心胸外科健康宣教1編輯ppt張成立胸心外科副主任醫師1987年畢業于鄭州大學醫學院，獲得學士學位，1997年于華中科技大學同濟醫學院畢業，接受我國外科鼻祖—裘法祖院士等的親自言傳身教，獲得碩士學位，曾屢次在武漢協和醫院、北京阜外醫院、北京安貞醫院、河南腫瘤醫院和湘雅醫院進修學習。二十余年來，一直在三甲以上醫院外科工作，具有豐富的外科臨床經驗，尤其擅長：食道癌根治術、良性食道病變矯治術；肺部良性腫瘤切除術、肺癌根治術、縱膈腫瘤切除術；微創胸腔鏡氣胸肺囊腫、肺部腫瘤和食道癌等切除術；縱膈鏡、纖維支氣管鏡下診斷、組織淋巴結活檢和治療術；氣胸、血胸、膿胸及肺結核手術治療；膈疝修補術；心包積液、心包填塞、心臟破裂手術；先心病房間隔、室間隔缺損修補術、法樂氏四聯癥根治術、雙向gleen手術；風心病瓣膜置換術；冠心病冠脈搭橋術；不停跳心內直視術，不停跳冠脈搭橋術等。參與建立了國內一流的南陽醫學院附屬第一醫院胸心外科；獨立開展多項“第一例〞先進手術，填補科技空白；獲得省部級、地市級科技成果多項，撰寫并發表二十余篇論文。2編輯ppt心外科根底知識

3編輯ppt心臟血液循環示意圖4編輯ppt全身血液循環示意圖5編輯pptASD概述左右心房間隔上的缺損稱房間隕缺損，約占先天性心臟病的5％-10％，房缺的雜音很輕不易聽到，往往在學齡兒童查體時才被發現，心電圖表現為右束枝傳導阻滯，心臟X線片示肺血多，心影擴大，右房右室擴大，超聲心動圖對大局部房缺可明確診斷或可借助于聲學造影、食道超聲。1、中央型或稱II孔型：房缺位于卵園孔部位；2、原發孔型或稱I孔型：下局部與二、三尖瓣環相連處；3、腔靜脈竇型：位于上、下腔靜脈進入右房的位置；4、冠狀靜脈竇型：位于冠狀靜脈竇。6編輯ppt

房缺示意圖7編輯ppt8編輯ppt房間隔缺損〔ASD〕的手術適應癥診斷明確，不管有無病癥，都應施行手術;肺動脈高壓仍以左向右分流為主者，應爭取手術;合并心力衰竭的病人，術前應積極控制心力衰竭，為手術創造條件，爭取時間積極手術;合并心律紊亂者，應在藥物治療及控制心律條件下進行手術;任何年齡均應手術，但應盡早手術，以學齡前兒童期為最適宜。9編輯pptASD出現以下情況者，

