2023/12/30降低手術(shù)室病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率方圓圈

XX大學(xué)XX醫(yī)院手術(shù)室活動主題：提高手術(shù)室病理標(biāo)本送檢合格率

上期活動成果追蹤圖1手術(shù)室病理標(biāo)本送檢合格率推移圖2023/12/30方圓圈不以規(guī)矩，不能成方圓

——孟子《離婁章句上》圈名的寓意藍(lán)色：安全、舒適、生命無影燈：為患者照亮生命之路顯微鏡：病理科圈徽及意義2023/12/30薛錦儒胸外科醫(yī)師博士圈員對策擬定、檢討及改進張廣甲狀腺外科副主任醫(yī)師博士圈員對策擬定、實施與檢討、效果確認(rèn)陳林胃腸外科主治醫(yī)師博士圈員對策實施與檢討、效果確認(rèn)吳瓊病理科主治醫(yī)師博士圈員效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化姓名科室職稱學(xué)歷圈職務(wù)分工手術(shù)室副主任護師本科輔導(dǎo)員活動指導(dǎo)手術(shù)室主管護師碩士圈秘書上傳下達(dá)手術(shù)室主管護師本科圈長組圈手術(shù)室護士碩士圈員主題選定、現(xiàn)況調(diào)查手術(shù)室護師碩士圈員計劃擬定、現(xiàn)況調(diào)查、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室護師本科圈員解析、目標(biāo)設(shè)定、效果確認(rèn)手術(shù)室主管護師本科圈員對策擬定、實施與檢討手術(shù)室主管護師本科圈員對策擬定、標(biāo)準(zhǔn)化胸外科醫(yī)師博士圈員對策擬定、檢討及改進甲狀腺外科副主任醫(yī)師博士圈員對策擬定、實施與檢討、效果確認(rèn)胃腸外科主治醫(yī)師博士圈員對策實施與檢討、效果確認(rèn)病理科主治醫(yī)師博士圈員效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化成員組成表1方圓圈成員資料及分工制表人：XX制表時間：2014.11.52023/12/30第1章主題選定表1.1主題評價表主題評價題目上級重視程度（0.3）重要性（0.25）圈能力（0.20）迫切性（0.1）可行性（0.15）總分順序選定降低手術(shù)室病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率4.54.14.04.24.24.231提高手術(shù)室醫(yī)護人員安全核查執(zhí)行率4.03.83.53.53.63.752提高術(shù)前訪視病人滿意度3.53.24.03.23.03.424降低手術(shù)患者低體溫發(fā)生率3.83.23.83.03.23.483評價說明分值上級重視程度重要性圈能力迫切性可行性1次重視次重要0-50％次迫切0-50％3重視重要51-75％迫切51-75％5極重視極重要76-100％極迫切76-100％注：以評價法進行主題評價，共10人參與選題。票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（一）選題過程制表人：XX制表時間：2014.11.52023/12/30

