疫毒痢

成都中醫藥大學附院急診科王筠一、概述痢疾：是因外感時邪疫毒，內傷飲食而致邪蘊腸道，氣血壅滯，傳導失司，以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。臨床辨證分型：濕熱痢、疫毒痢、寒濕痢、虛寒痢、休息痢

痢疾：古代稱之為“腸澼”、“滯下”《傷寒論》《金匱要略》中，對痢疾分類——赤血痢、赤痢、血痢、膿血痢、冷痢、熱痢、休息痢等7種。疫毒痢，始見于宋·陳自明《婦人大全良方》，又稱為“疫痢”、“時疫痢”。疫毒痢：感受濕熱疫毒，蘊結腸胃，耗氣損血，病情危重，具有傳染性的急性痢疾。起病急驟，病勢兇險、傳變快、易傳染，臨床上多見高熱、神昏、抽搞，脫證等危險證候，而其痢下，嘔吐并不一定嚴重，易誤診導致失治、死亡，故屬于中醫內科常見急癥之一。臨床病象：起病先呈高熱神昏、抽搐、喘促，面青灰肢冷，繼見下利赤白膿血或經灌腸發現膿血便。發病急驟、壯熱煩渴、腹痛劇烈、嘔吐厭食、下痢膿血，里急后重明顯；（臨床少見）。病位：陽明腸胃病性：邪實為主，發病急、病程短傳染性：一年四季均可發病，但以夏秋季節為最多，發病的年齡段來看，10歲以下兒童更易發生，是最常見的腸道傳染病之一。有較強的傳染性，常為同一地區多人發病，也有呈散在發病者，傳播途徑——食物、水源、蒼蠅。痢疾——細菌性痢疾急性菌痢慢性菌痢輕型普通型中毒性——疫毒痢（中醫）慢性隱匿型慢性遷延型急性發作型2、邪毒熾盛，內陷心肝——是疫毒痢最主要的病機，熱毒極盛，充斥三焦，彌漫氣血。（1）疫毒內陷心包，蒙閉心神——神昏。（2）熱盛化火，內竄營分，進迫厥陰、少陽，引動肝風，疫毒極盛，化風上擾——抽搐。（3）耗竭氣陰，陽氣暴脫——脫證（4）陰陽離決——死亡以上四點正是疫毒痢作為危急重癥的關鍵體現，也是其最主要的病機，也正是這四種變證，使疫毒痢成為臨床的危急重癥。三、診斷與鑒別診斷：（一）中醫診斷：從病因病機——推出診斷（二）西醫：重點、補充1、細菌性痢疾：是由志賀菌引起的常見急性腸道傳染病，以結腸粘膜化膿性潰瘍性炎癥為主要病變，以發熱、腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便為主要臨床表現，可伴發熱及全身毒血癥癥狀。病原菌為志賀菌，又稱痢疾桿菌，屬志賀菌屬，毒力最強。痢疾桿菌釋放

外毒素——腸粘膜上皮細胞缺血、變性、壞死，形成潰瘍(腹痛、腹瀉、膿血便)

