臨床醫學概要

——心血管系統病癥學1編輯ppt概論病癥：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態改變病癥是問診的主要內容編輯ppt常見病癥胸痛呼吸困難水腫暈厥編輯ppt胸痛(Chestpain)病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt病因心源性胸痛非心源性胸痛編輯ppt心源性胸痛冠心病：心絞痛、心肌堵塞急性心包炎心臟瓣膜病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂肺動脈栓塞心臟神經官能癥編輯ppt非心源性胸痛胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹肌炎、肋間神經炎肋軟骨炎、肋骨骨折、血液系統疾病所致的骨痛呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌縱膈疾病：縱隔膿腫、縱隔腫瘤消化系統疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌局部腹部臟器疾病編輯ppt胸痛病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt發生機制多種刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維，產生痛覺沖動，上傳至大腦皮質的痛覺中樞，引起胸痛。缺氧肌張力改變腫瘤浸潤組織壞死炎癥理化因子編輯ppt牽涉痛的發生機制由于病變內臟與胸部體表的感覺神經傳入纖維進入同一脊髓節段并在后角發生聯系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛感編輯ppt胸痛病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt心絞痛(Anginapectoris)部位：心前區、胸骨后放射：左肩、左臂內側，頸部、咽部、下頜性質：壓榨感、緊縮感、胸悶

(Angina=Tightening)誘因：勞力、情緒沖動緩解方式：休息、含服硝酸甘油5分鐘內緩解持續時間：1-5分鐘編輯ppt心絞痛的部位典型部位非典型部位編輯ppt急性心肌堵塞部位：范圍較廣泛放射：與心絞痛相似性質：劇烈壓榨樣疼痛、緊縮感誘因：有或無緩解方式：休息、含服硝酸甘油不緩解持續時間：>15分鐘，數小時或數日伴隨病癥：大汗、蒼白、休克胸痛機制：缺血、組織壞死刺激神經末梢編輯ppt急性心包炎部位：心前區，可放射性質：刀割樣，鋒利，程度較劇烈加重或緩解方式：深吸氣、咳嗽、臥位時加重，前傾坐位時減輕；硝酸甘油無效持續時間：長，呈持續性伴隨病癥：發熱等胸痛機制：炎癥對心包自身、心外膜、鄰近的胸膜等部位的神經末梢的刺激編輯ppt主動脈夾層部位：胸背部，可向下放散性質：突然發生，撕裂樣、刀割樣程度：極為劇烈、難以忍受緩解方式：硝酸甘油無效持續時間：呈持續性，陣發性加劇伴隨病癥：大汗、惡心、暈厥、休克等編輯ppt胸痛病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt鑒別發病年齡青年：心肌疾病、心臟瓣膜病；炎癥、損傷中老年：心絞痛、心肌堵塞；腫瘤部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部壓痛及其它體征食管和縱膈疾病：胸骨后心絞痛：心前區，放射到左臂內側等呼吸系統疾病：多位于患側編輯ppt鑒別性質帶狀皰疹：刀割樣、灼痛食管炎：燒灼痛心絞痛、心肌堵塞：壓榨痛心包炎、胸膜炎：鋒利刺痛、撕裂痛肺癌：悶痛持續時間陣發性：缺血、平滑肌痙攣持續性：炎癥、腫瘤、組織壞死編輯ppt鑒別誘因、加重和緩解因素勞力、情緒沖動：心絞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎體位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎進食：返流性食管炎藥物：硝酸甘油、抑酸劑編輯ppt鑒別伴隨病癥呼吸系統疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難食管疾病：吞咽困難、咽下痛胃腸道疾病：惡心、嘔吐、納差嚴重心肺疾病：蒼白、大汗、血壓下降編輯ppt胸痛病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt問診要點發病年齡部位及放射性質和程度持續時間誘因、加重與緩解因素伴隨病癥編輯ppt呼吸困難〔Dyspnea)患者感到空氣缺乏、呼吸費力呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩伴有呼吸頻率、深度、節律異常編輯ppt呼吸困難病因發生機制臨床表現伴隨病癥問診要點編輯ppt病因心源性呼吸困難肺源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難血液病編輯ppt心源性呼吸困難各種原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心臟舒張受限：心包壓塞、縮窄性心包炎肺動脈病變：原發性肺動脈高壓、肺栓塞編輯ppt肺源性呼吸困難氣道阻塞：喉部病變、氣管、大支氣管病變，肺疾病：喘息型慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺間質疾病、大葉性肺炎胸廓疾病：氣胸、胸腔積液、胸廓外傷神經肌肉疾病：重癥肌無力膈運動障礙：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期編輯ppt中毒性呼吸困難酸中毒：Kussmaul呼吸藥物中毒：嗎啡、巴比妥類、苯二氮卓類、有機磷農藥—Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性傳染病毒物：CO、亞硝酸鹽和苯胺類、氰化物編輯ppt其它神經精神性呼吸困難器質性疾病：重癥顱腦疾患—呼吸節律異常功能性疾病：癔癥、嘆息樣呼吸血液病紅細胞攜氧減少：重癥貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥大出血編輯ppt急性呼吸困難與慢性呼吸困難急性

