解放軍總醫院腎臟病專科醫院

全軍腎臟病研究所暨重點實驗室陳香美1醫療模板高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導致靶器官腎臟損傷良性高血壓惡性高血壓良性小動脈性腎硬化癥惡性小動脈性腎硬化癥腎實質疾病也能通過各種機制(容積、阻力）導致

高血壓 腎實質性高血壓高血壓腎損傷2醫療模板高血壓是腎病進展和心血管疾病的危險因素50％－75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailureK/DOQI.America醫n

療Jo模u板rnal

of

Kidney

Diseases.2004;43(5suppl1):S13-290.內4醫療模板容高血壓腎損害的發病機制新認識我國大陸腎臟病專科住院患者高血壓的患病情況中國腎性高血壓治療的專家共識ESRD累計發生率與血壓的關系UpToDate.

Redrawn

from

Klag,

MJ,

et

al,

N

Engl

J

Med

1996;

334:13RR

6.0RR

3.1RR

1.9RR

11.25醫療模板臨床對照試驗研究中血壓控制與GFR下降Hart

PD,

Bakris

GL:,

in

Egan

BM,

Basile

JN,

Lackland

DT

(eds):

Hot

Topics

in

Hypertension.

2004,pp

249-252

醫療模板

6高血壓相關腎臟疾病是ESRD的主要原因Diabetes50%Hypertension27%Other10%Glomerulonephritis13%Primary

Diagnoses

for

Patients

Who

Start

DialysisUnited

States

Renal

Data

System

(USRDS)

2000USRDS

20087醫療模板單純臨床判斷的局限性臨床上對良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤Zucchelli和Zuccala通過腎活檢發現臨床診斷為高

血壓腎硬化的白人患者中，僅48％屬于真正的高血壓腎硬化。Fogo等報道，非裔美國人關于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85％。國內長海醫院，HN診斷符合率為77.7％。中華腎臟病雜志

,20068醫療模板腎臟小血管病變myointimal

thickeningarteriolar

hyalinosis腎臟微血管病變高血壓腎病的病理表現Kidney

Int.

2003

Mar;63(3):1027-36.11醫療模板球性硬化1

-

Obsolescent

glomerulosclerosis.2

-

Solidified

glomerulosclerosisMarcantoni

C

and

Fogo

A.

J

NEPHROL

2007;

20:518-52412醫療模板腎臟對血壓的自動調節13醫療模板高血壓腎病的臨床診斷必需條件：原發性高血壓有持續性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形 成分少蛋白尿前有5年以上的持續性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）有動脈硬化性視網膜改變除外各種原發性及繼發性腎臟疾病14醫療模板高血壓腎病發病特點發生率為40％。影響因素：

1）男性低出生體重老年黑人合并的代謝異常如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥15醫療模板內16醫療模板容高血壓腎損害的發病機制新認識我國大陸腎臟病專科住院患者高血

壓的患病情況中國腎性高血壓治療的專家共識2009年中華腎臟病學會的工作17醫療模板腎科住院患者疾病構成原發性腎小球疾病（IgA腎病等）53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代謝性疾病腎損害狼瘡性腎炎高血壓性腎損害其它開展全國CKD流行病學調查，

明確CKD發病、進展的危險因素18醫療模板已經完成全國31個省、自治區和直轄市、61家醫療單位參加的全國腎科住院患者CKD調查。共計獲得11644名住院患者的資料，并已經建立網絡登記隨訪體系。人口學情況特征例數

（人）構成比

（%）總計11644性別男620353女544147年齡＜206285.420-29162013.930-39186416450-59194016.7≥60339329.1不詳580.5民族漢1085493.2其他6815.8不詳1090.9文化程度文盲5424.7小學200817.2中學619253.2大學246021.1研究生720.6不詳3703.2參加調查患者的人口學分布情況19醫療模板腎臟病專科住院患者高血壓的知曉率和入院前治療率較高，但入院時仍有

