件環境溫度：尤其是有熱輻射物體的環境機體條件：體制虛弱、勞累與疾病人為因素：故意傷害事件二、中暑后的變化中暑的病理生理學改變：熱量蓄積體溫升高代謝增強，產熱增多出汗引起脫水休克臨床表現：高熱，皮膚干燥，出現神經系統癥狀：意識障礙、昏迷、驚厥尸體的形態學表現：尸冷遲緩，尸斑出現早且嚴重，皮膚干燥三、法醫學鑒定環境因素的推斷死亡過程和臨床改變尸檢所見排出其它死因

第三節凍傷和凍死

一、凍傷的程度與分級：可分為四級：一級凍傷（紅斑）傷及皮膚淺層，自覺發熱瘙癢、疼痛二級凍傷（水皰）傷及皮膚全層，三級凍傷（壞死）皮膚全層壞死，可累及皮下組織及肌肉四級凍傷（壞死深達骨骼，呈干性壞疽）可致殘

二、凍死的尸體征象（一）外表征象（1）尸體呈卷曲狀（2）反常的脫衣現象（3）苦笑面容（4）鮮紅或淡紅尸斑（5）皮膚呈“雞皮狀”，陰莖、陰囊、乳房縮小

凍死：反常的脫衣現象凍死：苦笑面容

（二）．內部征象：（1）右心擴張，腔靜脈淤血，心外膜下出血點。心肌變性及灶性壞死（2）左心及肺血液呈鮮紅色（3）肺水腫（4）食管、胃粘膜應激性潰瘍，

維斯涅夫斯基斑（胃粘膜下出血斑，85-90%出現）（5）肝糖原含量減少或消失，肝細胞水腫及脂肪變性（6）非出血性胰腺炎伴脂肪壞死（7）血液粘稠，分布呈不均勻性（8）髂腰肌出血以上（2）（4）（6）（7）是低溫引起較為特殊的改變

三、凍死的過程及死亡機制1．興奮增強期：進行性寒顫，心跳、呼吸增快，血壓上升，代謝增高2．興奮減弱期：體溫繼續下降，血液循環和呼吸功能減弱，意識障礙、出現幻覺，運動能力低下3．完全麻痹期：體溫降至25℃以下，體溫中樞功能衰竭，陷入昏迷，反射消失，心跳、呼吸抑制四凍死的法醫學鑒定1．凍死一般發生在寒冷季節、寒冷地區，特殊人群2．注意拋尸偽裝凍死的可能性3．有時應做毒物分析，排除中毒的可能4.不要把反常脫衣現象誤認為是性犯罪或性變態

第四節電流損傷

一、影響電流損傷的因素（一）電流作用1．重要器官生物電發生斷路，引起急性心腦功能衰竭2．電能轉化為機械能，造成機械性損傷3．使細胞內外離子分布障礙4.破壞細胞脂質雙分子層結構（二）熱作用人體皮膚（粘膜）組織的電阻作用，使電能轉變為熱能

（三）電流損傷的條件1．電流性質：50-60Hz交流電危險性大2．電壓：25-300V尤其在220-250V高壓電引起的休克比低壓電引起的容易救治，高壓電的危險在于嚴重燒傷死亡3．電流強度：直流電100mA時，交流電70-80mA對人體可致命4、電阻：濕的皮膚電阻小，血液豐富的部位、粘膜及皮膚薄的部位電阻小

5．電流作用于機體的時間：作用時間越長，危險越大，后果越嚴重6．電流通過機體的通路：電流通過腦、心、肺時最危險

電流由上肢至下肢或由下肢至上肢（特別由上肢至右下肢）均可通過心臟，所以十分危險大多數意外觸電為單極性接觸，自殺或他殺多為雙極性接觸。電警棍一般不引起電擊死7.電源導體接觸機體的情況：接觸緊密危害越大；電源導體不與機體直接接觸也可發生電擊死（處在高壓電場，帶電的水中）

二電擊傷及電擊死的征象（一）．體表改變（1）電流斑（electricmark）又稱電流印記——電流通過皮膚產熱而引起的特殊皮膚損傷，表現為圓形或卵圓形，中央凹陷，周圍隆起，與周圍組織分界清楚，質硬色灰白的皮損。電流性水腫

