循證護理理論與實踐手術室內容1.循證護理概況2.循證護理概念和內涵3.循證護理的意義與環節

4.循證護理理解中的誤區循證護理概況theSurveyof

Evidence-basedNursing疑問當病人滿懷虔誠走進醫院的時候，手持一大摞檢驗單在醫院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹遵醫囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當心驚膽戰地接過一大張醫院分項收費匯總表的時候，不知你是否產生過這樣的問題：醫務人員為我們所做的一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎？摘自--“健康報”?經驗醫學傳統醫學中，醫務人員的經驗非常重要、非常有用，但經不起檢驗；護理被看成是學徒關系，很少關注以研究為基礎的實踐，傳統的“傳-幫-帶”在臨床工作中起著非常重要的作用。在臨床護理工作中,大多數護理人員遇到問題是向年資深、經驗豐富的臨床人員請教或查閱教材,經驗式、直覺式的護理仍然占主導地位。臨床護理工作中遇到問題怎么辦？誰正確？不知道！因此，當有人說“我認為這是一種有效（或無效）的療法或護理方法”時，你應該問“有何證據？”,提倡“建設性懷疑”缺乏相關的高質量臨床試驗證據為什么需要循證醫學?一些有效的療法長期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫療費用買來的卻是沒有證據證明有效的療法(eg.ICU/急診）病人得到的醫療服務質量并不令人滿意循證醫學循證醫學是從二十世紀九十年代在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門新興學科，是一門遵循科學證據的醫學，核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。

循證醫學的提出和發展（1）1948年：第一篇臨床對照試驗結果在英國發表。1972年Cochrane：應用隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrials）

的證據之所以重要，是它比任何證據更為可靠。1976年Glass：匯總分析（Meta-analysis，MA）1987年Cochrane：系統評價(systemicreview,SR)循證醫學的提出和發展（2）1991年Guyatt：最先使用循證醫學這一術語；（Evidence-basedmedicine，EBM）1992年Sackett:正式提出循證醫學的概念核心思想：“是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策?！?993年Cochrane：

英國成立了Cochrane協作網，對醫學文獻進行系統評價。阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考克蘭醫生看到了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統總結、傳播和利用臨床研究證據的極大重視。大衛.薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫學的先驅英國牛津大學循證醫學中心首任主任中國Cochrane中心中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫科大學成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫學正在走近EBM。網址：目前，循證醫學已發展為循證衛生保?。‥vidence-basedhealthcare，EBHC），不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。

循證護理（Evidence-basednursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的新的護理觀念,它既是循證醫學重要的組成部分，又是一獨立的實踐和研究領域。循證醫學發展趨勢循證護理發生的基礎在過去幾十年里，護理學科發生了巨大變化：開展以病人為中心的整體護理用評判性思維（臨床思維）尋求最佳護理行為實施全面護理質量改進程序以最低的成本提供最優質的服務有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文增多護士掌握了計算機文獻檢索方法……促進了循證護理的發展循證護理的提出和發展（1）加拿大McMaster大學護理系AlbaDicenso教授1991年提出循證護理時，其觀點迅速得到廣泛的關注和發展；“遵循證據的護理學”AprofessorintheschoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editoroftheJournaladvancednursing.《NursingStandard》雜志1996年開始組織全球第一個“循證護理”中心該中心組織進行護理有關實踐活動的專題文獻系統綜述，并發表其結果循證護理的提出和發展（2）1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中心（JoannaBriggsInstitute,JBI）成立，JBI是目前全球最大的循證護理中心，在全球有64個協作中心，遍布大洋洲、歐洲、亞洲和非洲。中國有3個JBI循證實踐分中心：香港中文大學JBI循證護理分中心（1997年）復旦大學JBI循證護理分中心（2004年）臺灣國立陽明大學JBI循證護理分中心（2006年）

