腸外營養制劑的比較與監護主要內容腸外營養的概念腸外營養的適應癥與禁忌癥腸外營養制劑的分類與特點腸外營養并發癥的監護小結與啟示腸外營養（parenteralnutrition，PN）的概念經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養不能滿足自身代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等內在的營養素，以維護器官功能，改善患者結局分類：完全腸外營養和部分補充腸外營養必要保證：靜脈輸注途徑和輸注技術中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組.中華老年醫學雜志，2013，32（9）：913-929.腸外營養的適應證—療效顯著的強適應證1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙——短腸綜合征，小腸疾病，放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3.重癥胰腺炎——先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應癥4.嚴重營養不良——伴胃功能障礙，無法耐受腸內營養5.高分解代謝狀態——大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等腸外營養的適應證—有效的適應證1.大手術、創傷的圍手術期——預計5~7天內胃腸道無法利用者，于手術后48小時內開始2.腸外瘺3.炎性腸道疾病——潰瘍性結腸炎、腸結核等處于病變活動期，或并發腹腔感染、腸瘺、腸道梗阻及出血4.嚴重營養不良的腫瘤病人——體重丟失≥10%（平時體重）的病人5.重要臟器功能不全——肝功能不全，腎功能不全，心、肺功能不全、炎性粘連性腸梗阻腸外營養的禁忌癥1.胃腸功能正常、適應腸內營養或5天內可恢復胃腸功能者2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人3.需急診手術、術前不可能實施營養支持者4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者中華外科學會，臨床營養支持學組，臨床腸內及腸外營養操作指南我院現有氨基酸的比較復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液復方氨基酸18AA-Ⅱ（樂凡命）復方氨基酸18AA-Ⅱ（利日安）20AA復方氨基酸成分支鏈氨基酸含量較少富含支鏈氨基酸適應癥中度至重度分解代謝狀況的患者營養不良預防和治療肝性腦病，肝病或肝性腦病急性期的靜脈營養禁忌癥先天性氨基酸代謝缺陷（如苯丙酮酸尿癥），肝功能衰竭及腎功能衰竭肝昏迷和無條件透析的尿毒癥患者，對本品過敏者非肝源性的氨基酸代謝紊亂，酸中毒，水潴留，休克腸外營養制劑的分類和特點—脂肪乳劑長鏈甘油三酯（LCT，14~24個碳原子）—英脫利匹特提供人體的必需脂肪酸和能量，氧化代謝速度較慢中鏈甘油三酯（MCT，6~12個碳原子）快速提供能量，基本不在組織內沉積，改善免疫功能等，適用于危重患者和肝功能不全者，用于新生兒治療也較安全臨床一般用LCT與MCT各占一半的制劑對某些特殊患者更為安全，如力能、力保脂寧、力文短鏈甘油三酯（2~4個碳原子）適用于短腸綜合征患者我院現有脂肪乳劑的比較脂肪乳注射液（英脫利匹特）結構脂肪乳注射液（力文）中/長鏈脂肪乳（力保脂寧）中/長鏈脂肪乳（力能）C原子數目14~246~248~246~24適應癥預防和治療人體必需脂肪酸缺乏癥，更適合輸液量受限制和能量需求高度增加的病人腸外營養的組成部分，提供能量和必需脂肪酸為需要進行靜脈營養的病人提供能源用于需要接受胃腸外營養和（或）必需脂肪酸缺乏的患者禁忌癥休克和嚴重脂質代謝紊亂（如高脂血癥）患者①一般禁忌癥：急性肺水腫、水中毒、失代償性心功能不全；②對雞蛋蛋白、大豆蛋白、花生蛋白等過敏者；嚴重高脂血癥，嚴重肝功能不全，嗜紅細胞綜合癥，嚴重凝血障礙，急性休克①嚴重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的嚴重膿毒血癥、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中風、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷；②出現甘油三酯蓄積時禁忌：脂類代謝障礙、肝腎功能不全、網狀內皮系統障礙、急性出血壞死性胰腺炎；③一般禁忌：各種原因引起的酸中毒、未治療的水電解質代謝紊亂（低血鉀、低滲性脫水、水潴留）、代謝不穩定、肝內膽汁淤積腸外營養制劑的分類及特點維生素制劑水溶性維生素——包括維生素B、C和生物素，體內無儲備水樂維他，含9種水溶性維生素脂溶性維生素——包括維生素A、D、E、K，體內有儲備維他利匹特，含4種脂溶性維生素均可溶于全營養混合液或脂肪乳劑中使用本