電流斑（2）皮膚金屬化（electricmetalizationofskin）,或稱金屬異物沉積，又稱電鍍現象金屬微粒可沉積于皮膚表面及深部；接觸導體金屬不同，呈現顏色不同皮膚金屬化（3）電流燒傷（electricburn）多發生在接觸高壓電；（4）電流出口：與入口相似，但組織損壞更嚴重（5）電擊紋：血管麻痹、擴張充血，在皮膚表面出現樹枝狀的血管紋。若無出血，容易消失電燒傷（二）內部征象：可見窒息死的一般征象，如內臟充血水腫，點狀出血可引起內臟及組織損害（1）腦組織損傷（2）主動脈瓣內膜下出血，心肌纖維斷（3）腸破裂（4）骨骼肌收縮痙攣致骨折，脂肪栓塞（5）血管損傷，血栓形成（6）骨組織熔化，形成“骨珍珠”（系磷酸鈣融合形成）三死亡機制1．細胞內離子分布障礙使細胞受損2．心室纖顫3．腦干或呼吸肌受損使呼吸麻痹呼吸麻痹可呈假死狀態（心跳微弱不易覺察心臟跳動）即電流性昏睡，要進行及時搶救

四電擊死的法醫學鑒定1．電擊死的確認案情調查現場勘驗尸體檢驗2．死亡方式的確定：意外電擊死電擊自殺死電擊他殺死個案剖析：20世紀70年代的某一天，醫院護士長喬某突然“不慎觸電身亡”。其丈夫游某悲泣地介紹：下班后發現其妻躺在地上，手握著電熨斗把柄，電熨斗則置于胸部上。游某趕忙喊來鄰居，一同將喬某送到醫院，經搶救無效死亡。當地法醫結論為不慎觸電身亡”。而死者單位認為有疑點，要求上級法醫復驗

經過現場勘察，有幾點矛盾：①小桌上放的切菜板表面附著一層較厚的面粉，在切菜板上熨衣服違反一般規律；滌卡上衣洗后晾干不熨也很平整，況且滌卡衣未見熨的痕跡。②如果死者使用漏電的熨斗觸電死亡，電灼傷應出現在右手掌或手指掌面的皮膚，絕不會在腳底皮膚上出現電灼傷。如果漏電的熨斗放在地上，發生觸電，也不可能觸電死亡后再將電熨斗置于胸部上。況且死者當時還穿著襪子和拖鞋，很難出現意外觸電。顯然，這是一個偽造的現場。③喬某連續上了幾個夜班，十分疲勞，平常下夜后就睡覺，沒有白天干活的習慣，這不符合喬某的生活規律④現場提取的電熨斗未發現漏電現象。

再次檢驗尸體，也發現了重要線索：①尸體征象呈明顯窒息表現，但未檢見扼、勒等致命性損傷，也未檢見毒物。可以排除機械性損傷、機械性窒息和中毒死亡。②死者左腳底中部皮膚有不規則狀5X25cm的黃色斑塊，周邊隆起，中部較平坦，質硬而干燥，中間可見2—3個乳頭狀突起，該隆起的前部表皮呈黑色，并附有一層銀白色和黑褐色的物質，斑塊四周有放射狀的皮膚折皺，周邊圍繞一圈紫紅色淤血帶，組織學檢查呈電擊的病理改變。喬某左腳為典型電擊損傷的斑塊，系生前電擊左腳底部窒息死亡。另外，其右手腕部皮膚可見米粒大小紅色斑點。③電熨斗曾放在死者胸前，但該處衣服未見電熱損壞衣服的現象，說明電熨斗根本未通電源和產生電熱。④死者所穿的鞋襪上均未見電熱作用的痕跡和黑褐色與銀白色附著物，說明死者是在赤腳時遭電擊死亡后，他人又為她穿上鞋襪。⑤光譜分析，電熨斗上檢出鐵、鎳、鉻三種元素，而死者足底皮膚上黑褐色物質檢出的是銀元素。這是兇手用銀質電極通電后接觸喬某左足底部，使銀微粒沉著于其足底部皮膚，形成皮膚金屬化。肯定不是漏電的電熨斗所致

第五節、雷擊傷（死）（deathfromlightning）Spencer提出：雷擊死由三方面作用:（1）

電流直接作用（2）

閃電火花所致空氣超高熱（3）

空氣巨大的沖擊波

一、雷擊對人體的損害1、死亡：約近半數受雷擊者立即死亡電流通過心臟或腦干電休克嚴重燒傷后繼發性休克內臟器官受損2、雷擊綜合征：意識喪失、外周或腦神經功能暫時障礙、閃電性麻痹、傳導性耳聾、皮膚燒傷等3、雷擊的遲發效應：外周神經受損，神經痛、麻木、感覺障礙、白內障、心理障礙及性格改變4、機械性損傷二、雷擊損傷的征象