急性肺水腫肺栓塞支氣管哮喘急性呼吸窘迫綜合征肺炎自發性氣胸氣道阻塞胸部創傷慢性

左心衰竭肺血栓栓塞性疾病原發性肺動脈高壓慢性阻塞性肺病彌漫性肺間質纖維化

支氣管哮喘

神經精神性呼吸困難

血液病編輯ppt呼吸困難病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt心源性呼吸困難的發生機制肺淤血→氣體彌散功能↓肺泡彈性↓→肺活量↓肺泡張力↑，通過肺牽張反射興奮呼吸中樞肺循環壓力↑，興奮呼吸中樞左心衰竭編輯ppt心源性呼吸困難的發生機制右心房與上腔靜脈壓力→刺激壓力感受器→興奮呼吸中樞體循環淤血，血氧含量↓，酸性代謝產物↑，興奮呼吸中樞大量胸水、腹水限制呼吸運動右心衰竭編輯ppt呼吸困難病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt心源性呼吸困難左心衰竭勞力性呼吸困難端坐呼吸(orthopnea)夜間陣發性呼吸困難急性肺水腫〔心源性哮喘〕編輯ppt夜間陣發性呼吸困難臨床表現夜間睡眠中突發，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可緩解嚴重者發生急性肺水腫發生機制夜間迷走神經張力高，冠脈收縮，心肌供血少，心功能降低小支氣管收縮，肺通氣減少靜脈回心血量增加，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血嚴重、明顯缺氧時才刺激中樞作出反響編輯ppt急性肺水腫發生機制：各種原因引起心排出量急劇↓、肺靜脈壓顯著↑，導致嚴重的肺淤血臨床表現重度混合性呼吸困難、呼吸頻率明顯↑端坐位，兩腿下垂伴咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰極度煩躁、大汗、皮膚濕冷、面色青紫肺內有濕羅音和哮鳴音，心率↑、奔馬律編輯ppt呼吸困難病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt鑒別起病緩急和進展特點突發：氣胸、突發氣道阻塞、大面積肺栓塞發作性：急性肺水腫、支氣管哮喘慢性進行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭編輯ppt鑒別表現吸氣性、呼氣性、混合性呼吸節律異常：中毒、顱腦疾病誘因、加重和緩解因素體位勞力晝夜編輯ppt鑒別伴隨病癥發熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、咽喉部炎癥咳嗽、咯痰：肺炎、肺膿腫、支擴合并感染；心衰胸痛：急性心肌堵塞、大葉性肺炎、氣胸、肺堵塞、肺癌昏迷：顱腦疾患、中毒哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘編輯ppt心源性哮喘與支氣管哮喘心源性哮喘支氣管哮喘性質混合性呼吸困難呼氣性呼吸困難伴隨癥狀咳嗽在呼吸困難之后粉紅色泡沫痰咳嗽常先于呼吸困難緩解方式坐位不單純依賴于體位病史器質性心臟病有哮喘或慢支病史體征HR↑，S3奔馬律，肺底移動性濕羅音哮鳴音編輯ppt鑒別既往病史心肺疾病顱腦疾病血液病腎臟病、內分泌疾病藥物、毒物攝取史編輯ppt呼吸困難病因發生機制臨床表現鑒別問診要點編輯ppt問診要點起病緩急和進展特點：發作性、慢性進行性表現：吸氣性、呼氣性、混合性，節律異常誘因、加重和緩解因素：體位、活動等伴隨病癥：發熱、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病藥物、毒物攝食史編輯ppt水腫(Edema)人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。根據發生的部位全身性水腫局部性水腫積水不包括內臟器官本身的水腫：腦水腫、肺水腫編輯ppt水腫發生機制病因臨床表現問診要點編輯ppt發生機制水、鈉潴留毛細血管濾過壓↑毛細血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻小動脈端小靜脈端組織間隙編輯ppt水腫發生機制病因臨床表現問診要點編輯ppt病因心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫：肝硬化內分泌疾病：粘液性水腫風濕性疾病：系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病營養不良性水腫：低蛋白血癥藥物性水腫：糖皮質激素、性激素、甘草、鈣拮抗劑等婦科情況：經前期緊張綜合征、妊娠、妊高癥特發性水腫編輯ppt心源性水腫的病因右心負荷過重肺心病、肺動脈瓣狹窄、原發性肺動脈高壓房間隔缺損等體循環回流障礙心包積液、限制型心肌病、縮窄性心包炎各種心臟病晚期伴發心力衰竭編輯ppt心源性水腫的發生機制有效循環血量↓→腎血流量↓→繼發性醛固酮增多→水鈉潴留靜脈淤血→毛細血管濾過壓↑