內毒素——引起全身毒血癥休克

腦水腫

發病機理：內毒素性休克——冷休克——低排高阻性休克——心排出量↓，外周血管阻力↑——微血管痙攣——腦缺氧——腦水腫微小血管痙攣所致的急性微循環障礙是發病的病理基礎。細菌性痢疾：輕型普通型中毒型2、中毒型痢疾：人體受志賀菌感染后，在細菌及其內毒素的作用下，體機發生一系列的病理生理變化，微小血管痙攣所致的急性微循環障礙是發病的病理基礎。全身中毒癥狀與腸道病變程度不一致，雖有毒血癥癥狀，但腸道炎癥反應極輕，微血管痙攣、缺血和缺氧，導致DIC、重要臟器衰竭、腦水腫、腦疝。此型多見于2-7歲體質較好的兒童，起病急驟，病初即可有高熱、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而淺表、反復驚厥、神志不清、皮膚花紋，可出現呼吸和循環衰竭，但腸道癥狀往往較輕，甚至無腹痛與腹瀉，常需直腸拭子或生理鹽水灌腸采集大便，經檢查才發現粘液膿血便，鏡下可見大量膿細胞和紅細胞。臨床表現：1、休克型：主要表現為周圍循環衰竭，皮膚花紋，口唇青紫，血壓明顯下降或測不出，伴不同程度意識障礙。2、腦型（呼吸衰竭型）：以嚴重腦部癥狀為主，腦水腫，顱內壓增高，嚴重時可發生腦疝，臨床表現主要為驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期：嗜睡、煩燥、頻繁驚厥、血壓升高，瞳孔忽大忽小，兩側大小不等，對光反身遲鈍或消失，呼吸深淺不勻，節律不整，可呈嘆息樣呼吸，最后減慢以至停頓。3、混合型：是預后最兇險的一種，具有循環衰竭與呼吸衰竭的綜合表現。綜上，中毒型痢疾以重度毒血癥、休克、中毒性腦炎為主要癥狀，在菌痢流行季節，凡突然發熱、驚厥而無其他癥狀的患者，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應盡早用肛拭取標本或以鹽水灌腸取材作涂片鏡檢和細菌培養，易誤診。菌痢糞便檢查：無糞質、量少，呈鮮紅粘凍狀，無臭味，鏡檢——大量膿C、RBC、吞噬C，培養可見致病菌。三、鑒別診斷1、阿米巴痢疾：起病較緩，發熱不高，少有毒血癥，里急后重較輕，大便次數少，腹痛多在右側（近端結腸和盲腸為主），大便色暗紅，呈果醬樣，有腐臭。鏡檢——僅見少許WBC、RBC，可找到阿米巴滋養體。乙狀結腸鏡檢，粘膜大多正常，可有散在潰瘍，易并發肝膿腫。2、急性壞死性腸炎：可有發熱、譫語、昏迷、休克等癥狀，腹瀉血便，一般無粘液，腹痛是主要癥狀，臍周或左中上腹為主（病變在小腸），大便檢查：RBC為主，WBC少，培養無致病菌生長。3、流行性乙型腦炎：本病表現與中毒型菌痢中的腦型相似，由乙型腦炎病毒引起，臨床現現為高熱、驚厥、意識障礙等，很少出現休克，但菌痢發病更急，多在1天內出現，進展迅猛，易并發休克，鏡檢及細菌培養可以區別。4、霍亂：烈性腸道傳染病，嚴重者出現休克、循環衰竭，表現腹痛不寧、不吐下瀉，瀉下物清稀如米泔色，大便檢查：找到霍亂弧菌，動力試驗（十）。（甲類）5、沙門菌性胃腸炎：沙門菌屬感染。有不潔飲食（尤其是動物性食物）史，而大便檢查及WBC計數基本正常時應疑為本病，從排泄物及可疑食物中可分離出病原菌，起病急，開始惡心、嘔吐，隨后腹絞痛，腹瀉常為水樣，量多，很少或沒有糞質，偶爾呈粘液或膿性，大便日數次至數十次，常發熱，時間較長。四、論治：（一）治療原則：疫毒痢的病位在腸胃，六腑以通為用，治療原則——通因通用“通腑瀉毒”為其大法。金元·劉河間對本病提出“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”的原則，故早期可配以活血行氣止痛之藥。而后期多配以涼血開竅之藥，禁用鎮靜安神法，以防邪毒滯留。（二）急救處理1、針灸2、刮痧3、藥物灌腸：白頭翁湯灌腸；葛根芩蓮湯、雙黃連注射液；生大黃30g，急煎15分鐘灌腸，有殺菌作用。4、針劑：臨床應用廣泛，可根據病性，選用中藥針劑。（1）發熱、神昏譫語、昏迷為主，宜清熱解毒，醒腦開竅：清開靈、醒腦靜（2）痙厥為主，宜熄風止痙。（3）面色蒼白，四肢厥冷，汗出喘促，脈微欲絕等內閉外脫癥者，宜回陽救逆固脫：參附針、生脈針。5、中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、玉樞丹、獨參湯、參附湯頻服。（三）辨證治療1、熱毒熾盛2、熱毒內閉3、熱毒動風（四）中藥的現代藥理研究：多為單味藥研究馬齒莧：有明顯的殺滅痢疾桿菌的作用，為首選藥物白頭翁：有殺菌作用，且有鎮驚、鎮痛、抗痙攣的作用。白頭翁湯：黃芩、黃連、黃柏均有抗痢疾桿菌的作用，故臨床首選方劑。其他藥：白芍、苦參、石榴皮——臨床多例觀察穿心蓮、秦艽、山楂、大青葉、金銀花、前胡、白木耳、地錦草、鳳尾草、（五）西醫治療：采用綜合性搶救措施1、抗菌治療：氟喹諾酮類：有良好的殺菌作用，毒副少，為首選。氨芐西林：常用，近年多用，多聯合慶大霉素、丁胺卡那，用藥原則——靜脈、聯合、足量（5-7天）。復方磺胺：過去首選，耐藥，毒副作用大。

由于抗菌素的廣泛應用導致細菌耐藥性的產生，故在抗菌方面應多發揮中醫中藥優勢。2、抗休克治療：主要是感染性休克微小血管痙攣所致的急性微循環障礙是中毒型菌痢的發病機理，應使用擴張血管藥物。（1）補充血容量：快速補充，是搶救成敗的關鍵，G·N·S、平衡液、低右、代血漿（2）糾正酸中毒：NaHCO3。（3）血管活性藥物：擴血管藥物，首選山莨菪堿654-2，解除微血管痙攣，改善微循環，10mg靜推或靜滴，廣泛應用。阿托品：作用快，但毒性反應大，易阿托品化。伴呼吸衰竭者，加用莨菪類藥物更好。酚妥拉明5-10mg靜滴。注：①在使用血管擴張劑的初期多出現BP↓，臨床上多加用血管收縮劑多巴胺或間羥胺以提升BP。②必須補充血容量，否則擴張劑會加劇BP↓，甚至加重休克。③必須及時糾酸，一切血管活性藥物在酸性環境下均不能發揮作用。④納絡酮：近年來，國內外文獻資料報道，應用該藥治療頑固性感染性休克取得很好療效，0.4mg-0.8mgV推，可重復。3、治療呼吸衰竭：脫水劑、呼吸興奮劑。4、腎上腺皮質激素的應用：大劑量、短療程、盡早使用。5、降溫治療：迅速降溫是防止病情進一步加重的重要措施，高熱易致驚厥，反復持續驚厥導致腦水腫、呼衰。T保持在37℃，中醫藥的優勢。6、亞冬眠療法：高熱