（一）外部征象1．衣著及所帶金屬物品的損壞受害者衣服被撕裂，有時被剝下受害者身上攜帶金屬物品可熔化、變形2．雷電燒傷，毛發常被燒焦3.雷擊電紋：又稱樹枝狀紋，自上而下分布（是雷擊傷的證據）雷擊電紋

（二）內部征象

顯著的機械損傷：顱骨粉碎，皮膚廣泛撕裂，體腔開放，內臟破裂（易誤認為他殺或墜落死）心內血液不凝漿膜、粘膜出血

三、法醫學鑒定案情調查現場勘驗尸體檢驗排出其它死因案例：2004年夏季，西南某地區，干旱無雨多日，該地決定采取人工降雨。設施人工降雨的那一天，氣象隊人工降雨組前后發射了50枚降雨彈。成功設施了降雨。作業時，雷雨大作。就在這時，在野外工作的農民胡某倒地身亡。

當地公安接報后派刑警和法醫到現場調查和尸體檢驗：頭部完好無損，背部有個12×18cm的縱向的撕裂口，該處衣服也同時破損。無毛發燒焦現象，未發現雷擊紋現象；排除當時機械損傷的可能，根據當時的天氣，做出胡某雷擊死亡的結論。

尸體在家停放二天后，尸體腐敗加劇，家屬決定提前出殯火化。尸體推入火化爐不久，發生了火化爐的爆炸，火化爐及時被潑滅。尸體已成燒焦的殘塊。在爐中發現一個不明的象炸彈的金屬物體。公安部門對胡某的死因作重新分析，并對這個不明的金屬物體做進一步的探查分析。最后查明是一個降雨彈的啞彈。并認為胡某是被這個啞彈擊中背部，進入體內，造成嚴重損傷后死亡。

第六章

猝死

第一節概述

一、猝死的定義和特點

猝死（suddendeath），又稱急死是外表似乎健康的人因為內在病變發生急速、出人意料的死亡其完整的名詞是急速、意外的自然死亡（suddenunexpectednaturaldeath）猝死者男性明顯多于女性，有的超過2倍（體內激素，生活方式，社會活動和壓力等因素）兩個高峰期：出生至6個月；30-50歲；

二猝死的特點：1、死亡急驟（一般在24小時以內）；習慣上將癥狀發作后在1分鐘內發生死亡的稱為即時死（instantaneousdeath）2、意外性；3、自然性與非暴力性

三、猝死的原因

（一）原因：1、

主要器官的潛在疾病；2、

主要器官的暴發疾病；3、異常體質和過敏體質（二）與人群關系：新生兒和幼兒——呼吸系統疾病為主成人——心血管系統疾病占首位；呼吸系統或神經系統疾病次之；其他系統更少孕婦——生殖系統疾病，如羊水栓塞

（三）誘因：1、精神、心理因素；

2、過冷過熱；

3、體力活動（心血管疾病、運動員,Marfan綜合征）

4、暴飲暴食、酗酒、性交等

四、猝死的法醫學鑒定（一）猝死鑒定目的和法醫學意義查明死因：區分暴力死與非暴力死1．對謀殺后偽報猝死以逃脫罪責予以揭露2．在與人爭斗中急死，對死因有懷疑（死因競爭）3．經過診治，病者死亡，懷疑醫護不當（二）現場勘察與案情調查1．現場勘察：有無搏斗現象，有無血跡，殘余食物、嘔吐物送檢毒物化驗，藥物鑒定，觀察損傷的情況等2．案情調查：尤其要注意死者的既往史、家族史（三）尸檢及輔助檢查1、一般尸檢（及時）；2、中毒死亡，取有關組織、體液送檢做毒物分析；

3、做死后生化檢查（水、電介質代謝障礙，糖尿病）

（四）猝死的一般病理變化1．肉眼所見：（1）、尸斑顯著，呈暗紫紅色（2）、器官和組織普遍充血（3）、心、肺漿膜、胸被膜及腎盂粘膜常見點狀出血（4）、心臟及大血管內血液不凝，呈暗紅色，無雞脂樣凝血塊（5）、胰腺包膜下及間質出血，特別是胰尾部明顯

2．鏡下所見：（1）各內臟器官淤血，器官組織可見多發性細小出血（2）心肌纖維斷裂（3）肺水腫、支氣管粘膜脫落（4）肝細胞水腫（5）腦膜及腦水腫（6）腎小球囊中可見液體（7）胰腺較快自溶

