發熱、胸痛、肺部多發陰影解放軍總醫院呼吸科陳良安病史一般情況：男性，28歲，北京籍，職員主述：發熱20余天，胸痛、氣急7天病史：4月26日出現發熱、寒戰，體溫波動在37.6℃-38℃，自服退熱藥無效，4月30日體溫升高至39℃,就診于社區醫院，予“克林霉素”靜點，兩天后體溫下降至38℃左右，5月7日再次出現高熱，伴氣急、干咳、右前胸及左季肋部疼痛，胸片示右中下肺片影，靜注利復星8天癥狀無明顯好轉，5月15日查胸CT示右中下肺及左下肺片狀影，5月15日收入我科發病后體重下降5公斤既往身體健康。青霉素和頭孢呋辛皮試（+），偶爾吸煙體格檢查T37.5℃,P88次/分,R22次/分,BP120/65mmHg皮膚粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大左季肋部壓痛和叩痛明顯雙上肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音心率80次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音腹部查體未及異常入院前輔助檢查血常規(5月15日)：WBC:18.5×109/L，N0.744ESR（5月10日）：55mm/hB超（5月9日）：未見胸水胸片（5月9日、5月15日）：右中下肺片影肺CT（5月15日）：右中下肺及左下肺多發片影06-5-906-5-1506-5-15初始經驗性治療方案是否選擇抗生素治療單藥治療or聯合治療覆蓋哪些致病原其他治療實際的治療方案左氧氟沙星:0.2VDBID克林霉素:0.3VDTID入院后檢查血常規2006-5-16：WBC13.5×109/L，N0.74↑2006-5-19：WBC12.36×109/L，N0.672↑CRP（5-22）：2.09mg/dl↑肺炎支原體抗體（5-17）：陰性肺炎衣原體抗體（5-17）：陰性軍團菌抗體（5-17）：陰性PPD試驗（5-17）：+結核三項（5-17）：陰性入院后檢查痰培養（5-17~5-19）：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬血生化（5-17）：ALT53.6U/L↑血沉（5-17）：83mm/h↑血漿D-二聚體：2.41ug/ml↑血漿纖維蛋白原定量：5.763g/L↑癌標：CA12573.09U/ml↑，LT-A陽性↑

初始治療效果的評價臨床癥狀：體溫：5月18日起基本正常胸痛：5月19日起明顯減輕血常規（5-25）：：WBC14.06×109/L，N0.664，E0.063肺CT（5-25）：雙肺下葉均見鄰近胸膜的實變軟組織密度病變，右側病變較大，內見含氣支氣管和空腔影，其周圍肺野見小斑片狀密度增高灶。縱隔內氣管前及腔靜脈后間隙見增大的淋巴結影06-5-2506-5-25初始診療方案的調整治療失敗的原因耐藥菌感染：耐氟喹諾酮的肺炎鏈球菌MRSA：有無危險因素其他耐藥菌（腸桿菌科細菌或綠膿）：有無危險因素真菌感染：有無危險因素非感染性疾病：肺栓塞、血管炎、腫瘤或其他如何調整治療方案下一步的診斷性檢查措施調整后的治療方案5月26日~5月30日穩可信:0.5VDTID+加替沙星:0.4VDQD6月1日后穩可信:0.5VDTID+莫西沙星:0.4VDQD目的:覆蓋耐藥的G+陽性球菌進一步的檢查結果ANCA(5-30):陰性CRP(5-30):7.49mg/dlESR(5-30):62mm/h血常規:5-30:WBC13.21X109/L,N0.716-5:WBC9.7X109/L,N0.5進一步的檢查結果胸片(5-28)及肺CT(5-30,6-5)雙下肺病變較前略有吸收肺穿刺活檢病理：少許肺組織伴局灶性淋巴細胞浸潤組織學培養未見需氧菌生長06-5-2806-5-1506-5-30對初步診斷的重新審視CAP的診斷是否成立是否符合