一例直腸癌患者經肛腸梗阻導管的個案護理[摘要]腸梗阻導管是一種治療急性腸梗阻的新型醫療用品，可解除梗阻癥狀，為改善病人全身狀況贏得時間，進而達到實施一次性根治性手術的目的。其中經肛腸梗阻導管主要用于癌性梗阻（特別是左側大腸癌）的減壓，腸內容物的吸引。本例報告了一位直腸癌患者應用經肛門插入型腸梗阻導管的護理。[關鍵詞]：直腸癌不全性腸梗阻個案護理左半結腸癌腫瘤性腸梗阻是左半結腸癌最常見也是最危險的并發癥之一，是屬典型的閉袢性梗阻[1]。術前因無法進行常規腸道準備而至腸管狀態較差，故出現無法I期吻合或術后容易出現吻合口漏等并發癥[2]。手術并非是癌性腸梗阻的主要治療措施,大多數病人依賴非手術的姑息性支持治療,以減輕病人的痛苦,改善生存質量。而腸梗阻導管是一種治療急性腸梗阻的新型醫療用品，可解除梗阻癥狀，為改善病人全身狀況贏得時間，進而達到實施一次性根治性手術的目的。其中經肛腸梗阻導管主要用于癌性梗阻（特別是左側大腸癌）的減壓，腸內容物的吸引。近年來經肛腸梗阻導管的應用，為行一期腫瘤切除并吻合取得較好效果[3]。當然為了達到良好的減壓吸引效果，置管后的導管的護理至關重要，直接關系到根治性手術的效果。現對我科一例經肛置入腸梗阻導管的直腸癌患者的護理如下。1.病例介紹患者鄭某，女，52歲，住院號：308518，因“腹瀉伴便血2月”于2015年7月6日當地醫院檢查提示直-乙狀結腸癌首選考慮，遂來我院治療，我院腸鏡診斷結果:（直腸）低分化腺癌，穿刺病理：低分化癌。7月24日我科行FOLFIRI方案化療（同奧300mg，氟尿嘧啶500mg，氟尿嘧啶3500mg,伊立替康280mg）一周期后，出現大便不暢后每日多次稀便，伴有腹部脹痛不適。7月31日我院門診查腹部平片提示：不全性腸梗阻，予禁食及營養輸液后癥狀仍未緩解，為進一步治療8月3日再次收入我科。入院時精神可，生命體征平穩，感腹脹明顯。查體：腹部膨隆，叩診呈鼓音。帶入右上臂PICC置管，固定妥善，沖管暢。入院后查C反應蛋白為110.72mg/L，合并感染，考慮腸道感染，立即予胃腸減壓置管，同時予三升袋營養支持及可樂必妥、甲硝銼抗炎治療，善寧皮下注射減少腸液分泌，減輕腸梗阻癥狀。后因效果不明顯予拔除胃管。考慮經鼻置入腸梗阻導管效果欠佳，8月6日予經肛門插腸梗阻導管解除梗阻，腸梗阻導管內置50厘米，每日沖洗，引流通暢。8月11日CRP正常，予停止抗炎治療。導管置入術后一周復查腹部平片：腹部部分腸腔積氣，未見明確液體。后予行第二周期化療后一周患者主訴左下腹脹痛明顯，活動及小便后加劇，聯系肛腸梗阻導管置入操作師，表示不能確定腹痛是否與導管有關，考慮導管內引出物隱血陽性，囑拔除腸梗阻導管。之后左下腹痛好轉，肛門排氣存在，大便能解。8月28日患者病情同前，偶感腹痛伴腹脹。復查腹部平片診斷結果：結腸腸管積氣，未見明顯梗阻征象。9月4日出現肛門排氣不明顯伴大便量極少，感陣發性腹部不適，考慮為不全腸梗阻，建議行姑息性手術治療。于9月8日予結賬轉外科手術治療。護理2.1心理護理腫瘤患者一般情況比較差，加之發生腸梗阻，心理壓力大，對治療缺乏了解。置管后舒適度改變，擔心活動不當引起導管滑出或導管引流不暢等。因此護理人員應及時給予心理安慰和勸導，告知患者置管的目的及必要性，介紹置管后成功解除梗阻的案例，同時告知患者導管護理的要點，解除其緊張、焦慮的心情，使患者主動配合治療。指導家屬給予患者心理支持，經常與患者溝通。本例患者對疾病的態度端正，樹立了信心，在家屬的配合下，能積極配合治療及護理。2.2.經肛腸梗阻導管的護理2.2.1置管中的護理置入導管后立即將Y型接頭連接到導管接口上，Y腔接頭進口端注100~300ml溫鹽水，Y腔接頭引流端接負壓吸引器進行間斷負壓吸引，盡可能對膨脹的腸管進行減壓，觀察引流效果。（此時可變換體位或用手壓迫腹部并行）2.2.2沖洗的護理患者返回病房后要定期沖洗，沖洗頻率：第1~3天最為重要，視糞便性狀，如較粘稠，第1天可每隔1~2小時沖洗加吸引一次，隨患者排泄物粘稠程度后幾日可逐漸減少沖洗次數，到4日左右不用吸引稀薄糞液會自動流出。沖洗量以每次100~300ML為宜，總沖洗量3L/日。沖洗時注意：糞便粘稠時建議用負壓吸引器幫助吸引，后期糞便稀薄時可讓其自動流出。2.2.3經肛腸梗阻導管沖洗的方法采用三L袋0.9%氯化鈉溶液間斷勻速滴注，夾閉Y腔接頭的引流端，將輸液器連接Y腔接頭的進口端，開始滴注，滴速10-15ml/min.5min左右夾閉，放開引流端，引流出腸內容物。