（五）死因分析及鑒定結論1．器質性病變顯著，又無暴力性損害，即可判定為因某疾病猝死2．無暴力性損害，而所見疾病也很輕微，甚至檢查結果全為陰性（占全部解剖的1-2%，可下“死因不明”的結論）如：死者是在睡眠中死亡，在青壯年可推斷為青壯年猝死綜合征

在小兒應考慮為嬰幼兒猝死綜合征

3．既有顯著的器質性疾病，又有嚴重的暴力性損害（引起死因競爭）結合案例具體情況及死亡經過分析：如：機械性損傷，需判定是否生前發生的絕對致命傷如：是中毒，需視進入體內的毒物是否達到致死量4．器質性病變顯著，但也有輕度的外來性損害，此時需判定外因（他人的暴力行為、醫療護理不當等）對猝死有無影響或影響程度5．疾病的結果造成暴力性死亡，如腦血管意外導致跌倒或墜樓；癲癇發作時倒入水中溺死案例分析：看不見的殺手某年某月某日，某醫院手術室的一名護士突然死在了手術室里。死者名叫李慧，剛從省衛校分來不到一年的新手，還未滿１９歲。李慧的尸體是外科醫生張石磊發現并報案的。２９歲的張醫生已經結婚，但平時喜歡對年輕漂亮的女護士以開玩笑似的動手動腳，說點調戲的玩笑話。現場勘驗：李慧仰面躺在手術室器械清洗間靠近清洗池的鋪有瓷磚的光滑地面上。穿著工作服，但她的工作服在胸部有所敞開，胸罩也有所歪斜。現場沒有發現任何搏斗的痕跡。手術室的門窗沒有被破壞。現場的地面只有張醫生和護士李慧的足跡。

為了排除性侵犯，法醫對死者的會陰、乳房、大腿根部與下腹部的皮膚仔細檢查未發現異常，陰道中未檢出精液，但在死者的口腔里卻檢出男人的唾液，經ＤＮＡ對比，正是外科主治醫生張石磊的。張醫生成了嫌疑對象。

經張醫生交待，那天晚上，下著大雨，雷電交加。手術室沒有手術，李慧護士一個人在手術室清洗手術器械。他想潛入手術室和她開個玩笑，嚇唬嚇唬她。當他潛入手術室，一開始沒發現手術室有人，到護士值班室也未見李慧，連叫幾聲小李，也沒有人應答。最后在清洗間的地板上發現李慧躺在地上不動，沒有心跳呼吸，可能處在臨床死亡期。出于醫生的責職，他對李慧實施了搶救，對李慧實施了口對口的人工呼吸和心臟按摩，但是過了５分鐘，奇跡沒有發生。遂向醫務處總值班和１１０打了電話。

進一步尸檢，找不到致死性的損傷和疾病基礎。就是法醫學上說的陰性解剖。是不是抑制死？抑制死的誘因常為輕擊喉部或腹部，輕踢陰囊，壓迫頸動脈竇，飽食，擴張子宮頸，極度驚嚇等。是不是張石磊惡作劇潛入手術室驚嚇正在專心致志清洗手術器械的李慧而突然死亡呢？是不是張石磊從后面摟住李慧的頸部壓迫到頸動脈竇或者摟住李慧的腰腹部刺激到腹部的迷走神經叢導致李慧突然死亡呢？

進一步案件調查，下午最后一臺手術在５點１０分結束，李慧唱著小調將器械車從手術臺推到清洗間的。器械只清洗了一半，這個過程時間不會超過半小時。李慧是在清洗手術器械的過程中突然倒地身亡的。這樣推斷李慧倒地身亡的時間在５點３０分至４０分之間。李慧的男友在６點左右往手術室和護士值班室一連打了好幾個電話而無人接聽。而這段時間，有外科病房的其他醫生和護士證明張石磊醫生在外科病房里整理病歷和手術記錄。

死亡現場除了張石磊之外，沒有第二個人進入，抑制反射致死的刺激從何而來？還是從死者自身的原因找起。低血糖休克？一般也不至于死亡，又無跌倒致死的解剖依據。過敏性休克？到現場再作仔細勘驗和搜尋，在清洗間的墻角的污物筒旁找到了一個底部有破口的類似青霉素的小瓶，經分析，是一個青霉素瓶子，里面有大量殘留的青霉素鈉。而死者李慧的手部沾染物也檢出青霉素鈉。經衛校老師和同學證實，李慧對青霉素過敏。