說明病期過晚,手術有可能加速其惡化死亡靜止和輕度活動后出現青紫，或已有杵狀指(趾);缺損部位的收縮期雜音不明顯或已消失，代之以因肺動脈高壓產生的P2亢進或肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音(GrahamSteell雜音);動脈血氧飽和度明顯降低(≤90%;或靜止時為正常臨界水平，稍加活動即明顯下降;超聲多普勒檢查，顯示心房水平以右向左為主的雙向分流或右至左(逆向)分流;右心導管檢查，顯示右心室壓力與左心室持平或反而高出;肺總阻力>10Wood單位(800dyn.s-5);肺循環與體循環血流量比值<1.2;肺循環阻力/體循環阻力比值>0.75。10編輯ppt房間隔缺損〔ASD〕介入手術6種適應癥繼發孔型房間隔缺損可分為:中央型,上腔型,下腔型,混合型四類。但是中央型繼發孔型房間隔缺損最適合介入治療?！?〕有外科手術指征的繼發孔型房缺病人：成人繼發孔型房缺直徑小于30mm，球囊最大伸長直徑小于36mm，小兒房缺病人應根據年齡和心臟大小評估介入房間隔缺損直徑。繼發孔型房缺類型為中央型，其上下房間隔的邊緣大于5mm〔2〕繼發孔型房缺直徑＜10mm，無心臟擴大和病癥，可不作房缺外科手術治療，但可能會有兩個罕見的并發癥，即矛盾血栓和腦膿腫，好發于成年人，尤其是60歲以后，故成年人小房缺主張介入治療?！?〕卵圓孔未閉，尤其是曾經合并腦栓塞者，適合介入治療。〔4〕外科手術后剩余分流房間隔缺損，主要指左向右分流者?！?〕球囊二尖瓣成形術及射頻消融術后遺留明顯心房水平左向右分流者。〔6〕年齡在2歲以上的房間隔缺損者，因為房間隔缺損自然閉合年齡為1歲半以內。11編輯ppt12編輯ppt13編輯ppt14編輯ppt房缺介入手術7種禁忌癥原發孔型房間隔缺損。靜脈竇型房間隔缺損。伴有局部或完全性肺靜脈異位引流。左房內隔膜或發育不全。心腔內、下腔靜脈或盆腔內血栓形成。伴有其他需要外科治療的先天性心臟缺陷或大血管異常艾森曼格氏綜合癥。相對禁忌癥:(1).年齡小于2歲的嬰幼兒。(2).近期內有嚴重感染或體內有感染灶。15編輯ppt16編輯ppt先心病室間隔缺損(CHDVSD)

手術適應癥：1.不需手術:小型缺損而無病癥或進行性閉合缺損，病癥逐漸減輕者，暫不手術，進行觀察到6-10歲左右。2.擇期手術：缺損的大小，由小到中等，病癥輕，無肺動脈高壓，而肺血流：體血流在2：1左右。在隨訪中，心臟雜音、心電圖和胸片變化不大者，可等到學齡前施行手術；如在觀察期間，肺動脈壓升高，心臟雜音變短，心尖區舒張期雜音變低或消失者，應提早手術。3.早期手術：大型先天性心臟病室間隔缺損幼兒，病癥重，肺血管內皮細胞增生、結構改變以及肺血管生長受阻等，如在8個月內手術修補室間隔缺損，術后一年肺血管改變可恢復，且有新血管長出。而在9個月或更后進行手術的嬰幼兒，術后仍有持續性肺血管阻力的升高，這提示肺血管肌層的肥厚與向外周的延伸以及內膜增生并沒有完全退化，新血管的成長亦有限度。17編輯ppt18編輯ppt法樂氏四聯癥〔TOF〕四個畸形：肺動脈管〔肺動脈和右心室漏斗部〕狹窄巨大膜部VSD升主動脈右偏右心室肥大19編輯ppt法四示意圖20編輯ppt先心病法樂氏四聯征〔TOF,F4〕的手術適應癥：①診斷明確，不合并其他嚴重心內畸形的TOF，可在生后3-24個月行一期根治手術;②生后反復出現缺氧發作，檢查證實流出道病變局限且不合并其他嚴重畸形，可在3個月內行一期根治手術;③生后6個月內行姑息手術，而后在6-24個月期間，行二期矯治手術，總的結果與起初就行一期矯治術相似。盡管如此，受醫院設備、技術條件限制的情況下，先行姑息手術亦不失為一種理智的選擇;④年齡缺乏3個月，右室流出道狹窄嚴重且廣泛，紫紺明顯，肺血管阻力較高，宜先行姑息手術，術后肺血管發育增快，阻力多可降低，然后再行二期矯治手術;⑤當冠狀動脈前降支發自右冠狀動脈，只要不需要跨瓣環補片，仍可在生后早期進行一期矯治手術;假設需跨瓣環補片，宜先行分流手術，待略發育后再行根治手術。預計根治術需植入外通道者，應將二期根治手術推遲至3-5歲后。但有人主張，即使后一種情況，應用同種血管右室—肺動脈外通道亦較分流術好，但隨患兒生長需再次手術更換外通道;⑥多發性室缺早期行一期矯治術危險，可先行姑息手術，術后以介入方法閉合肌部多發室缺，然后行二期矯治手術;⑦肺動脈閉鎖，應早期行姑息分流手術，待3-5歲后行二期矯治手術;⑧嚴重紅細胞增多癥、高血壓、蛋白尿和心力衰竭不是手術禁忌，更應提早手術。21編輯ppt22編輯ppt23編輯ppt24編輯ppt25編輯ppt26編輯ppt27編輯ppt28編輯ppt心臟瓣膜置換術適應證：29編輯ppt二尖瓣狹窄：如果瓣葉活動良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下損壞，可爭取行閉式擴張術或直視成形術。如果瓣膜鈣化或漏斗樣改變，那么需要實行瓣膜替換手術；30編輯ppt二尖瓣關閉不全：二尖瓣瓣環擴大或交界部局限的瓣葉卷曲者，可以爭取實施直視成形手術。瓣葉穿孔、腱索斷裂等、假設成形手術難以完全矯正或成形手術失敗，宜實施二尖瓣置換手術。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全，大多數需要換瓣；31編輯ppt三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術。只有病變嚴重時才實施瓣膜置換手術；32編輯ppt主動脈瓣狹窄：先天性主動脈瓣狹窄常可在青少年時期實施直視切開手術，中老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的根底上鈣化所致。需要實施心臟瓣膜置換術——主動脈瓣置換手術；33編輯ppt主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全可由瓣環擴大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起，通常應實施心臟瓣膜置換術。只有主動脈瓣輕度脫垂才可能做成形手術；34編輯ppt冠脈搭橋手術適應癥前俄羅斯總統葉利欽接受冠脈搭橋手術后35編輯ppt1、無病癥或有輕度心絞痛，但冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變〔狹窄程度大于50％〕；相當于左主干病變的前降支和盤旋支近端狹窄大于等于70％；或三支血管病變的患者尤其是左室功能不正?！采溲謹怠狤F小于50％〕。