是指在手術(shù)室實施手術(shù)所取下的組織、器官、血液、體液等，活組織的病理診斷是外科診斷疾病的第一診斷，是金指標(biāo)。手術(shù)室病理標(biāo)本是指因醫(yī)護人員對病理標(biāo)本管理不重視、標(biāo)本交接不到位、標(biāo)本管理流程不完善及保存不當(dāng)，給患者帶來安全隱患或嚴(yán)重?fù)p失的行為。病理標(biāo)本管理缺陷（二）主題釋義2023/12/306.標(biāo)本固定不當(dāng)，導(dǎo)致標(biāo)本變質(zhì)7.交接登記不全、導(dǎo)致責(zé)任不分8.術(shù)中快速冰凍標(biāo)本被固定后送檢9.快速冰凍切片報告結(jié)果被誤傳10.術(shù)中多個病理標(biāo)本混淆（二）主題釋義1.病理單填寫不及時、不規(guī)范2.病理標(biāo)本袋標(biāo)簽脫落、信息寫錯3.送檢途中標(biāo)本傾倒、混淆4.病理標(biāo)本送檢不及時導(dǎo)致標(biāo)本變質(zhì)5.術(shù)中小標(biāo)本遺失病理標(biāo)本管理缺陷2023/12/30（三）指標(biāo)計算公式病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率參考文獻(xiàn)[1]龔啟慧.手術(shù)病理標(biāo)本管理方法探討[J].護士進修雜志,2014，21(20):2024-2025.[2]王維.質(zhì)量改進在手術(shù)室病理標(biāo)本管理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2013，22(2):361.[3]錢建鳳.手術(shù)室病理標(biāo)本管理及質(zhì)量控制措施[J].中國實用護理雜志，2014,5（10）：137.[4]許晨耕.手術(shù)室病理標(biāo)本有效送檢質(zhì)量控制與管理[J].中國護理管理，2014,7（17）：197.（四）主題選定背景實際工作警示（四）主題選定背景上級政策支持（四）主題選定背景萬方數(shù)據(jù)庫知識脈絡(luò)分析1對患者而言病理標(biāo)本具有取材的特殊性和唯一性特點。活體組織的病理診斷是外科疾病的第一診斷，是金指標(biāo)2對醫(yī)護人員而言避免差錯事故的發(fā)生3對醫(yī)院而言醫(yī)院作為外科為主導(dǎo)的醫(yī)院，2014年手術(shù)量突破40000例，在病理標(biāo)本管理流程中存在標(biāo)本混淆、丟失和管理不當(dāng)?shù)陌踩[患（五）主題選定理由2023/12/30第2章擬定活動計劃書表2.1方圓圈活動計劃擬定表進行真因驗證時資料不足，延長驗證時間2023/12/30第3章現(xiàn)狀把握（一）與主題有關(guān)的工作流程圖術(shù)者取下病理與術(shù)者核對送檢方式快速病理常規(guī)病理術(shù)者、器械護士、守護醫(yī)生三方核對守護醫(yī)生送檢病理科接收器械護士術(shù)中保管守護醫(yī)生電話報告病理結(jié)果術(shù)后三方核對病理守護醫(yī)生固定病理標(biāo)本守護醫(yī)生登記、存放病理標(biāo)本手術(shù)室送檢專員送檢病理科接收2023/12/302014.11.17-2014.12.28調(diào)查時間XX大學(xué)XX醫(yī)院手術(shù)室調(diào)查地點XX、劉翠調(diào)查人對手術(shù)室送檢的病理標(biāo)本數(shù)量、存在缺陷例數(shù)、送檢流程進行回顧性調(diào)查、統(tǒng)計調(diào)查方式送檢病理標(biāo)本例數(shù)：1816例；存在缺陷問題例數(shù)：42例，缺陷率為：2.31%調(diào)查例數(shù)（二）數(shù)據(jù)收集表3.1手術(shù)室病理標(biāo)本管理缺陷例數(shù)統(tǒng)計序號病理標(biāo)本管理中存在的缺陷例數(shù)百分率累計百分比1術(shù)中多個病理，擺放位置混亂1535.71%35.71%2病理標(biāo)本間病理標(biāo)本存放亂1126.19%61.90%3送檢病理申請單填寫不規(guī)范921.43%83.33%4病理袋標(biāo)簽字跡模糊49.52%92.85%5病理標(biāo)本送檢不及時24.76%97.61%6標(biāo)本固定不當(dāng)，導(dǎo)致標(biāo)本變質(zhì)12.38%100.00%（二）數(shù)據(jù)收集制表人：XX制表時間：2014.11.29圖3.1改善前柏拉圖

（三）改善前柏拉圖制圖人：XX制圖時間：2014.11.29（四）明確改善重點3送檢病理申請單填寫不規(guī)范2病理標(biāo)本間病理標(biāo)本存放亂1術(shù)中多個病理，擺放位置混亂

