心臟驟停與心肺腦復蘇教學目的

掌握：心博驟停的概念；心臟驟停的臨床表現與診斷；基礎生命支持的技術熟悉：進一步生命支持和延續生命支持的內容、復蘇后的監測與護理。了解：心臟驟停的原因、類型；心肺復蘇的新進展（2005年國際心肺復蘇指南）復習心臟驟停的概念臨床表現BLSABCD意識喪失大動脈（頸、股）搏動消失呼吸斷續或停止皮膚蒼白或明顯發紺聽診心音消失指對心臟驟停(cardiacarrest)和呼吸驟停所采取的旨在恢復生命活動和智能的一系列及時、規范、有效的搶救措施。

腦功能恢復，是心肺復蘇的最高要旨，現統稱心肺腦復蘇(Cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)

心肺腦復蘇決不只是心臟科的專業問題，更應是全體醫護人員需要掌握的知識和技能，甚至普通民眾也需了解和應用。基礎生命支持（basiclifesupport，BLS）：迅速建立有效的通氣和人工循環，以保證腦組織及其他重要臟器的血供，支持基本生命活動。高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）：使用藥物或電技術（除顫或起搏）來恢復自主心律和呼吸，以維持生命活動。延續生命支持（prolongedlifesupport，PLS）：主要為腦復蘇、原發病的治療和并發癥的防治。

心肺腦復蘇為一系統工程，需要多學科合作，但臨場應變能力和搶救舉措即BLS決定一切。放電能量：除顫器的放電方式分為單相和雙相波形二種近年的研究證放電能量：除顫器的放電方式分為單相和雙相波形二種近年的研究證明，低電能，不增加電量的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等（Ⅱa）對室顫，單相波形放電可從200J開始，無效則立即給第二次200～300J，再無效立即給第三次360J。若用某個電量除顫成功但又復發，可用前次的相同電量目前對雙相波形放電的電量尚無肯定意見，可采取增加電量方式，也可采取不增加電量方式，低電能，不增加電量的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等（Ⅱa）電極位置：標準位置：右上（胸骨上緣右側鎖骨下）左下（心尖部）也可用心尖后背（右肩胛下）部位注意電極間的距離導電糊不可涂遍前胸造成電極板“短路”可使用粘貼式電極片對裝有起搏器或ICD的患者，應避免將電極板置于儀器附近（10cm），除顫后應監測起搏器和ICD的工作狀態，防止發生工作異常放電方式：同步放電：血流動力學穩定的寬QRS心動過速、室上性心動過速、房顫、房撲非同步放電：室顫對某些室速，QRS波形異常增寬并持續變化者，同步可能有困難。若病人有血流動力學障礙，不應為同步而浪費時間,應給非同步放電高級心肺復蘇

除顫盲目除顫已很少使用

——一般除顫器均具有電極板示波功能

——自動體外除顫器具有可靠的心律分析功能應至少檢測2個導聯,以防止所謂假性停搏應定期檢測除顫器,保證其處于最佳工作狀態高級心肺復蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置給氧::心肺復蘇時,應盡快給氧救生呼吸可提供16～17%的氧,產生80mmHg的肺泡氧分壓在BLS和ACLS時,建議用純氧,但注意長時間用純氧可能造成氧中毒高級心肺復蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置通氣的輔助裝置：

——應為透明材料，有氧氣入口，標準接口——能與面部緊密結合——可用于口對面罩，簡易呼吸器對面罩救生呼吸面罩：氣囊-活瓣裝置（簡易呼吸器）：——可用于面罩，氣管插管的通氣——有氧氣入口

高級心肺復蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置通氣的輔助裝置：自動轉運呼吸器：需要電源和氧氣源——用于院前搶救——應為定容或定時切換，勿用定壓切換氧動力手動觸發裝置：因氣流量過大易致胃膨脹，適應癥為未確定類高級心肺復蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置氣道支持裝置：口咽導氣管（Ⅱa）鼻咽導氣管（Ⅱa）交換氣道：包括喉面罩氣道、食管-氣管堵塞器等（Ⅱa）

高級心肺復蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置氣管插管：適應癥：——無法用其他方法給無知覺的病人通氣——無保護性反射確定插管的位置正確：初步確定——送氣時觀察胸部運動，聽診上腹部——聽診兩側前胸、腋中線——如有疑問，可用氣管鏡證實——記錄門齒的標記高級心肺復蘇

藥物治療給藥途徑：若心肺復蘇時尚無通道，應首先建立外周靜脈途徑——優點：技術簡單、并發癥少、不中斷心肺復蘇——缺點：藥物到達中心循環的時間長——只可考慮肘前靜脈或頸外靜脈——藥物應以彈丸式快速注射——注射藥物后立即給20ml液體注入——抬高肢體10～20秒鐘