循證護理的提出和發展（3）復旦大學JBI循證護理分中心國內第一個循證護理中心（2004年11月28日）致力于推廣循證護理實踐，進行證據轉化、證據傳播、證據應用、翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”標志我國循證護理已步入一個新階段復旦大學JBI循證護理分中心網址：/xzzx/Index.asp循證護理的概念和內涵theConceptandConnotationofEvidence-basedNursing概念（1）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經驗及病人愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的依據的過程。（Ingersoll2000,Cullum1998）概念（2）循證護理是循證醫學在護理學領域的重要應用,是護理研究和護理實踐的有機結合,是遵循證據的護理科學,根據現有的、最好的研究結果，為臨床實踐制定出完整的護理方案,是一種科學、有效地提高護理實踐的方法。（王丹丹2010）審慎—審慎篩選文獻

對檢索出來的文獻結論進行質量評價和篩選明確—形成明確的推薦意見

對篩選出來的同類的文獻結論進行匯總和綜合明智—根據證據的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為

結合專業判斷和病人需求，依據證據進行臨床決策是一種觀念和方法可以幫助護理人員用科學的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實踐中的實際問題?！駥嵶C

證據：現有的“最佳證據”●三個基本要素什么是實證？實證：可以證明或推翻某一結論的證據、事實或信念。---《辭?！诽攸c：可探知、可認同實證必須首先是可以被公眾了解的現象，同時它還必須是獲得公眾的認同和接受?！駥ぁ獙ふ易C據●審—評審證據●合—綜合證據●傳—總結傳播證據●循—遵循證據循證護理的核心實踐循證護理的要點使用高質量的證據：在臨床實踐中使用當前可得到的最好證據提供高質量的證據：在臨床研究中開展當前可進行的最好研究

最佳證據最佳的臨床研究證據是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且具有臨床重要應用價值的研究成果或稱證據。級別證據來源實用性一類實證系統文獻回顧（systematicliteraturereview）研究趨勢分析（Meta-analysis）可推薦給所有醫院二類實證至少一項隨機控制的實驗性科研可推薦給醫院三類實證類實驗性科研可推薦給符合條件的醫院四類實證定性研究或描述性研究護理專家的臨床經驗專家組的報告可供醫院參考臨床實證的分類（AHCPR1992）

如何評價原始文獻的質量？JBI評價：0分不符合要求1分只是提到，但沒有詳細描述或描述不全面2分詳細全面描述且恰當對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據是否充分？2.樣本是否被隨機分配到實驗組和對照組？3.資料收集過程是否遵循盲法？4.樣本是否足夠大？5.實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？6.是否描述樣本量的流失？7.資料收集的工具是否合適？8.對所有研究對象進行資料收集和隨訪的方式是否一致？9.是否正確的描述所應用的統計方法？10.對研究結果的陳述是否恰當、準確？11.是否所有的重要研究結果均被討論？12.該研究的結果是否與其它相關證據相符合？對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據是否充分？（研究人群、危險因素、可能的受益和危害）2.回答研究問題的方式是否合適？3.選擇病例組的方式是否合適？（代表性、實間跨度、樣本量、把握度的計算）4.對照組的選擇方式是否合適？（應答率、匹配的方式）5.是否準確測量暴露因素以減少偏倚？6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴重程度、合并癥）7.研究結果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？8.研究的精確度如何？對估計發生Ⅰ，Ⅱ錯誤的精確度如何？（P值和可信區間）9.結果是否可信？10.結果是否應用于當地人群？11.研究結果與其它證據是否符合？對案例分析文章的評價標準1.該文章的來源是否清晰標注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領域是否具有影響力？4.所推薦的觀點或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點或建議的分析是否具有邏輯性？6.對觀點或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點或建議的文獻是否充分？8.所推薦的觀點或建議與以往的文獻是否有不一致的地方？循證護理基本要素可利用的最適宜的護理研究依據護理人員的個人技能和臨床經驗病人的實際情況、價值觀和愿望