80/20法則2023/12/30第4章目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定參考文獻(xiàn)[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.人民衛(wèi)生出版社，2012.[2]鄭樹森，張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊.人民衛(wèi)生出版社,2012.目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=2.31%-（2.31%×83.33%×80%）=0.77%著名的細(xì)節(jié)不等式100-1≠99100-1=0（二）設(shè)定理由標(biāo)桿值每一個病理診斷報告書都關(guān)系到一個家庭的希望，醫(yī)生1%的錯，在病人身上就是100%的錯誤。——曹登峰北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科主任護士差錯零寬容標(biāo)本管理零缺陷手術(shù)患者零風(fēng)險手術(shù)病理標(biāo)本管理的“三零原則”：（二）設(shè)定理由上級政策（二）設(shè)定理由圈能力計算圈員XX合計分值分值535531555340平均分40/10=4圈能力4/5×100%=80%表4.1圈能力評價制表人：XX制表時間：2015年1月5日評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個單位配合需多數(shù)單位配合參考分值5分3分1分注：以評價法進行圈能力評價，共10人參與打分。（一）目標(biāo)值設(shè)定圖4.1目標(biāo)設(shè)定柱狀圖制圖人：XX制圖時間：2015.1.5參考文獻(xiàn)[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.人民衛(wèi)生出版社，2012.[2]鄭樹森，張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊.人民衛(wèi)生出版社,2012.總目標(biāo)：病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率為0%2023/12/30第5章解析2023/12/302023/12/30查找原因1頭腦風(fēng)暴特性要因圖要因分析2圈員投票打分篩選要因評價表真因驗證3現(xiàn)場調(diào)查查檢表柏拉圖解析三部曲2023/12/30查找原因1要因分析2真因驗證3改善重點一：

術(shù)中多個病理標(biāo)本，存放位置混亂查找原因1要因分析2真因驗證3環(huán)法物人未按要求放置未標(biāo)記表述不明確不重視被污染未制作未使用標(biāo)記單節(jié)奏緊張空間狹小多科室同時手術(shù)手術(shù)器械人員責(zé)任不明確制度不完善物品供應(yīng)流程不合理環(huán)節(jié)瑣碎無專人管理術(shù)中多個病理標(biāo)本，擺放位置混亂圖5.1術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放位置混亂的特性要因圖制圖人：XX制圖時間：2015.2.20種類較多數(shù)量不足數(shù)量多制作費時費力不認(rèn)真科室培訓(xùn)不到位未掌握器械車分區(qū)器械護士配合不規(guī)范巡回護士責(zé)任心不強術(shù)者標(biāo)記單字跡潦草標(biāo)記筆標(biāo)本手術(shù)放置混亂無菌器械車無標(biāo)本存放區(qū)病理管理流程未督促查找原因1真因驗證3要因分析2術(shù)中多個病理標(biāo)本，擺放位置混亂的要因評價表編號術(shù)中多個病理，擺放位置混亂圈員打分情況總分排名選定魚骨圖中要因魚骨圖小要因XXXX劉翠XXXXXX陳林張廣薛錦儒吳瓊1器械護士配合不規(guī)范3122122311186