高級心肺復蘇

藥物治療給藥途徑：中心靜脈輸液線：——除顫和外周用藥仍無自主循環時考慮使用——需要有經驗的人員，設備。有一定風險——可使用頸內靜脈或鎖骨下靜脈，離中心循環最近，但并發癥多，許停止心肺復蘇——股靜脈，穿刺容易，并發癥少，但離中心循環較遠，需插入一根長導管高級心肺復蘇

藥物治療給藥途徑：氣管內給藥：——可給藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品——劑量為靜脈應用的2～2.5倍——藥物稀釋至10ml——用一根長導管插至氣管插管的遠端，注入藥物——快速加壓通氣數次高級心肺復蘇

藥物治療給藥途徑：心內給藥：——有冠狀動脈穿孔、心包填塞、氣胸等嚴重并發癥——需要中斷心肺復蘇——可用的藥物有限，不能多次給藥——僅在無其他途徑時才考慮使用高級心肺復蘇

改善血流動力學的藥物腎上腺素：作用：α作用可增加心肌和腦血流，β作用存在爭議劑量：——用于心肺復蘇時，1mg靜注，每3～5分鐘重復一次，可考慮繼以1～4μg/分中心靜脈靜滴——用于升壓和有癥狀的心動過緩（Ⅱb），1～10μg/分靜滴高級心肺復蘇

改善血流動力學的藥物腎上腺素：關于大劑量腎上腺素

——1992年指南曾建議使用遞增劑量或高劑量

——9000例心臟停搏的經驗未能證實改善預后

——1mg劑量后無效不推薦大劑量使用（未確定類）

——起始大劑量（0.2mg/kg）有爭議（Ⅱb）可氣管內給藥因可造成嚴重損傷和中斷心肺復蘇，心內給藥只可用于開胸按壓或無其他給藥途徑時大劑量腎上腺素(0.07~0.20mg/kg)可提高自主循環恢復能力，但并不能提高出院存活率。但也不會導致明顯心臟損害。目前劑量選擇仍為1mg/次，每3~5分鐘一次靜注，無效時也可將劑量遞增1mg-3mg-5mg。

目前不推薦常規大劑量應用腎上腺素，如果1mg治療無反應，可再用，但是否使用大劑量仍無定論。高級心肺復蘇

抗心律失常藥阿托品：適應癥：竇性心動過緩（Ⅰ），交界區水平的房室傳導阻滯（Ⅱa），心室停搏心肌梗塞時慎重使用劑量：——心室停搏：1.0mg靜注，3～5分鐘后重復——心動過緩：0.5～1.0mg靜注——總量0.04mg/kg高級心肺復蘇

抗心律失常藥利多卡因：適應癥——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）——控制有血流動力學影響的室早（未確定類）——血流動力學穩定的室速（Ⅱb）——不推薦用于無室早的AMI的預防——靜滴用于心律失常轉復后的維持（未確定類）高級心肺復蘇

抗心律失常藥利多卡因：心臟停搏時，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復，總量＜3mg/kg負荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時后應減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應減量高級心肺復蘇

改善血流動力學的藥物碳酸氫鈉：——動物試驗中不改善除顫的成功率和生存率——可減少冠狀動脈灌注壓——使氧合曲線左移——造成高滲和高鈉血癥——產生CO2，發生矛盾性酸中毒——中心靜脈酸中毒——使同時應用的兒茶酚胺類藥物滅活用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過量和長時間心肺復蘇的病人心臟驟停早期,為呼吸性酸中毒；隨時間推移，發生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉曾長期作為心肺復蘇一線用藥，目的主要是糾正組織內酸中毒。目前認為，在心臟驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應。呼吸興奮劑可拉明洛貝林延續生命支持（PLS）腦復蘇心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導致缺氧性腦損傷，其嚴重程度與心臟驟停的時間密切相關。部分病人雖然心肺復蘇獲得成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴重后遺癥，故腦復蘇是心肺復蘇最后成敗的關鍵。在心肺復蘇的病人中，約50%死于中樞神經系統損傷，20-50%生存者有不同程度的腦損傷復蘇后處理※抗心律失常。※維持有效循環；糾正低心排出量；防治休克。※維持有效呼吸。※防治腦水腫。※防治急性腎衰。大多數心肺復蘇患者未接受特異的腦復蘇治療目前尚無明確的有效的得到公認的腦復蘇措施現有腦復蘇措施無證據證明使病人受益導致腦損傷的原因是多方面的，但還不能確定最主要的原因是什么所以，只要證明某個腦復蘇措施是無害的，既可以進行嘗試有效的腦復蘇措施是多方面的，如：藥物療法、提高灌注壓、低溫等心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環中斷：