→組織液回吸收↓編輯ppt水腫發生機制病因臨床表現問診要點編輯ppt心源性水腫首先發生在身體的下垂部位對稱性水腫凹陷性水腫常伴頸靜脈怒張、尿少、肝腫大等，嚴重者可出現胸水、腹水開展較緩慢水腫較堅實，移動性較小水、鈉潴留毛細血管濾過壓↑毛細血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻編輯ppt腎源性水腫早期為晨起眼瞼及顏面水腫，逐漸開展至全身常有尿、腎功能改變可伴高血壓、眼底改變開展迅速水腫軟而移動性大水、鈉潴留毛細血管濾過壓↑毛細血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻編輯ppt心源性水腫與腎源性水腫心源性水腫腎源性水腫開始部位下垂部位眼瞼、顏面部發展速度緩慢迅速水腫性質較堅實、移動度小軟、移動度大伴隨病征心功能不全病征腎臟病病征編輯ppt水腫發生機制病因臨床表現問診要點編輯ppt問診要點水腫出現的時間、緩急部位：全身、局部性質：對稱性、凹陷性與體位、活動的關系伴隨病癥：呼吸困難、肝腫大、蛋白尿相關病史與藥物、食物、月經、妊娠的關系編輯ppt暈厥(Syncope)由于一時性廣泛性腦供血缺乏所致的短暫意識喪失狀態，發作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。編輯ppt暈厥病因和發病機制臨床表現伴隨病癥問診要點編輯ppt病因心源性暈厥腦〔神經〕源性暈厥血管舒縮障礙血液成分異常編輯ppt心源性暈厥嚴重心律失常：快速、緩慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病心臟泵功能衰竭Adams-Strokes綜合征：心搏停止5－10秒出現暈厥，停搏15秒以上可出現抽搐編輯ppt腦源性暈厥病因：各種原因導致的腦血管狹窄、痙攣、栓塞都可以引起腦源性暈厥發生機制：由于腦部血管或主要供給腦部的血管發生循環障礙，導致一時性廣泛腦缺血編輯ppt血管舒縮障礙單純性暈厥迷走神經反射回心血量↓、心率↓心排出量降低血壓下降體位性低血壓頸動脈竇綜合征排尿性暈厥咳嗽性暈厥體位驟變，主要由臥位突然站起時發生暈厥頸動脈竇附近病變如動脈硬化、淋巴結腫大、腫瘤、頸動脈竇受刺激引起，可伴抽搐，壓迫頸動脈竇、轉頭、衣領過緊可誘發青年男性多見，排尿或排尿結束時發生，1－2分鐘自行蘇醒慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發生青年女性，有誘因〔疼痛、緊張、恐懼、疲勞、悶熱、失眠等〕，可先有頭暈、惡心、肢體無力等，伴血壓下降、脈搏細弱編輯ppt血液成分異常低血糖綜合征換氣過度綜合征重度貧血高原暈厥低血糖影響大腦的能量供給，伴心悸、出汗、饑餓感、震顫等低血糖表現呼吸性堿中毒、腦部毛細血管收縮、腦缺氧，可伴低血鈣引起的抽搐因血氧嚴重降低而在耗氧量增加時發生暈厥編輯ppt暈厥病因和發病機制臨床表現伴隨病癥問診要點編輯ppt臨床表現心源性暈厥腦源性暈厥血管舒縮障礙換氣過度綜合征年齡性別不等中老年青年女性多見誘因可由用力誘發可有情緒、體位、藥物、咳嗽、排尿精神刺激發生速度快，常無先兆較慢較慢，有前驅癥狀逐漸發生抽搐阿斯綜合征可有一般無可有，不造成傷害發作后表現面紅、心率快有腦功能異常表現血壓偏低、心率慢編輯ppt暈厥病因和發病機制臨床表現伴