2未按要求放置標(biāo)記單11211121111222

3未掌握器械車分區(qū)3323332221243?4不認(rèn)真11122122211510

5未標(biāo)記1001111210828

6巡回護士未監(jiān)督2221211212168

7責(zé)任心不強11121321111414

8術(shù)者不重視22112111121414

9表述不清楚12211111101124

10標(biāo)記單未使用標(biāo)記單3332323332272?11未制作標(biāo)記單22112111121414

12制作費時費力11121321111414

13字跡潦草11121221111319

14被污染21121221111414

15病理標(biāo)本數(shù)量多3221122233215

16無菌標(biāo)記筆數(shù)量不足11121220111222

17無菌器械車空間狹小21221221111510

18無標(biāo)本存放區(qū)2112122221168

19手術(shù)器械種類較多2223233321234?20擺放混亂12121221121510

21手術(shù)多科室同時手術(shù)3323333332281?22節(jié)奏緊張01121110211026

23病理管理人員責(zé)任不明確11121221111319

24無專人管理2122122131177

25管理制度不完善13121221111510

26管理環(huán)節(jié)瑣碎11121021111124

27流程物品供應(yīng)流程不合理01111121111026

28科室培訓(xùn)不到位21021221111319

說明：請圈員按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。請務(wù)必注意同時考慮圈能力是否可以改善！表5.2術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放混亂的真因查檢結(jié)果查檢項目例數(shù)累計百分比%器械護士未使用病理標(biāo)記單228.57器械護士未掌握器械車分區(qū)257.14手術(shù)器械較多285.71多科室同時手術(shù)1100.00合計7100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.2術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放位置混亂的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日2023/12/30查找原因1要因分析2真因驗證3改善重點二：病理標(biāo)本存放間標(biāo)本存放亂查找原因1要因分析2真因驗證3制圖人：XX制圖時間：2015.2.20使用空間狹小人非相關(guān)物品多標(biāo)本間物品環(huán)法氣味刺鼻標(biāo)本車非專用隨時可進入科室管理管理制度不完善無專人監(jiān)管圖5.3病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的特性要因圖標(biāo)本間未加鎖守護醫(yī)生不重視巡回護士可用空間不足時間安排不合理未陪同送檢物病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂光線暗手術(shù)室標(biāo)本車分隔不明確物品存放混亂標(biāo)本間環(huán)境未定位放置手術(shù)量多標(biāo)本量大標(biāo)本間安全性查找原因1真因驗證3要因分析2標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的要因評價表編號標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂圈員打分情況總分排名選定魚骨圖中要因魚骨圖小要因XXXX劉翠XXXXXX陳林張廣薛錦儒吳瓊1守護醫(yī)生不重視22111121101215

2未定位放置2111112221149

3巡回護士時間安排不合理1231111121149

4未陪同送檢3323332221242?5標(biāo)本車分隔不明確1111122221149

6非專用11121221111313

7可用空間不足2223332221223?8標(biāo)本間物品存放混亂2222221111165

9非相關(guān)物品多1222111122157

10標(biāo)本間使用空間狹小2332232221223?11光線暗21111122111313

12氣味刺鼻1111211100917

13手術(shù)室標(biāo)本量大1100000111518

14手術(shù)量多2121112211149

15標(biāo)本間安全性未加鎖3333333221261?16隨時可進入11201111201016

17科室管理管理制度不完善2113112211157

18無專人監(jiān)管2311221121165

說明：請圈員按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。表5.4病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的真因查檢結(jié)果查檢項目例數(shù)累計百分比%病理標(biāo)本存放空間狹小337.50標(biāo)本車空間不足262.50巡回護士未陪同送檢287.50標(biāo)本間未加鎖1100.00合計8100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.4病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日2023/12/30查找原因1要因分析2真因驗證3改善重點三：病理申請單填寫不規(guī)范查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.5病理申請單填寫不規(guī)范的特性要因圖人物法守護醫(yī)生手術(shù)室護理人員巡回護士未督促術(shù)前未備有申請單不清晰隨意涂改不統(tǒng)一無人監(jiān)管管理無專人管理病理申請單填寫不規(guī)范工作瑣碎巡回護士不重視不重視字跡潦草，無法辨認(rèn)巡回護士未二次核查人力資源不足認(rèn)識不全面未合理安排時間制圖人：XX制圖時間：2015.2.20病理申請單填寫無統(tǒng)一模板病理相關(guān)信息未填全未掌握填寫要求填寫要求字跡未培訓(xùn)查找原因1真因驗證3要因分析2表5.6病理申請單填寫不規(guī)范的真因查檢結(jié)果查檢項目例數(shù)累計百分比%申請單填寫無統(tǒng)一模板240.00巡回護士未二次核查280.00申請單字跡潦草1100.00合計5100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.6病理申請單填寫不規(guī)范的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日2023/12/30表5.7真因整合表編號真因名稱改善重點1未制作病理標(biāo)記單術(shù)中多個病理標(biāo)本，擺放位置混亂2器械護士未掌握器械車分區(qū)3手術(shù)器械較多4病理存放間使用空間小病理標(biāo)本間標(biāo)本存放亂5標(biāo)本車可用空間不足6巡回護士未陪同送檢7申請單填寫無統(tǒng)一模板病理申請單填寫不規(guī)范8巡回護士未二次核對制圖人：XX制圖時間：2015.2.132023/12/30第6章對策擬定改善重點真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u價負(fù)責(zé)人實施計劃對策編號可行性效果性自主性總分選定術(shù)中多個病理標(biāo)本，擺放位置混亂未制作病理標(biāo)記單設(shè)計使用甲狀腺手術(shù)病理標(biāo)本承托器504640136√3.1-3.20對策一改進病理標(biāo)記單504542137√3.1-3.20對策一加強人力資源配置354035110器械護士未掌握器械車分區(qū)加強對新進人員專業(yè)知識培訓(xùn)、考核444743134√3.1-3.20對策二定期進行高年資、低年資護士座談會353837110加強對器械護士一對一強化帶教404035115手術(shù)器械較多改進無菌器械車363740113√3.1-3.20對策三使用多臺器械車鋪臺353537107制作標(biāo)準(zhǔn)化擺臺圖示464244132√3.2-3.20對策三注：全體圈員依據(jù)可行性、效果性、自主性進行對策選定，采用5、3、1評分法，共10人參與打分，滿分150分。依80/20原則，120分以上為實行對策。制表人：XX制表時間：2015年2月13日表6.1術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放位置混亂對策擬定表主題真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u價負(fù)責(zé)人實施計劃對策編號可行性效果性自主性總分選定病理標(biāo)本存放間標(biāo)本存放亂病理存放間使用空間小清理、規(guī)整標(biāo)本存放間504540135√3.18-3.27對策四購買病理標(biāo)本存放柜504242134√3.18-3.24對策四增加病理標(biāo)本間數(shù)量25303085標(biāo)本車可用空間不足改進病理送檢車434743133√3.16-3.28對策四指定專人管理353837110巡回護士未陪同送檢明確巡回護士職責(zé)、修訂護士工作流程454040125√3.5-3.16對策五標(biāo)本間加鎖464240128√3.18-3.23對策四標(biāo)本間安裝攝像監(jiān)控30303090注：全體圈員依據(jù)可行性、效果性、自主性進行對策選定，采用5、3、1評分法，共10人參與打分，滿分150分。依80/20原則，120分以上為實行對策。制表人：XX制表時間：2015年2月13日表6.2病理標(biāo)本存放間標(biāo)本存放混亂對策擬定表主題真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u價負(fù)責(zé)人實施計劃對策編號可行性效果性自主性總分選定病理申請單填寫不規(guī)范申請單填寫無統(tǒng)一模板請病理科工作人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)XX424640128√XX3.18-3.27對策六制作申請單填寫模板504342135√3.18-3.24對策六對填寫不合格的守護醫(yī)生及巡回護士進行適當(dāng)處罰353536106巡回護士未進行二次核查嚴(yán)格執(zhí)行巡回護士工作流程474141129√3.16-3.28對策五對未執(zhí)行查對的巡回護士進行適當(dāng)處罰353537107注：全體圈員依據(jù)可行性、效果性、自主性進行對策選定，采用5、3、1評分法，共10人參與打分，滿分150分。依80/20原則，120分以上為實行對策。制表人：XX制表時間：2015年2月13日表6.3病理申請單填寫不規(guī)范的對策擬定表2023/12/30表6.4對策整合表真因整合對策對策編號負(fù)責(zé)人未使用病理標(biāo)記單設(shè)計甲狀腺手術(shù)病理標(biāo)本承托器對策一XX器械護士未掌握無菌器械車分區(qū)加強對新進人員專業(yè)知識培訓(xùn)、考核對策二XX手術(shù)器械較多改進無菌器械車，制作標(biāo)準(zhǔn)化擺臺圖示對策三病理存放間使用空間小標(biāo)本車可用空間不足重新布局標(biāo)本存放間，購買病理標(biāo)本存放柜，改進病理送檢車對策四巡回護士未陪同送檢、巡回護士未進行二次核查明確巡回護士職責(zé)、修訂護士工作流程對策五申請單填寫無統(tǒng)一模板制作申請單填寫模板對策六制圖人：XX制圖時間：2015.2.132023/12/30第7章對策實施與檢討對策一主要原因未制作病理標(biāo)記單對策名稱設(shè)計制作病理承托器改善前：1.病理標(biāo)記單能有限引導(dǎo)病理放置，但是制作費時費力，造成標(biāo)記單使用率低。2.病理標(biāo)記單為單層無紡布質(zhì)地，放置上病理標(biāo)本后，血液等易滲漏，不符合術(shù)中無菌、無瘤原則。3.標(biāo)記單為一次性使用，浪費醫(yī)療資源。對策內(nèi)容：設(shè)計并制作病理承托器負(fù)責(zé)人：XX、XX實施地點：手術(shù)室全體手術(shù)間實施時間：

2015.3.6-3.8繪制承托器效果圖2015.3.9-3.13后勤部制作承托器2015.3.14承托器試用于甲狀腺外科、胸外科手術(shù)對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施。3.制作病理承托器使用操作說明書及操作流程，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。4.定期調(diào)查病理承托器的使用情況及使用中存在的問題，及時整改。對策效果確認(rèn)：（2015.7.7～2015.8.16）使用承托器取代病理標(biāo)記單后，由未使用病理標(biāo)記單引起的術(shù)中多個病理，擺放位置混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。2023/12/30使用方便、省時省力高溫高壓滅菌，保證無菌重復(fù)使用，節(jié)省醫(yī)療資源靈活分區(qū)、標(biāo)記明顯防止?jié)B漏，保證無瘤神器2023/12/30主要原因器械護士未掌握無菌器械車分區(qū)對策名稱成立專科小組，對器械護士進行規(guī)范化培訓(xùn)、考核對策二改善前：1.新入職器械護士或新輪轉(zhuǎn)專科器械護士手術(shù)配合不規(guī)范。2.器械護士未熟練掌握無菌器械車無菌器械、術(shù)中病理的放置分區(qū)，導(dǎo)致術(shù)中器械、病理標(biāo)本放置混亂。對策內(nèi)容：1.成立專科小組2.對新入職護理人員、新輪轉(zhuǎn)專科器械護士進行規(guī)范化崗前培訓(xùn)和帶教，并進行考核合格后上臺。對策實施:負(fù)責(zé)人：XX實施地點：手術(shù)室實施時間：

2015.3.1-3.4成立17個專科手術(shù)配合小組2015.3.5-3.8制度護理人員專科輪轉(zhuǎn)表2015.3.9-3.15制定培訓(xùn)計劃并實施對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施。3.將手術(shù)室專科護士培訓(xùn)手冊，進行標(biāo)準(zhǔn)化。4.專科手術(shù)配合小組組長定期調(diào)查組員手術(shù)配合及術(shù)中病理管理中存在的問題，及時整改。因器械護士未掌握無菌器械車分區(qū)引起的術(shù)中多個病理，擺放位置混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。對策二組長：趙巖N1：高玉秋佟美玲N2：劉思彤朱凱悅N3：申業(yè)波康小明胸外科專科護士小組成員結(jié)構(gòu)圖對策二理論培訓(xùn)操作培訓(xùn)培訓(xùn)考核2023/12/30主要原因手術(shù)器械較多對策名稱制作標(biāo)準(zhǔn)化擺臺示意圖、購置器械車對策三改善前：1.新進護理人員不能完全配合手術(shù)節(jié)奏2.對手術(shù)器械不熟悉，無菌器械車以及無菌器械托盤器械擺放位置不合理對策內(nèi)容：1.制作標(biāo)準(zhǔn)化擺臺示意圖。2.購置器械車。對策實施:負(fù)責(zé)人：實施地點：手術(shù)室實施時間：

2015.3.5-3.7申請購置器械車2015.3.5-3.8拍攝標(biāo)準(zhǔn)化擺臺圖冊照片2015.3.9-3.13制定培訓(xùn)計劃并實施對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施，并根據(jù)手術(shù)的不同需要進行不斷改進，定時更新標(biāo)準(zhǔn)化擺臺示意圖。

對策效果確認(rèn)：因手術(shù)器械多引起的術(shù)中多個病理，擺放位置混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。對策三甲狀腺外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化擺臺圖冊普外科開腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化擺臺圖冊對策三購置160×100cm的器械車應(yīng)用于手術(shù)器械較多的手術(shù)，為術(shù)中病理的放置留出的更大的空間。160×100cm140×80cm對策四主要原因病理標(biāo)本存放間、病理車空間狹小對策名稱新布局標(biāo)本存放間，購買病理標(biāo)本存放柜，改進病理送檢車改善前：病理標(biāo)本存放間可用空間狹小；沒有專用病理標(biāo)本存放柜；病理車不能滿足手術(shù)室病理存放需求；病理標(biāo)本存放間未加鎖。對策內(nèi)容：1.重新布局病理標(biāo)本存放間。2.購買病理標(biāo)本儲存柜。3.改進標(biāo)本車。對策實施:負(fù)責(zé)人：XX、XX實施地點：手術(shù)室實施時間：

2015.3.3-3.4對病理標(biāo)本存放間重新進行布局2015.3.5-3.10購置病理標(biāo)本柜2015.3.6-3.13改進病理標(biāo)本車對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施，并根據(jù)手術(shù)的不同需要進行不斷改進。對策效果確認(rèn)：（2015.7.7～2015.8.16）因病理標(biāo)本存放間、病理車空間狹小引起的病理標(biāo)本間標(biāo)本存放亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的5例下降至改善后的0例。2023/12/30標(biāo)本間可用空間小無標(biāo)本存放專用柜標(biāo)本車空間小病理管理壓垮病理管理的三座大山光線明亮、寬敞整潔物品定位放置加鎖管理對策四25個隔間，對應(yīng)相應(yīng)手術(shù)臺加鎖管理增加抽屜夾層和方盒區(qū)域可調(diào)，滿足不同體積病理存放需求。對策五主要原因巡回護士未陪同送檢/未進行二次核查對策名稱成立病理管理質(zhì)控小組、修訂手術(shù)室護理人員病理標(biāo)本管理工作流程改善前：1.無病理管理質(zhì)控小組2.無巡回護士、器械護士病理管理工作流程對策內(nèi)容：1.成立手術(shù)室病理管理質(zhì)控小組2.邀請醫(yī)務(wù)處、手術(shù)科室醫(yī)生及手術(shù)室負(fù)責(zé)人參與制定巡回護士、器械護士病理標(biāo)本管理工作流程。3.細(xì)化工作流程中的交接內(nèi)容。對策實施:負(fù)責(zé)人：XX實施地點：手術(shù)室實施時間：

2015.3.2-3.4成立病理管理質(zhì)控小組2015.3.5-3.6邀請醫(yī)務(wù)處人員進行工作流程核定2015.3.7-3.8根據(jù)醫(yī)護處所提意見進行工作流程修改2015.3.10新的工作流程開始實施對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，將此對策繼續(xù)實施。2.將巡回護士、器械護士在病理標(biāo)本管理中的工作流程進行標(biāo)準(zhǔn)化，列為日常工作流程。3.病理管理質(zhì)控小組每周質(zhì)控一次。對策效果確認(rèn)：（2015.7.7～2015.8.16）因巡回護士未陪同送檢、巡回護士未進行二次核查引起的病理標(biāo)本存放間標(biāo)本存放混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的4例下降至改善后的0例。器械護士病理標(biāo)本管理流程巡回護士病理標(biāo)本管理流程對策五術(shù)前協(xié)助檢查病理相關(guān)物品是否準(zhǔn)備到位術(shù)中與器械護士、術(shù)者核對病理位置、名稱巡回護士二次核對申請單和標(biāo)本袋標(biāo)簽手術(shù)結(jié)束后，三方核對巡回護士陪同守護醫(yī)生進行標(biāo)本固定、登記、存放術(shù)前檢查病理相關(guān)物品是否準(zhǔn)備到位術(shù)中與巡回護士、術(shù)者核對病理位置、名稱將病理妥善放置到標(biāo)本盆或標(biāo)本承托器中手術(shù)結(jié)束后，三方核對器械護士二次確認(rèn)標(biāo)本交接完成2023/12/302023/12/301234核查申請單及標(biāo)本袋標(biāo)簽術(shù)中交接術(shù)中保管術(shù)后交接病理標(biāo)本管理工作流程對策六主要原因申請單患者信息填寫不完整對策名稱制作申請單填寫模版改善前：1.手術(shù)室無申請單填寫的統(tǒng)一規(guī)范。2.部分守護醫(yī)生為新入科研究生，未熟練掌握病理申請單的填寫模板。3.各個外科科室對于申請單的填寫要求不統(tǒng)一對策內(nèi)容：1.制作病理申請單填寫模版，張貼于各手術(shù)間內(nèi)，起到指導(dǎo)作用。2.請病理科工作人員針對申請單填寫規(guī)范、標(biāo)本管理的注意事項等對手術(shù)室護士進行培訓(xùn)。對策實施:負(fù)責(zé)人：XX實施地點：手術(shù)室實施時間：

2015.3.2-3.6病理科工作人員進行培訓(xùn)2015.3.5-3.10制作申請單填寫模板2015.3.11申請單填寫模板張貼于各手術(shù)間墻壁對策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，將此對策繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)：（2015.7.7～2015.8.16）因病理申請單患者信息填寫不全引起的病理申請單填寫不規(guī)范問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。對策六模板塑封后張貼于各手術(shù)間的墻上指導(dǎo)守護醫(yī)生規(guī)范填寫申請單守護醫(yī)生、巡回護士雙方確認(rèn)無差錯、無漏項、無字跡潦草等問題2023/12/30第8章效果確認(rèn)（一）有形成果制表人：XX制圖時間：2015.7.24

分組

調(diào)查例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷率%改善前1816422.31改善后97700.00表8.1改善前后數(shù)據(jù)對比（一）有形成果圖8.1改善前后目標(biāo)值比較

制圖人：XX制圖時間：2015.7.242023/12/30（一）有形成果圖8.2

改善前柏拉圖圖8.3

改善后柏拉圖(改善前－改善后)÷(改善前－目標(biāo)值)×100％＝目標(biāo)達(dá)成率(2.31－0)÷(2.31－0)×100％＝100%（一）有形成果目標(biāo)達(dá)成率進步率(改善前－改善后)/改善前×100％＝進步率(2.31－0)/2.31×100％＝100%方圓圈三件制勝法寶（一）有形成果標(biāo)準(zhǔn)化擺臺圖冊病理承托器申請單塑封模板2023/12/30改進前—病理標(biāo)記單：使用費用：無紡布+劃線筆+滅菌=26元