院現有維生素制劑的比較脂溶性維生素水溶性維生素脂溶性/水溶性維生素12種復合維生素復方維生素（3）成分維生素A、D2、E、K1維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12、維生素C維生素A、D2、E、K1、維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12、維生素C維生素A、D3、E、C、B1、B2、B6、B12、B9、B3、B5維生素A、D、E、K適應癥滿足成人每日對脂溶性維生素的生理需要滿足成人和兒童每日對水溶性維生素的需要滿足成人和11歲以上兒童每日對脂溶性維生素和水溶性維生素的生理需要適用于經胃腸道營養攝取不足者適用于不能經消化道正常進食的病人，作為維生素A、D、E、K的場外補充禁忌癥本品含有維生素K1，可與香豆素類抗凝血藥發生相互作用對本品中任一成分過敏者對本品中任一成分過敏者；本品含有維生素K1，可與香豆素類抗凝血藥發生相互作用對維生素B1過敏者；新生兒、嬰兒、11歲以下的兒童過敏體質禁用腸外營養制劑的分類及特點微量元素含有9種微量元素，高滲（1900mmol/L)和低pH值（2.2），需加入其他液體中輸入。適應癥：10ml本品能滿足成人每天對微量元素的基本和中等需要，也適用于妊娠婦女補充微量元素。禁忌癥：腎功能不全、不耐受果糖病人禁用。腸外營養制劑的分類及特點電解質維持水、電解質和酸、堿平衡復合磷酸氫鉀，每支2ml含磷酸二氫鉀0.435g和磷酸氫二鉀0.639g適應癥：中等以上手術或其他創傷需禁食5天以上病人磷的補充劑禁忌癥：能進食，腎功能衰竭病人；與含鈣注射液配伍易析出沉淀，不宜應用。腸外營養制劑的分類和特點全營養混合液——雙腔袋或三腔袋分別盛有含微量元素和維生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳劑，中間有隔膜，互不接觸，使用時只要稍加擠壓，即可推開隔膜而混合成“全合一”的營養液配制方便，使用簡單，保存時間長，減少不良反應的發生黃琳，王振江，李玉珍.中國執業藥師，2010，7，（3）：8-12.我院現有全營養混合液的比較脂肪乳氨基酸（18）注射液脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液成分復方氨基酸18AA

750ml+20%脂肪乳（C14~24）250ml葡萄糖11%+氨基酸（樂凡命18AA）+脂肪乳（英脫利匹特20%）適應癥適用于不能或功能不全或被禁忌經口/腸道攝取營養的成人患者，包括：經周圍靜脈輸注的短期腸外營養、手術前后營養失調、癌癥或惡病質、燒傷腸外營養、胃腸道功能紊亂、吸收功能障礙或營養不良、長期昏迷、路外傷和中毒情況下的患者禁忌癥對雞蛋、大豆蛋白或處方中任一成分過敏者；重度高脂血癥、嚴重肝功能不全、嚴重凝血機制障礙、先天性氨基酸代謝異常、嚴重腎功能不全且無法進行腹透與血透者、急性休克、高糖血癥、血電解質水平異常升高、吞噬血細胞綜合癥、疾病處于非穩定期并發癥的監護—感染并發癥（最常見）局部——皮膚或組織紅腫、化膿、細菌培養陽性全身——寒戰、高熱、呼吸急促、BP下降、菌血癥或敗血癥藥學監護：嚴格無菌操作，每天換藥消毒，盡量使用“三腔袋”產品無感染源而持續發熱12~24小時者，應拔除導管，若發熱沒有自退，則應送細菌培養，適時加用抗菌藥物并發癥的監護—導管相關性并發癥氣胸、動脈損傷、空氣栓塞、中心靜脈栓塞等藥學監護：①掌握正確的穿刺部位和姿勢，增加中心靜脈壓②出現血栓性靜脈炎、靜脈栓塞等并發癥時，用低分子肝素、華法林等抗凝藥及時抗凝治療③輸液前確認回血，輸液后肝素鈉正壓封管堵塞時，用肝素鹽水沖洗導管，盡量抽出血栓并發癥的監護—代謝性并發癥急性——高血糖、低血糖、高血鈣、低磷血癥等慢性——腸外營養相關性肝病、代謝性骨病、腸萎縮、腸功能障礙等藥學監護：①高血糖患及高滲性非酮癥性酸昏迷（NKHHC）者——輸入等滲或低滲鹽水，補給胰島素及KCl擴容，穩定血壓，改善循環，增加尿量②低血糖患者——不可突然停止PN，同時監測血糖，隨時調節胰島素劑量，定時輕輕振蕩袋壁③高血脂患者——減少或暫停脂肪乳劑輸入，監測血脂水平，調節脂肪乳劑量并發癥的監護—臟器功能損害胃腸道功能損害、肝膽損害藥學監護：胃腸道功能損害——及時補充含谷氨酰胺、短不飽和脂肪酸制劑等，減輕腸上皮萎縮，盡可能經腸道提供少量腸內營養肝膽損害——停用或減少PN用量，可預防性應用抗菌藥物控制感染，口服藥物逆轉膽汁淤積。華小黎，楊銳.中國傷殘醫學，2014，22（20）：82-83.22全身情況電解質肝腎功能血糖營養指標血脂、血氣PN小結與啟示PN的監測小結與啟示參考文獻[1]中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組.老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識[J].中華老年醫學雜志，2013，32（9）：913-929.[2]繆明永.腸外營養中氨基酸制劑的發展[J]