臨床循證護理決策模式包括:基于臨床經驗的知識技能、病人的需要、最佳的研究證據以及可利用和獲取的資源。（DicensoA，1998）循證護理臨床決策模式最佳證據臨床經驗和技能病人參與臨床決策誤區三者完美結合英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清，特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業人員的技能和病人的個體條件，實證不等于隨機對照實驗，提醒護理人員應注意實證的本質。循證護理的意義和程序theSignificanceandProcessofEvidence-basedNursing開展循證護理的意義（1）對護理學而言：循證護理將護理研究和護理實踐有機結合起來，有利于護理專業的發展，加強了護理科學性。對病人而言：循證護理可以為病人提供標準的、經濟的、當前最好的、最有效的護理服務，即使在邊遠山區或者護理發展落后的國家也同樣如此。對醫療而言：目前循證醫學以成為醫療領域發展的主流，循證護理使護理人員以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫護間的協調。對社會而言：為成本-效益核算提供依據，節約醫療資源。開展循證護理的意義（2）循證護理實踐程序循證問題（Evidencetriggered）循證支持（Evidencesupported）循證觀察（Evidence

observed）循證應用（Evidence

based）

循證問題實踐問題和理論問題

實踐問題:由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問如：靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好對特殊人群的疼痛管理方法

理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發展通常這兩方面的問題難以截然區分“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個問題”是提高臨床研究質量的關鍵研究的設計時，提出的問題是否恰當，關系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設計方案的制定問題的重要性？干預措施病人類型臨床結局病人類型對照措施干預措施1.構建不好的問題：2.構建良好的問題：問題1：心理護理對抑郁癥病人有效嗎？問題2：團體治療法與個體心理輔導相比能改善產后抑郁病人的臨床預后嗎？如何構建一個良好的問題循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據。

檢索循證資源中文文獻：

CBMDisc

中國期刊全文數據庫CNKI，清華同方

中文科技期刊數據庫VIP，維普

萬方數據資源系統英文文獻：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid循證觀察設計合適的觀察方法并在小范圍內實施試圖改變的實踐模式如：臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩定性的調查，護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等要求：護士應熟練掌握醫學統計學中有關實驗方法的設計與實踐知識,才能具備觀察方法的設計與實施素質,更好的完成EBN模式中個性化的循證觀察。循證應用在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據”這一階段，護理人員有責任將結果及時在醫院內部或在國家和地區間交流，也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。theMisunderstandingofEvidence-basedNursing循證護理理解中的誤區誤區一將循證護理等同于開展原始研究

原始研究：是指護理人員組成研究小組，根據事先確定的研究問題，設計科研方案、收集資料、分析資料，并將該研究結果應用到臨床護理工作中，指導臨床護理實踐。

循證護理：“利用來自研究的外部資料”，是二次研究。誤區二將證據等同于隨機對照試驗定量研究和定性研究定量研究和定性研究（1）定量研究中隨機控制的實驗性研究結果能提供最有力的實證，是衛生保健系統實踐活動中設計最精密的、最能科學地反映干預效果的實證，被稱為“最佳實證”。

留置導尿管病人更換導尿管時間

（定量研究實證）臨床現狀：對留置導尿管病人，一般臨床更換導尿管常規是每2周1次，某些醫院是每周更換1次。臨床護理問題：更換導尿管的最佳間隔時間是多少？查詢文獻：

①美國CDC推薦的實踐原則：應盡量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染，導尿管只是在發生堵塞時才更換。（硅膠管的硬化的時間是3-4周）查詢文獻：

②科研實證：隨機控制設計的實驗性研究結果表明，留置導尿管的病人可根據尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH＜6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是4周。（尿液pH值大于6.8者發生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍）推薦做法：動態監測留置導尿病人尿液pH值，根據尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類病人更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長。Cullum曾查尋目前世界上最大的護理文獻數據庫CINAHL，結果發現一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用隨機控制的定量設計方法。定性研究在發展護理專業的理論基礎和學術內涵方面有著不可估量的作用

