壓瘡危險因素評估與防治進展

是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在身體的骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發生的重要性仍有待于探索。壓瘡的最新定義：PressureUlcer摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發生的主要原因哪些病人是高危病人？臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術后、營養不良、病危和病重、意識不清患者、癡呆、強迫體位等Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險<14分，則有發生壓瘡的危險Norton量表Braden評分表詳細內容：壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內壓力為12~30mmHg，當局部壓力>16mmHg，即可影響毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續2~4h,即可引起壓瘡。壓瘡的好發部位剪切力引起壓瘡的機制剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。促發因素理化因素刺激：潮濕、排泄物全身營養不良：年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓等病人年齡

壓瘡的分期（2007年）

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

可疑深部組織損傷當心糾紛！皮膚是完整的，在骨隆突的局部區域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的清亮的水皰或者表淺的潰瘍。水皰不是紫紅或者暗紅Ⅲ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。

難以分期的壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數。4.增加護理難度。5.嚴重并發癥：感染、敗血癥等6.引發護患糾紛發生壓瘡的后果：壓瘡發生前的預防措施比發生之后外用治療更為重要壓瘡的預防一、皮膚的護理1、全面檢查皮膚，認真交接3、發紅區域不要按摩。4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗。5、沐浴時使用溫水和中性肥皂。6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。臀部、足部、小腿等7、選擇合適的皮膚保護產品。

按摩的誤區

在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結果表明，按摩無助于預防壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現象二、經常改變體位1、經常改變體位以減少骨隆突處的壓力。一般2h一次2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。什么措施都代替不了正確翻身！

12三、使用設備來減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。2、根據患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、慎用熱水袋！氣墊床的正確使用美國EHOB氣墊床液體敷料四、加強營養1、健康飲食以保持皮膚的健康。2、攝入水分充足。3、營養的健康教育。4、一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合。五、健康教育讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發生、發展和治療護理的一般知識，使其參與其中。手術病人壓瘡預防資料管曉萍等在《壓瘡風險管理中履行護理告知的做法與效果》中指出對大手術患者，由于手術過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力，手術患者是院內壓瘡發生的高危人群。泡沫敷料應用于骶尾部預防壓瘡：康惠爾滲液吸收貼美皮康（墨尼克公司）2010年3月，NPUAP

NOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE不是所有的壓瘡都是可以避免的難免壓瘡的申報條件1、病情危重等特殊狀況2、Braden評分的情況及評分的的動態性，記住中、低危、行走病人亦有可能發生3、護理措施的實施及記錄4、皮膚情況，特別是受壓處5、健康教育6、動態性6、動態性壓瘡描述：部位、傷口性質（壓瘡）、分期、外觀（100%、75%、50%、25%紅色/黑色壞死/黃色壞死組織），范圍cm*cm*cm,有/無異味，滲液多/中等/少（>10ml、5-10ml、<5ml）。例如