遠端與冠狀動脈吻合后的橋血管36編輯ppt

雙源CT顯示橋血管2、穩定型心絞痛患者冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變，或相當于左主干病變的前降支和左盤旋支近端狹窄大于等于70％；三支病變者伴左心室射血分數小于50％；二支血管病變伴左前降支近端狹窄和左心室射血分數小于50％；或無創檢查證實有心肌缺血或內科藥物治療無效。37編輯ppt3、不穩定型心絞痛或有非Q波心梗者患者內科治療無效；或冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變；或左前降支和盤旋支近端狹窄大于等于70％。

術中：擬行升主動脈吻合口處切開

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大隱靜脈橋血管

微創小切口

4、左心功能底下的冠心病患者，冠狀動脈造影顯示有明顯得左主干病變或左前降支和盤旋支近端狹窄大于等于70％；或伴有左前降支近端病變的二支或三支血管病變者。39編輯ppt5、有嚴重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者。

圖示：前降支血管病變

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冠脈造影：右冠狀動脈狹窄

6、經皮冠狀動脈腔內成型術〔PTCA〕失敗后仍有進行性心絞痛或伴有血液動力學異常者。41編輯ppt7、冠狀動脈搭橋術后內科治療無效的心絞痛患者。取大隱靜脈與開胸同時進行手術進行中42編輯ppt