定量研究和定性研究（2）臨床現狀：在產科，產婦分娩時胎兒死亡的發生率為5‰，這類產婦分娩后經歷著極大的悲痛。

臨床護理問題：對分娩過程中胎兒死亡的母親如何進行喪親護理？查閱文獻：發現在這個領域有相當的定性研究。喪親護理措施一般包括鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究結果提示，對某些產婦這類措施反而產生消極作用，其中文化習俗是決定因素。對分娩過程中胎兒死亡產婦的喪親護理

（定性研究實證）查詢文獻：一項現象學研究訪談了喪親的母親、產房護士、醫生，并對訪談記錄進行內容分析，主要結論為：東方文化習俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護士均主張提供機會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認為應根據母親的情感反應，并期望醫生和護士更多地給予情感支持，而不希望醫生和護士回避；醫生則往往認為這種情形很棘手，常常會處理不當。推薦做法：由此獲得的護理實證啟動了醫院產房的喪親護理項目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機會擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等，并通過過程評價反饋和改進該項目。

循證護理實踐強調證據的多元性，只要是經過規范的、嚴格的評鑒，無論是RCT還是質性研究提供的證據對臨床實踐都具有重要的指導意義。誤區三簡單的將循證護理等同于文獻綜述后的結果應用于臨床實踐

有些護理人員在確立了研究題目后，進行相關的文獻綜述，采用文獻中獲得的科研結果指導臨床變革，簡單的認為就是開展循證護理，這是對循證護理簡單化的認識。在循證護理過程中必須對證據進行系統評價，這不同于一般意義上的文獻綜述。例：證據老年人跌倒的危險因素證據來源

JoannaBriggsInstitute循環衛生保健中心“證據總結”資料庫（2011）臨床問題有關老年人跌倒風險因素的最佳證據是什么？證據描述跌倒會加重老年人的衰弱，并且會導致健康醫療支出的增加。老年人跌倒的危險因素包括個體1和環境2兩方面年齡：一項系統評價指出，60歲以上老人跌倒風險較高，而80歲以上老人跌倒的風險更大1。（Levell)性別：女性是公認的跌倒危險因素3。（Levellll)精神狀態：認知改變包括意識混亂或定向障礙，可顯著增加跌倒的風險1。（Levell)跌倒史：研究顯示，有跌倒史的住院患者中，16-17%會再次發生跌倒1。（Levell)身體健康狀況：關節炎導致行動不便、糖尿病導致視力障礙等，均會增加跌倒的風險3。（Levellll)藥物：使用中樞神經系統藥物（如鎮靜劑）是跌倒的危險信號1。（Levell)多重用藥：一項包括262名研究對象（平均年齡76.2歲）的橫斷面研究顯示，多重用藥與跌倒風險相關4。（Levellll)行動能力：（包括肌力、步態、平衡和協調能力）降低：研究表明，低體力是一個非常重要的危險因素5。（Levell)姿勢平衡和運動體能：一項針對58名女性研究對象（平均年齡80.5歲）的觀察性研究發現，跌倒者和非跌倒者的握力與跌倒效能量表、功能性伸展測試、起立-步行時間測試、Berg平衡量表、運動體能量表、運動功能性獨立測試（FIM）之間具有明顯的相關性6。（Levellll)如廁頻率和緊迫性：尿失禁和服用利尿劑均與跌倒顯著相關1,3。（Levell)環境因素：臨床試驗發現，僅對家庭的危險因素進行修正，跌倒的發生并沒有顯著減少。因此，家庭患者和社區環境都是識別跌倒危險因素的關鍵2。（Levell)營養：營養缺乏會極大地影響肌肉的功能，研究證實，維生素D與鈣劑聯合使用可以改善軀體功能，降低跌倒發生的風險7,8,。（Levell)睡眠：一項隨訪一年的觀察性研究發現，在對健康狀況、藥物和活動進行調整后