當腸內容物流速減慢或停止后，夾閉引流端，開放進口端重新滴注。如此循環反復以達到結腸沖洗目的。開始時滴速可<10ml/min,逐漸過渡至20ml/min，滴注量每次<100ml視病人主訴和腹部情況酌情調節滴速。當日沖洗結束后，將引流端接引流袋持續開放至次日沖洗開始。2.2.4置管后的觀察要點（1）每日測量腸梗阻導管刻度的變化和腹圍的變化。置管后隨時觀察患者腹痛、腹脹的緩解情況；觀察導管留置的刻度及沖洗情況。（2）每班測腹圍：每天測量腹圍（平臍水平腹部的周徑），以置管前為100%，置管后腹圍與之對比。（3）每日觀察記錄導管的液體出入量、顏色及性狀，判斷導管有無堵塞，引流量=吸引量-沖洗量（吸引量一定要大于沖洗量）。（4）注意腹部X片的變化，置管前1張、術前約第7日1張，以便觀察引流效果。2.2.5堵管的護理（1）調節輸液架高度，使其高于床面60CM，注意每日沖洗導管，防止堵塞。（2）更換患者體位，用手輕捻導管，調整吸引口的位置不被干硬糞塊封堵。（3）糞便過稠，負壓過小，增加吸引壓力。（4）負壓過大使腸壁吸附于導管壁，可調整負壓處理。（5）Y腔接口被糞便賭塞，可將Y型管拔下、清洗、疏通。（6）導管在腸腔內打折可拔出一段導管再插入處理。2.3PICC導管的護理

嚴格執行無菌操作，凡接觸PICC導管輸液、注藥、封管時必須嚴格堅持洗手。經PICC導管進行輸液、注藥、測壓等操作時必須對導管接頭處消毒。經PICC導管輸血結束后，應及時沖管，并立即更換輸血器。定時更換輸液導管系統，輸液器每24

h應更換1次，更換時各連接處要常規消毒。PICC置管敷貼及可來福接頭每周更換一次，置管口有滲血、滲液，貼膜卷起或破潰時及時更換。2.4并發癥的觀察及護理2.4.1疼痛：觀察患者疼痛的部位、性質、程度有無緩解。正確解痙止痛，遵醫囑正確用藥。2.4.2出血：導管置入過程中局部組織會損傷引起出血，應密切觀察患者的面色、血壓、心率及引流液的顏色等。少量出血無需處理，若大量出血應及時使用止血藥物。2.4.3腸穿孔及腹腔感染：密切觀察患者的體溫，脈搏、呼吸機血壓變化，若出現發熱、腹痛持續或加劇等應及時報告醫生對癥處理。2.4.4腸管壞死：氣囊注氣或注水量必須適宜，沖洗時每次溫水量小于300ml，避免持續壓迫腸管，導致腸管壞死。2.4.5營養失調及水、電解質紊亂：遵醫囑予禁食及三升袋營養支持治療，保證營養攝入。觀察腹部體征、出汗、口干、皮膚是否水腫或脫水等癥狀。保證輸液通暢，記錄24小時出、入液體量，觀察水、電解質失衡糾正情況等。定期監測體重及血象。2.5營養護理在治療過程中患者需禁食、禁飲，患者常有饑餓感或口渴感，此時予三升袋營養支持治療，并定期復查血象，及時調整三升袋的種類及劑量。待患者癥狀消失、肛門排氣一周后，可進食無渣流質，逐步過渡到正常飲食。2.6健康教育指導患者選擇右側臥位或斜坡臥位，避免對氣囊壓迫而造成氣囊破裂，導管扭曲等[4]。妥善固定引流袋，以防因引流液過多造成導管脫出。指導患者注意安全，防止跌倒、墜床的發生。指導患者定期翻身，囑患者穿寬松的衣服，防止發生皮膚損傷。對病人及家屬進行宣教切忌過猛翻身而壓迫氣囊，從而導致導管滑脫[5]。討論梗阻性左半結直腸癌傳統的治療是分期手術，其缺點是住院時間長，費用高，難以根治。插入經肛型腸梗阻導管是近幾年開展的新技術，能在術前有效緩解患者的梗阻癥狀。我科通過對此患者的護理，熟悉了該導管的性能，總結了一些觀察和護理要點。導管置入術后的護理主要有以下幾個關鍵：（1）密切觀察腹痛腹脹情況，若有異常及時處理。腹痛腹脹是否緩解是判斷置管效果的直接證據。（2）保持導管通暢是減壓成功的關鍵。（3）調整好沖洗液及負壓吸引的壓力，避免腸管壞死。經肛腸梗阻導管能夠直達梗阻部位進行吸引，有效改善近端腸管內壓力，達到腸道通暢的目的。避免了外科急診手術，有利于提高患者的治療效果，提高其生活質量。為癌性結直腸梗阻提供了一種新的治療途經。當然目前我科經肛腸梗阻導管的應用比較少，相關護理操作流程還有待完善和提高。參考文獻[1]梁棟．結腸癌合并腸梗阻手術46例[J].重慶醫學，2010，39(16)：2214—2215．[2]苗鵬，張光哲，舒強．經肛腸梗阻導管在左半結腸癌性腸梗阻患者腹腔鏡手術前的應用[J]．中華普外科手術學雜志，2015，9(2):18—120．[