10秒----腦氧儲備耗盡20-30秒----腦電活動消失4分鐘----腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘----腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止

4-6分鐘----腦神經元發生不可逆的病理改變6小時----腦組織均勻性溶解大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經節----45-60分鐘心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時規范化的心肺復蘇為其關鍵維持相對正常的心臟、呼吸功能降低體溫，以降低基礎代謝率，防止腦損傷加重脫水高壓氧鎮靜、抗驚厥所謂營養神經藥物防止再灌注損傷：鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑等全身支持心跳驟停后必須盡快進行標準心肺復蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩定，此乃腦復蘇的基礎措施。

低溫治療降低體溫可降低顱內壓和腦代謝，提高腦細胞對缺氧的耐受性，減輕或預防腦水腫。體溫每升高10C，腦代謝率大約增加8％；而每降低10C，大腦代謝率可降低7％。降溫宜盡早實施，并以頭部降溫為主。降溫深度一般以34℃為宜，持續12～24小時。可用冰袋放在頸部、腋下及腹股溝，頭部戴冰帽。并可加用冬眠藥物，目前國外均不主張應用低溫(31℃以下)亞冬眠療法。護理要點脫水劑及激素常用20%甘露醇250ml，每8小時靜脈快速滴注1次，速尿20-40mg/次，靜注。腎上腺皮質激素能提高機體的應激能力，加強脫水效果，防治腦水腫，應及早應用。常用地塞米松5-10mg，靜注，每4-6小時一次。一般用3-5日。其他高壓氧療法：①治療越早越好；②治療次數多在10次左右；③應強調綜合治療。其他治療：鈣離子拮抗劑的應用及促腦功能恢復的藥物均未得到足夠的證據，可依具體情況適當選擇應用。新指南建議頭部應抬高30°以利于腦靜脈回流，并認為吸入純氧有利于防止低氧血癥。腦功能開始好轉的跡象意識好轉肌張力增加自主呼吸恢復吞咽動作出現停止復蘇搶救的標準心臟死亡標準對一切治療均無反應的持久性心臟靜止●腦死亡標準美國：①昏迷伴反射消失；②持續15min以上無呼吸；③瞳孔散大；④腦反射活動消失；⑤靜止型腦電圖。●終止心肺腦復蘇的指征①凡心肺腦復蘇已歷時1h而心或腦死亡的證據仍持續存在者；②確知在開始復蘇前循環及呼吸停止已超過15min者。停止復蘇搶救的實際標準成人和兒童：經最大努力的ACLS達30分鐘搶救后仍無自主循環者。新生兒：經復蘇努力達15分鐘后仍無自主循環者。為避免不必要的醫療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學方面的原因，也應征求病人家屬的意見方可執行。復蘇后處理由心臟停搏恢復自主循環后：心肺復蘇成功后仍然存在許多問題：——約有半數病人在24消失內出現心功能異常，微循環異常和腦功能異常——1～3天內可出現小腸通透性增加而發生敗血癥和多臟器功能衰竭——可出現嚴重感染復蘇后處理由心臟停搏恢復自主循環后：處理原則：——提供可靠的心肺支持以保證組織灌注，特別是腦灌注——應轉入醫院進行重癥監護——尋找心臟停搏的原因——采取預防復發的措施（如抗心律失常藥復蘇后處理關于降溫：體溫每增加1°，腦代謝增加8%主動降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發癥正在進行隨機試驗以評價復蘇后降溫的價值目前認為輕度自發體溫下降（＞33°C）可能對神經系統的恢復有利（Ⅱb），氮不應主動誘發低溫關于發熱：復蘇后發熱對神經系統恢復不利，應密切監測體溫，積極治療發燒復蘇后處理處理單一或多臟器衰竭：呼吸系統：——多數病人仍要依賴機械通氣——應進行全面的評價包括血氣，有無心肺復蘇造成的損傷——隨著自主呼吸的恢復，可逐漸減少呼吸輔助——如果一直需要高濃度氧，應尋找其原因是來自呼吸系統還是循環系統——PEEP有助于肺功能的恢復和左心衰的治療——建立動脈通道，有利于血氣和血壓的監測復蘇后處理首先應千方百計恢復自主呼吸※自動呼吸未恢復，提示嚴重的腦缺氧存在，根本問題在于防止腦缺氧和腦水腫。※合理用氧，一旦自主呼吸恢復，則不要長期高濃度正壓供氧，以免發生呼吸性堿中毒，可改為鼻導管法供氧.

※呼吸道通暢是維持有效呼吸功能的前提.

※必要時可作氣管切開或插管。此外，可適當使用可拉