第二節引起猝死的常見疾病

一、心血管系統疾病（一）冠心病冠狀動脈阻塞（易損斑塊、血栓形成）心肌缺血

冠心病的臨床病理分型：心絞痛－－心肌相對暫時的缺血心肌梗死－－心肌絕對持久的缺血心肌硬化－－心肌慢性相對缺血心源性猝死冠心病猝死的直接死亡機制：多由于嚴重的心律失常，如心室顫動、心室停搏（二）高血壓病：因血管運動調節障礙而引起的以血壓升高為主要癥狀的慢性疾病主要病變：全身細小動脈硬化；心、腦、腎的變化常以心力衰竭，腦血管意外而猝死（三）心肌炎心肌炎是指各種原因引起的心肌的局限性或彌漫型的炎癥。許多病原體、變態反應、化學毒物都可引起心肌炎；病變：心肌細胞的變性和壞死心肌間質的炎細胞浸潤Fiedler心肌炎可能與病毒感染有關CoxsackieB組病毒是病毒性心肌炎的常見原因白喉性心肌炎病死率在50%以上有時可出現不典型心肌炎猝死案例（病變輕）猝死機制：心力衰竭，心律紊亂

（四）原發性心肌病原發性心肌病是指原因不明的心肌病變；Hudson四陰性、四陽性標準：四陰性：冠狀動脈主要分支無病變心瓣膜無病變無高血壓和肺動脈高壓的病變心臟內或大血管間無血液分流的通道或重大畸形四陽性：一側或兩側心肌肥厚或/和心腔擴大，心內膜增厚及纖維化心腔內有附壁血栓形成心肌有變性、壞死及纖維化心肌病的病理類型

充血性肥厚性限制性心肌病引起猝死以家族性心肌病的梗阻型最多見在嬰幼兒以內膜彈力纖維增生癥為最常見心肌病導致猝死的機制：心力衰竭，心律紊亂（五）心內膜炎：心瓣膜上贅生物形成（六）心瓣膜病慢性瓣膜病二尖瓣脫垂：病因不明，多有家族性（七）主動脈瘤（八）心包疾病（九）肺動脈栓塞猝死機制：血栓栓子刺激肺動脈壁上神經感受器

二、呼吸系統疾病（一）肺炎：是小兒猝死的首要原因，主要發生在1歲以下小兒，死于呼吸衰竭（二）支氣管哮喘：猝死機制：支氣管痙攣引起的窒息；肺過度擴張引起的急性右心衰竭

事件回放：曾駕車成功飛越長城，飛越黃河，被譽為飛車特技第一人的“小黑”柯受良，2003年12月9日上午10點56分，被發現倒斃于上海虹橋路中山廣場某公寓內，享年50歲。死訊傳出，震動了兩岸三地娛樂圈。上海市公安局發出聲明，指出柯受良的死亡原因可能是飲酒過量導致哮喘病發。（三）肺結核性疾病肺結核是慢性疾病，一般不引起猝死，與猝死有關的為慢性纖維空洞性肺結核，并于下列并發癥有關：心力衰竭（右心衰竭）喀血窒息（空洞內干酪樣壞死物咳出吸入）氣胸