72.2%的患者有高血壓(≥140/90mmHg)。腎臟病專科住院患者高血壓的患病與治療情況≥140/90

mmHg≥130/80

mmHg高血壓的患病率高達66%20醫療模板圖2.不同性別患者的高血壓患病率圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率不同特征患者的高血壓患病率此次調查發現，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。隨著年齡增長，腎臟病患者的高血壓患病率增加。21醫療模板隨著腎小球濾過率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。不同分期CKD患者高血壓患病率22醫療模板內23醫療模板容高血壓腎損害的發病機制新認識我國大陸腎臟病專科住院患者高血壓的患病情況中國腎性高血壓治療的專家共識MDRD（Modification

of

Diet

in

Renal

disease)研究：1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓發生的流行病學調查。CRF的黑人人群中，高血壓發病率為93%CRF的白人人群中，高血壓發病率為81%由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發病率為85%由小管間質性疾病引起的CRF人群，高血壓發病率63%GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發病率為65%GFR10—20ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發病率為90%腎實質性高血壓的流行病學調查24醫療模板2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發生率的關系25.238.064.480.790.5百分比腎實質性高血壓的流行病學調查25CKD分期醫療解模板放軍總醫院腎臟病專科醫院慢性腎病患者高血壓控制情況加拿大

金士頓

CKD

2-4期,

n=317糖尿病CKD

2-4期,

n=73Banerjee

JASN

200475%低清除率，臨床CKD

4-5期;

n=329控制不佳 控制理想注：控制不佳

=

BP>130/80

mmHg71%56%44%29%25%26醫療模板病因人數構成比（％）原發性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布中國人民解放軍腎臟醫病療專模業板協作組.中國血液凈化雜志.2005,4:2352-7238．間斷透析患者血壓控制情況英國

SGH醫院

2004,

n=97Banerjee

D

et

al

AJKD

2000;35:58375%63%57%美國Gambro，2001,

n=33799控制不佳 控制理想注：控制不佳

=

BP>140/90

mmHgBanerjee

JASN

200325%28醫療模板43%英國

Brighton地方研究

2000,

n=18237%靶目標值血液透析患者高血壓的治療（KDOQI透析患者心血管病臨床實踐指南）透析前和透析后血壓目標值分別應為<140/90

mmHg和130/80

mmHg雖然KDOQI2002年指南提出降壓的靶目標值,但推薦級別為C級,在2006年透析充分性指南中不在提這一靶目標值.29醫療模板良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件SBP降低2-15mmHg16-20mmHg>20mmHg腎衰事件的降低35%40%60%結論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個體而言，收縮壓降

低的幅度與慢性腎功能衰竭發生危險的減少呈正比。Arch

Intern

Med

1993;s76-3s071醫療模板更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴格控制血壓目標血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標血壓則更低保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險JNC7.31Journal

of

Hypertension

2007,

25:1105–1187.醫療模板Am

J

Kidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.大部分高血壓患者需要

使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥,

0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish

Banerjee.

St

George’s

Hospital32醫療模板不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥33種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥AASKMAP

<92UKPDS目標BP(mm

Hg)DBP

<85ABCDDBP

<75MDRDMAP

<92HOTDBP

<80試驗平均抗高血壓藥物數量1

234血壓控制達標需多種藥物聯合治療IDNT SBP/DBP

135/85UKPDS

=

United

Kingdom

Prospective

Diabetes

Study;

ABCD

=

Appropriate

Blood

PressureControl

in

Diabetes;

MDRD

=

Modification

of

Diet

in

Renal

Disease;

HOT

=

HypertensionOptimal

Treatment;

AASK

=

African

American

Intervention

Study

of

Kidney

Disease;

IDNT

=Irbesartan

Diabetic

Nephropathy

Trial.Bakris

GL

et

al.Am

J

Kidney

Dis.2000;36:646-661.

Lewis

EJ

et

al.

N

Engl

J

Med.2001;345:851-860.33醫療模板如何選擇理想的降壓方案？2007版ESC高血壓防治指南推薦的聯合降壓策略：ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）α受體阻滯劑ARB保護靶器官是高血壓治療的核心European

Heart

Journal

(2007)

28,

146324–1536.醫療模板中國腎性高血壓治療的專家共識長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家建議血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識ARB類藥物在腎臟疾病中的應用αβ受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應用共識35醫療模板長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家建議(2006年制訂)中華醫學會腎臟病學分會36醫療模板在眾多臨床證明ACEI/ARB優于對照組的試驗中，試驗組實際上是與CCB合并使用RENNALMICROHOPEHOPE77.9%44%68%CCB：腎病患者降壓治療的理想聯合選擇stanton

T,et

al.J

Hum

Hypertens.2002;16:75-78

JamersonKA,et

al.Am

J

Hypertens.

