頸動脈粥樣硬化斑塊的治療

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科許宏偉教授頸動脈粥樣硬化性狹窄與卒中有著密切的關(guān)系國外報道缺血性卒中30%是由頸動脈病變引起.既往認(rèn)為亞洲人腦卒中以顱內(nèi)動脈病變?yōu)橹鳎S著對頸動脈粥樣硬化斑塊研究的重視和檢查診斷儀器的開展，發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性斑塊與腦卒中有著密切的關(guān)系.粥樣硬化斑塊的危險因素

年齡發(fā)生率隨年齡升高性別男>女〔3:1〕男性較女性早10年高血壓多為發(fā)病的直接原因〔舒張壓升高明顯〕肥胖和高脂血癥血漿總膽固醇男性>5.21mmol/L女性>5.72mmol/L糖尿病較非糖尿病者要早15-20年吸煙長期吸煙使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、修復(fù)能力減弱缺乏運(yùn)動體育鍛煉可以增加內(nèi)皮細(xì)胞的功能使內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量和功能增強(qiáng)1.LDL向動脈壁內(nèi)積聚

2.LDL被氧化修飾

3.趨化因子對單核細(xì)胞趨化4.單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁5.單核細(xì)胞變成巨噬細(xì)胞吞噬LDL6.形成脂肪細(xì)胞脂滴形成機(jī)理-炎癥機(jī)理

動脈粥樣硬化發(fā)生開展可認(rèn)為是慢性炎癥的不同階段.存在變質(zhì)、滲出和增生等炎癥的根本特點(diǎn).單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁已被視為事件發(fā)生的關(guān)鍵步驟.巨噬細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子

刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附蛋白單核細(xì)胞結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞

單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁反復(fù)循環(huán)泡沫細(xì)胞越來越多

巨噬細(xì)胞吞噬泡沫細(xì)胞形成分泌生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶

促進(jìn)細(xì)胞增殖基質(zhì)降解

不穩(wěn)定斑塊

形成機(jī)理-血流動力學(xué)機(jī)理動脈粥樣硬化呈現(xiàn)高度的病灶選擇性易發(fā)生在動脈的彎曲、分叉及狹窄部位存在血流的別離、回流等現(xiàn)象血流動力學(xué)特點(diǎn):低的壁面剪應(yīng)力或交變的壁面剪應(yīng)力低壁面剪應(yīng)力對內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞支架結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要的影響正常生理水平的動脈壁面剪應(yīng)力能夠減少內(nèi)皮細(xì)胞翻轉(zhuǎn),增加內(nèi)皮細(xì)胞排列的致密度在低壁面剪應(yīng)力的情況下內(nèi)皮細(xì)胞的翻轉(zhuǎn)率很高。內(nèi)皮細(xì)胞之間漏隙將會形成通道,使低密度脂蛋白通過動脈壁。

斑塊的解剖類型穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.斑塊的穩(wěn)定性及影響因素

內(nèi)皮功能受損、斑塊的氧化應(yīng)激和炎癥反響、斑塊切應(yīng)力的變化是導(dǎo)致斑塊易損的重要因素。炎癥反響和免疫反響增加可使斑塊外表纖維帽變薄，最終導(dǎo)致破裂和血栓形成。氧化應(yīng)激參與了動脈粥樣硬化的形成和開展.

脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細(xì)胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)

多見于頸動脈竇部尤其是頸動脈竇外側(cè)壁斑塊的好發(fā)部位頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查

硬斑〔高回聲〕軟斑〔低回聲〕〕聲影混合斑低回聲區(qū)高回聲區(qū)斑塊至血管狹窄頸部血管彩色B超(首選)

頸部MRI和MRA檢查

頸部CTA檢查

診斷頸內(nèi)動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)也是介入治療的重要手段DSA檢查治療策略

治療的目標(biāo)

減緩、縮小或消除斑塊和血管內(nèi)－中膜增厚，使不穩(wěn)定性斑塊變成穩(wěn)定性斑塊，減少卒中事件的發(fā)生率。

治療觀點(diǎn)他汀類降低LDL-C降低乳糜微粒及VLDL殘粒,IDL,小而密的LDL-C降低膽固醇或預(yù)防氧化穩(wěn)定阻塞性的易損性斑塊調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞功能抗炎作用減少血栓形成管腔脂質(zhì)核心巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞1.LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.他汀類調(diào)脂及非調(diào)脂機(jī)理結(jié)合進(jìn)入內(nèi)膜的LDL，阻斷LDL氧化抑制自由基生成減少炎癥細(xì)胞粘附和泡沫細(xì)胞形成抑制基質(zhì)金屬蛋白酶普羅布考獨(dú)特的抗氧化機(jī)制阿司匹林抗炎作用抑制血小板內(nèi)還氧化酶-1，阻斷血小板聚集亞洲人應(yīng)用劑量相對較少，歐美人應(yīng)用劑量較大ACEI類保護(hù)血管內(nèi)皮

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶／激肽酶II內(nèi)皮細(xì)胞釋放

一氧化氮前列環(huán)素內(nèi)皮源性超極化因子

緩激肽血管緊張素II

ACEI保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能他汀類藥物中藥制劑調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝過程，降脂、抗凝抗炎癥反響改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊抑