XX醫院（XX區人民醫院）科室醫療質量安全管理與持續改進記錄本科室名稱：____________記錄時間：______年_____月科室質量與安全管理小組人員名單組長：科主任（姓名：職稱：主任醫師）副組長：姓名：職稱：副主任醫師質控成員：姓名：職稱：副主任醫師分工：科內業務學習及疑難病例討論姓名：職稱：主治醫師分工：診斷符合率統計姓名：職稱：主治醫師分工：病例隨訪姓名：職稱：醫師分工：質控聯絡員10月份科室質量與安全管理小組活動記錄（紙質版科室存檔）日期：主持人：參加人員：記錄者：本次活動主題：活動內容及結果：存在問題及原因分析：改進措施：上次問題改進效果追蹤：（科室質控數據監測與統計）一、科室x月基本指標（月份數據）指標本月情況計劃數與計劃比較去年同期情況與去年同期比較門診人次數出院人數死亡人數出院者平均住院日病床使用率手術例數非計劃再次手術例數住院天超30天例數15天內再入院二、科室x月住院重點疾病監測指標（科室前五位病種）指標病種總人數再入院再入院15再入院30死亡例數平均住院天數平均總費用三、科室X月住院重點手術監測指標（科室前五位手術）總例數死亡例數非計劃再次手術例數住院超30天例數平均術前住院天數平均總住院天數平均住院費用四、科室X月患者安全類指標指標項目本月例數發生率護理類患者安全指標壓瘡（入院前有）指標院外壓瘡壓瘡（住院期間發生）指標壓瘡高風險例數申報難免壓瘡例數院內難免壓瘡院內非難免壓瘡跌倒/墜床指標跌倒高風險例數跌倒/墜床護理缺陷指標給藥類護理缺陷非給藥類護理缺陷因用藥錯誤導致患者死亡自傷事件意外拔管其他護理并發癥手術過程中異物遺留輸液反應醫源性氣胸醫源性意外穿刺傷或撕裂傷醫療護理投訴及糾紛其他醫療安全不良事件五、科室X月臨床路徑指標指標臨床路徑病種收治病人數入徑數完成數入組率完成率平均住院日平均住院費用六、科室X月合理用藥監測指標指標項目本月情況控制指標超標百分點門診藥品比例住院藥品比例門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度（DDD）微生物送檢人次微生物培養比例I類切口人數I類切口抗菌藥物使用率七、科室X月醫院感染管理監測指標指標項目本月情況多重耐藥菌感染或定植例數未處置多重耐藥菌感染或定植例數處置多重耐藥菌感染或定植不規范例數院內感染例數院內感染漏報例數手消毒液規定日床耗量手消毒液實際使用量八、科室X月合理用血管理監測指標指標項目本月情況出院患者平均用血量手術臺均用血量（外科）輸血同意書不規范例數輸血前檢測不規范例數輸血病程記錄不規范例數輸血相關表單不規范例數（包括臨床輸血申請單、輸血前評估表、臨床輸血療效評價記錄表、輸血安全護理記錄單等）不合理輸血例數輸血不良反應不按規定上報例數輸血嚴重危害例數（輸血不良反應、輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數（包括手術不提前備血、手術備血不足、手術備血嚴重超量、輸血申請單上填錯血型、取血箱不合格、未按照標本采集流程抽取標本、標本不合格、血液報廢等）輸血差錯事故例數輸血病歷專項檢查情況不合理病歷住院號主管醫師不合理的原因（缺陷內容）九、科室病歷自查檢查情況科內自查病歷住院號主管醫師病歷存在的問題、缺陷科室質量與安全管理小組活動記錄規范1、臨床醫技科室質控小組每月至少應該召開1次質控會，質控會由組長主持，應按如下流程進行：（1）組長和副組長通報本月通報本月科室完成的醫療指標和質控指標情況，以及職能部門反饋的質量問題；（2）由各質控成員匯報日常質控檢查中發現的主要問題，并對提出具體改進措施；（3）質控會參加人員針對上述問題逐一分析討論，提出改進措施；（4）針對上月質控重點問題改進效果進行追蹤。（5）組長總結發言，形成本月科室質控會決議。（6）參加科室質控會議的職能部門和院領導發言。2、臨