三、中樞神經系統疾病：（一）腦出血又稱“腦中風”。多由高血壓和動脈粥樣硬化，顱內動脈瘤破裂所致可分為：（1）大腦出血；（2）腦橋出血；（3）小腦出血大腦出血多見

常位于基底節和內囊（二）蛛網膜下腔出血有損傷性與自發性兩類最常見的病因為顱內動脈瘤，或血管畸形破裂所致在蛛網膜下腔出血的死亡案例中，如果死者生前與他人爭吵或受外力打擊，懷疑為外傷所致的出血時，要做鑒別。此時要仔細尋找有無血管畸形。要在新鮮未固定的標本上進行。案例：陳某，女，40歲，因故被某收容所關押，并于關押的第二天清晨死亡。家屬懷疑其被警察打死。隨告該收容所。法醫鑒定，做尸體解剖，肉眼檢查：剝離頭皮未見皮下出血；顱骨無骨折；分離硬腦膜，見左側頂部蛛網膜下有14×10cm的出血區，右側頂部蛛網膜下有12×9cm的出血區；大腦腫脹，左右顳葉、頂葉、額葉、腦底前部蛛網膜下腔充滿暗紅色血液；腦組織未見出血及挫傷；蛛網膜血管厚薄不均，并見多處細小動脈瘤，有兩處破裂。鑒定結論：陳某系蛛網膜下腔出血致腦水腫、腦疝而死亡；并認為蛛網膜下腔出血的直接死因不是外傷作用所致，而是腦血管的病理改變導致的蛛網膜下腔出血是直接死因。（三）腦血栓形成和腦栓塞常引起腦梗死，腦栓塞的栓子常來源于左心系統（五）暴發性腦膜炎尸檢：皮膚粘膜出血，多數內臟，尤其是雙側腎上腺廣泛出血壞死猝死機制：敗血癥，中毒性休克（七）癲癇原發性：病因不明；繼發性：腦部器質性疾病或代謝性障礙反復大發作，反復缺氧，可引起海馬角硬化，小腦萎縮。最后大腦智力也受影響。可在某次大發作時或大發作后猝死猝死機制是發作持續過久導致心肌損害和心力衰竭。四、消化系統疾病（一）急性腸梗阻絞窄性疝是造成腸梗阻的最常見的原因，多見于老人腸套疊多見于嬰幼兒急性腸梗阻引起猝死的機制：腸穿孔，腸內容物流入腹腔，引起反射性心跳驟停或彌漫型腹膜炎水、電介質紊亂嘔吐物吸入導致窒息（二）急性壞死性腸炎與細菌感染或變態反應有關死亡機制：彌漫型腹膜炎感染性休克（三）急性出血性壞死性胰腺炎1、胰腺炎猝死的機制：休克、DIC、心跳驟停（1）、劇烈疼痛體液喪失

休克毒物吸收入血（2）、胰腺壞死、出血——刺激腹腔太陽神經叢——反射性心跳驟停（3）、胰蛋白酶入血——激發凝血系統——引發DIC

2、死因判定的注意事項：（1）尸檢應盡早進行（24小時以內）（2）確定胰腺炎的發病基礎（3）排除機械性窒息、中毒、物理性致死引起的胰腺出血、壞死的病變（四）急性大塊肝壞死常見原因：急性重癥肝炎化學毒物中毒毒菌中毒妊娠中毒猝死機制：肝功能衰竭失血性休克腎功能衰竭

五、生殖系統疾病

（一）宮外孕：急腹癥表現（二）羊水栓塞：DIC過敏性休克

第三節原因不明的猝死

一、青壯年猝死綜合征1、特點：（1）、多死于睡眠中（俗稱睡眠中猝死）（2）、多為青壯年（30-49歲）（3）、絕大多數為男性（男女比為13：1）（4）、死者生前健康，死前多無明顯誘因（5）、死亡迅速，多為即時死，死前有呻吟、尖叫或抽搐（6）、尸檢多無明顯致命性病變，共同性改變為急性心力衰竭

2、死亡機制不清楚，有多種學說

（1）機械刺激學說（迷走神經興奮）（2）

冠心病學說（3）噩夢學說（4）

急性胰腺炎學說（伴隨現象）（5）內分泌因素必須排除暴力死的可能

二、嬰兒猝死綜合征除了年齡外，其他特點相似。多見于出生后7天至2歲者

機制不明：腎上腺功能不全，植物神經失調等

第七章強奸殺嬰

第一節強奸

一、法律定義：男子違背婦女意愿，采取暴力、脅迫、利誘、欺騙、藥物或其他手段使其喪失抵抗，強行與之發生婚姻以外的性交行為稱為強奸（rape）二、強奸的鑒定：判定強奸通常應取得兩個證明，即性交的證明和強奸手段的證明

強奸的鑒定（一）性交的證明1、處女膜的破裂是判斷曾否性交的重要指標多由性交引起，少有例外多用鐘點的位置來描述破裂的部位

用鐘點的位置來描述破裂的部位

2、陰道內精液的檢查陰道內檢出精液是性交的確證應盡早進行（12小時檢出率達60%）其他地方搜索精液痕跡如未能檢出精子，不能排除性交

（二）強奸手段的證明1、機械性暴力留下的證據2、精神暴力的認證3、使用藥物的鑒定4、罪犯身上留下的物證5、如導致妊娠，對胎兒或嬰兒作血型和DNA鑒定

第二節殺嬰

在分娩中或娩出后不久，將已具備生活能力的新生兒用暴力手段殺害，稱為殺嬰（infanticide）在判定中應注意以下幾點：1、是否新生兒（內部征象和外部征象）2、是否具有生活能力（判定成熟程度）3、活產與死產的鑒別根據胎兒在母體外曾否進行過呼吸，已