2004;17:793-801kaplan

NM.In:Braunwald

E,ed.Heart

Disease.5th

ed

p醫h療ila模de板lphia.

PA:WB

Saunders

Company;1997CCB與ACEI聯合使用的機制高血壓=外周血管收縮CCB外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高Angll增高血壓下降刺激壓

力感受器激活

RAAS和SNSACEI降低Angll水平ACEI外周血管阻力降低=聯合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮嚴格控制血壓保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險CCB在腎臟內科高血壓治療中的應用JNC

7.

Am

J

Kidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.

Journal

of

Hypertension

2007,

25:1105–1187.醫療模板CCB在CKD患者降壓作用的再認識INSIGHT/ALLHAT/AASK試驗再分析研究顯示無蛋白尿及GFR>60

ml/min的患者CCB應該作為一線降壓藥選用能夠減緩腎功能的進展GFR降低但不伴有蛋白尿CCB也作為一線降壓藥部分患者需聯合ACEI或ARBJ

Am

Soc

Nephrol

16:S64-S66,200540長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應用

的專家共識長效CCB

是聯合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應該選用CCB長效CCB

降壓明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位Chinese

General

Practice,

2006.

20.血管緊張素轉換酶抑制劑在腎

臟病中42醫療模板正確應用的專家共識中華醫學會腎臟病學分會（2002年制訂,2004年修訂）ACEI全面保護腎臟事件鏈43醫療模板ACEI的適應癥降低系統高血壓減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展44醫療模板ACEI適應癥： 降低系統高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標血壓尿蛋白＜1g/d時，血壓應降達130/80mmHg（平均動脈壓97mmHg）尿蛋白＞1g/d時，血壓應降達125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）45醫療模板ACEI延緩腎損害的機制改善腎小球內高壓、高灌注及高濾過改善腎小球濾過膜選擇通透性減少腎臟細胞外基質蓄積（減少產生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化ACEI適應癥 ：延緩腎損害進展46醫療模板ACEI的使用方法1

）

ACEI

類藥均需從小量開始應用2）然后逐漸加量至起效對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免降血壓過度47醫療模板ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高其它偶有過敏反應（神經血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細胞減少等），出現時應

停用ACEI。48醫療模板ARB類藥物在腎臟疾病中的應用（草稿）中華醫學會腎臟病學分會（2010年制訂）49醫療模板腎小球濾過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化Adapted

from

Willenheimer

R

et

al

Eur

Heart

J

1999;

20(14):

997?1008,

Dahl?f

B

J

Hum

Hypertens

1995;

9(suppl

5):

S37?S44,

Daugherty

A

et

al

JClinInvest

2000;

105(11):

1605?1612,

Fyhrquist

F

et

al

J

Hum

Hypertens

1995;

9(suppl

5):

S19?S24,

Booz

GW,

Baker

KM

Heart

Fail

Rev

1998;

3:

125?130,Beers

MH,

Berkow

R,

eds.

The

Merck

Manual

of

Diagnosis

and

Therapy.

17th

ed.

Whitehouse

Station,

NJ:

Merck

Research

Laboratories

1999:1682?1704,

Anderson

S

Exp

Nephrol

1996;

4(suppl

1):

34?40,

Fogo

AB

Am

J

Kidney

Dis

2000;

35(2):179?188A

II

AT1受體動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰AII

在器官損害中的作用醫療模板

50ARB與ACEI的區別ARBACEI作用機理與AT1受體結合,具有高度的選擇性抑制ACE的作用,AII的生成存在非

ACE的途徑選擇性高度的選擇性,副作用小選擇性低,同時抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發生率低 同安慰劑相似咳嗽發生率,20~30%血K+的影響很少發生高鉀血癥易引起高鉀血癥對GFR的影響較小引起GFR下降對尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對AT2

的作用刺激AT2

的作用-ARB的降壓作用特點安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達到理想降壓目標可對靶器官起保護作用無不良代謝作用醫療模板使用方法ARB類藥物用于降壓治療的常規劑量為每日1-2片（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，

厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠大于其降壓劑量。此劑量到底要用到多大，目前尚無統一認識，可視患者具體情況，通常可用到其降壓劑量的2倍。53醫療模板使用方法ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴格監測血壓，避免出現血壓過低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎血壓<90/60mmHg，可

從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對于經2周治療后血壓仍未達標的患者可增加ARB用量或聯用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