動脈夾層瘤是指各種原因造成的主動脈中層囊性壞死而形成血腫。一旦內膜撕裂主動脈內血液流入主動脈壁內，并沿著主動脈壁內膜下剝離，形成瘤樣變。43編輯ppt分型分類：起源和累及主動脈DeBankey法：Ⅰ型：起源于升主動脈，擴展至主動脈弓或其遠端。Ⅱ型：起源于并局限于升主動脈。Ⅲ型：起源于降主動脈沿主動脈向遠端擴展至主動脈弓和升主動脈。44編輯ppt分類：起源和累及的范圍Stanford法A型無論起源部位，所累及升主動脈的夾層別離。B型所有不累及升主動脈夾層分層。解剖描述法近端包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型或Stanford法A型遠端包括DeBankeyⅢ型或Stan-fordB型45編輯ppt病因：馬凡氏綜合征〔Marfan〕，動脈硬化，高血壓病，動脈中層囊性壞死。外傷及手術。46編輯ppt病癥和體征

㈠劇痛：占74-90%突發性劇烈胸痛，“撕裂〞“刀剌〞樣痛。⑴疼痛在前部那么90%以上累及升主動脈。⑵胸痛點在肩胛之間90%累及降主動脈〔Ⅰ或Ⅱ型〕。⑶頸、喉、下頷、面部的疼痛強烈提示影響升主動脈。47編輯ppt⑷疼痛在背部的任何部位或腹部下肢那么強烈提示影響降主動脈。⑸影響主動脈瓣可出現主動脈瓣返流、心衰；破入心包腔引起心包填塞，偶爾也和降胸主動脈破裂進胸腔有關。⑹無神經定位體征的暈厥占主動脈夾層別離的4-5%，這可能是一種不祥的予兆，提示需要急診手術。48編輯ppt㈡低血壓休克和高血壓常因劇痛而煩躁不安，脈摶加快，呼吸急促甚至四肢冰冷，有休克表現。近端比遠端更易高血壓，真正的高血壓通常是心包填塞、胸腔或腹腔內破裂的結果。累及頭臂血管，可能造成“假性低血壓〞，是由于上肢動脈損傷引起閉塞，造成的血壓計量誤差。49編輯ppt㈢血管系統：⒈DeBakeyⅠ型和Ⅱ型累及主動脈瓣使瓣環擴大，引起主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣區出現舒張期潑水樣雜音。脈壓差增大，呈水沖脈隨后出現心衰。⒉脈搏短缺一側脈搏消失或減弱，兩側血壓或上下肢血壓出現明顯差異。有時可在夾層別離部位聽到血管雜音。50編輯ppt⒊在胸鎖關節處或胸骨切跡上窩還可能觸及包塊，壓迫上腔靜脈產生上腔靜脈綜合征。㈣神經系統可造成腦或脊髓缺血，引起頭暈、嗜睡，神志模糊，肢體麻木，偏癱、甚至昏迷，視力和大小便障礙等。壓迫喉返神經出現聲音嘶啞。51編輯ppt㈤腹部及泌尿系統累及腹主動脈及其大小分支可出現腹部劇烈疼痛。伴惡心、嘔吐、腹脹類似急腹癥。壓迫腸系膜上動脈，造成閉塞，可引起小日勿缺血性壞死和便血。累及腎動脈可引起腰痛和血尿，急性腎缺血可引起急性腎衰竭和腎性高血壓。52編輯ppt五輔助檢查⒈心電圖無特異性⒉心室負荷加重時的胸片改變

⒊超聲心動圖和彩色多普勒檢查⒋主動脈造影⒌CT

53編輯ppt治療總原那么：內、外科共同參與急救治療對于DeBakeyⅠ、Ⅱ型，應當急診或擇期手術。DeBakeyⅢ型或B型，內科為主，急診破裂主張緊急手術。治療目的：阻止夾層血腫的進展。藥物治療目的：有效控制血壓和降低心肌收縮力，以穩定或制止動脈內膜繼續別離，進而緩解病癥。54編輯ppt

外科治療⒈人工血管置換術⒉腔內隔絕術：微創性、直徑＞5cm，或有并發癥的急性期及慢性期B型。腔內移植物的選擇：

主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。