肺栓塞病人的護理熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。心內科護理查房/病史匯報與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現與檢查診斷治療/護理診斷及措施/護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。目錄CONTENT01020304病史匯報與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現與檢查診斷治療護理診斷及措施01病史匯報與檢查治療熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區壓榨感，無肩背部放射痛；無發熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海醫院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發作，曾多次就診于“海醫院”。于1天前，再次出現胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區壓榨感，無肩背部放射痛；無發熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海醫院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發作，曾多次就診于“海醫院”。于1天前，再次出現胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。實驗室及特殊檢查1.雙下肢彩超示：雙側股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常2.超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。3.血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。4.2月22日復出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。6.胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。5.BNP：2342.17pg/ml。7.肺動脈CTA：雙側肺動脈分支多發充盈缺損，提示肺動脈栓塞。實驗室及特殊檢查凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（PTINR）

D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%診療經過日期抗凝輸液2月-19日——23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現在身體狀況01030502040607神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現患者并未出現明顯的休克及循環衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。02熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。肺栓塞概述與病因相關知識定義由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義1.發病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓2.易漏診及誤診，國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上3.不經治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死4.診斷明確并經過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內皮損傷。現代認為，在靜脈血栓形成中內皮損傷起著重要的初始和持續作用。靜脈內皮損傷可因機械性創傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發血栓形成。血液的高凝狀態也是血栓形成的重要機制之一。引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節置換/大型普外科手術/大的創傷/脊髓損傷中危因素關節鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓的危險因素01.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）02.心臟病（為我國肺栓塞的最常見原因，占40％）03.腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）04.妊娠和分娩05.其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞03熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。臨床表現與檢查診斷治療臨床表現肺栓塞的臨床表現多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發生速度和心肺的基礎狀態，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：011.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。022.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。033.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。044.慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢，發現較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環系統引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞輔助檢查0102030405血氣分析血漿D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查0607080910磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系1.大面積肺栓塞表現為突然發作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產生成人呼吸窘迫綜合征4.肺梗死常有發熱、輕度黃疸治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術、分娩、嚴重創傷、頭顱內出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術前做血小板計數、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分字肝素——注射方法留置氣泡技術低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。04熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。護理診斷及措施護理診斷及措施一、潛在并發癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當的給氧方式和吸入氧分數。2、休息：病人應臥床休息，抬高床頭，指導病人進行深慢呼吸、采用放松術等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態：嚴密監測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現，提示呼吸功能受損。4、循環狀態：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應嚴密監測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡護理診斷及措施010203二、潛在并發癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發紺等。3、抗凝治療的護理按醫囑及時、正確給予抗凝治療，監測療效及不良反應。治療期間需定期測定INR。護理診斷及措施三、潛在并發癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護理診斷及措施010203四、自理能力受限（相關因素；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協助洗漱進食，大小便及個人衛生等生活護理。2、24小時心電監護，加強巡視，及時滿足患者所需。3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。護理診斷及措施010203040506五、焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環境的改變有關1、為患者提供安全、舒適的環境，促進患者對治療、護理的信賴2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導患者做緩慢的深呼吸，創造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心；6、經常給予患者語言性和非語言性的安慰護理診斷及措施六、知識缺乏1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導患者對早期出血征象和體征的自我監測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫。5、飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。急性肺栓塞應急預案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護理通知醫生生命體征、神志、SPO2監測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術和下腔靜脈阻斷術內科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應做好護理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預防心衰：強心劑、利尿劑/病史匯報與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現與檢查診斷治療/護理診斷及措施/謝謝觀看熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。急性心肌梗死護理查房CONTENTS01

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簡要病史與護理診斷護理目標與護理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點心肌梗死健康指導01簡要病史與護理診斷簡要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70歲患者十余天前無明顯誘因情況下出現胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當地醫院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現胸悶痛，性質同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。查體：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯ST段抬高，V2-V5導聯可見QS波病史介紹高血壓病數年，血壓最高155/93mmHg，未規律服藥治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史。既往史無吸煙嗜酒。個人史護理診斷胸痛與心肌缺血壞死有關胸悶與心肌缺血缺氧有關心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關潛在并發癥心力衰竭、心律失常活動無耐力心肌氧的供需失調有關有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關焦慮恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關知識缺乏與醫療信息來源受限有關02護理目標與護理措施護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失。自訴胸悶減輕或消失。能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭。心律失常能被及時發現和處理。主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失能描述預防便秘的措施，不發生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法精神狀態逐漸好轉，增強治愈疾病的信心護理措施胸痛與心肌缺血壞死有關護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失1.胸痛評估評估患者疼痛部位，性質，持續時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監護2.臥床休息安慰病人解除緊張情緒，協助病人滿足生活需要。3.絞痛發作時立即停止活動，遵醫囑用藥。觀察用藥效果。4.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。5.指導病人采用放松技術，如：緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指導病人避免心絞痛的誘發因。護理措施胸悶與心肌缺血缺氧有關1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施潛在并發癥心力衰竭1.監測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2.記錄患者的２４ｈ出入量，控制輸液速度。3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素4.一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理

潛在并發癥心率失常1.給予持續低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施活動無耐與心肌氧的供需失調有關1.絕對臥床休息，協助病人生活護理2.根據病情采取循序漸進方式活動3.解釋合理活動的重要性4.制定個性化的運動處方便秘與活動少絕對臥床有關1.指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜2.排便時勿用力，如遇大便干結，遵醫囑口服通便藥或應用開塞露3.排便時提供隱蔽的環境4.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化

護理措施焦慮與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關1.解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰勝疾病的信心2.向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫護人員的嚴密監護下并能得到及時的治療3.加強與病人溝通，做好生活護理，態度和藹，取得病人的信賴知識缺乏1.給患者講解疾病相關知識2.把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解3.同時不放松對患者家屬的健康宣教

03心梗病因及臨床診斷心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發悶、緊縮、燒灼感性質、部位相似，但疼痛更劇烈持續時間3-5分鐘數小時或數天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數情況是粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。工作過累、重體力勞動等精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質寒冷刺激，特別是迎冷風疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞治療要點一般治療：休息、吸氧、監測生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。

（1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術臨床表現心律失常以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現先兆多數病人發病前數天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，持續時間可達數小時或數天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。臨床表現全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體征發熱，心動過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發紺，咳嗽通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）

壞死區出現寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區ST段

弓背向上型抬高（c）缺血區T波倒置心梗的定位導聯V1~V3導聯前間壁V3~V5導聯局限前壁V1~V5導聯廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導聯下壁Ⅰ、avL導聯高側壁V7~V8導聯正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢復cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內12h內24-48h內CK6h內12h3-4天CK-MB4h內16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治療要點治療