液體超負(fù)荷與AKI1液體治療液體療法是預(yù)防和治療重癥患者AKI的重要措施期望用液體治療來(lái)恢復(fù)和維持平均動(dòng)脈壓和心輸出量，以保證腎小球灌注恢復(fù)和維持腎小球?yàn)V過(guò)率和腎組織的氧輸送22012SSC指南對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者(即經(jīng)過(guò)初始快速補(bǔ)液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L),推薦進(jìn)行程序化、定量的復(fù)蘇膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時(shí)，推薦初始應(yīng)用最低30ml/kg的晶體液(部分可為等效白蛋白)沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補(bǔ)液32012SSC指南如基于動(dòng)態(tài)參數(shù)(如脈壓變化、每搏量變異度)或靜態(tài)參數(shù)(如動(dòng)脈血壓、脈率)判斷補(bǔ)液能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，推薦繼續(xù)液體沖擊治療4復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓(CVP)、MAP、尿量和中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。5AKI重癥患者AKI發(fā)病率和死亡率高導(dǎo)致AKI的病因眾多，機(jī)理復(fù)雜休克、組織低灌注炎癥因子的直接和間接作用，腎組織內(nèi)微循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧等液體復(fù)蘇對(duì)阻斷AKI的發(fā)生、發(fā)展的作用？6腎前性氮質(zhì)血癥肌紅蛋白血癥使用腎毒性藥物，如二性霉素B、對(duì)比劑使用易造成腎小管結(jié)晶的藥物，如磺胺、阿昔洛韋、氨甲喋呤7作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)如CVP、ScvO、動(dòng)脈血乳酸等，能否準(zhǔn)確一致地反映患者容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性？通過(guò)維持體循環(huán)，保障腎組織的氧供，能夠達(dá)到改善和逆轉(zhuǎn)AKI的效果？如對(duì)已出現(xiàn)AKI的患者？是否會(huì)導(dǎo)致液體超負(fù)荷8液體超負(fù)荷2009年Bouchard等研究顯示，體重增加百分比超過(guò)10％時(shí)，患者病死率顯著增加液體超負(fù)荷(fluidoverload)：將體重增加10％作為液體超負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)KidneyInternational(2009)76,422–4279FACTTNEnglJMed2006;354:2564-7510比較急性肺損傷時(shí)兩種不同的液體管理策略FACTT隨機(jī)對(duì)照研究1000例急性肺損傷患者詳細(xì)記錄，觀察7天60天死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間和肺外器官衰竭比較保守和開(kāi)放的液體管理策略NEnglJMed2006;354:2564-7511液體平衡狀況限制組：7天累計(jì)液體平衡為：-136±491ml伴有休克者為：2904±1008ml,無(wú)休克者為：-1576±519ml開(kāi)放組7天累計(jì)液體平衡為：6992±502ml伴有休克者為：10138±922ml,無(wú)休克者為：5287±576mlNEnglJMed2006;354:2564-7512FACTT60天死亡率：保守組25.5%,開(kāi)放組28.4%；P=0.30氧合指數(shù)、肺損傷評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，保守組均好于開(kāi)放組兩組需要透析治療的患者數(shù)無(wú)差異，P=0.0613FACTTNEnglJMed2006;354:2564-7514NEnglJMed2006;354:2564-7515FACTTFACTT16對(duì)FACTT的資料作回顧性分析，以期闡明出現(xiàn)AKI患者液體平衡、利尿劑和短期天死亡率之間的關(guān)聯(lián)納入研究二天內(nèi)，共有306例患者出現(xiàn)AKI，開(kāi)放組137例，保守組169例；出現(xiàn)AKI后，液體正平衡與死亡率密切關(guān)聯(lián)；利尿劑使用對(duì)這類患者的生存有益，與液體平衡有關(guān)ClinJAmSocNephrol2011(6):966-973

液體超負(fù)荷與AKI液體過(guò)多對(duì)腎臟不利腎臟腫脹，腎間質(zhì)水腫、壓力升高，靜脈壓力升高，腎小管壓力亦升高腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管滲漏增加17液體超負(fù)荷與AKI液體超負(fù)荷，是腹腔間隙綜合征(ACS)的原因之一，影響腎功能液體超負(fù)荷，使原有心衰加重，腎淤血，腎功能損害18液體超負(fù)荷與AKINatRevNephrol.2014(10)；37-4719AKI的液體超負(fù)荷AKI患者出現(xiàn)液體超負(fù)荷，預(yù)后變差死亡率增加腎功能恢復(fù)率下降液體超負(fù)荷對(duì)AKI的各個(gè)階段都產(chǎn)生不良的影響20PICARD研究

ProgramtoImproveCareinAcuteRenalDiseaseKidneyInternational(2009)76,422–42721伴有AKI的重癥患者液體累積與生存和腎功能恢復(fù)的關(guān)系PICARD研究北美5個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與的觀察性研究618例伴有AKI的重癥患者期望明確液體負(fù)荷與伴有AKI的重癥患者的生存率、腎功能恢復(fù)之間的關(guān)系液體超負(fù)荷(fluidoverload)：體重增加超過(guò)10%KidneyInternational(2009)76,422–42722PICARD研究根據(jù)診斷AKI時(shí)患者狀態(tài)，分為超負(fù)荷組和非超負(fù)荷組液體超負(fù)荷的患者，其APACHEⅢ評(píng)分、器官衰竭數(shù)、需要機(jī)械通氣數(shù)明顯增多死亡率：30天37vs25%,P=0.0260天46vs32%,P=0.006

KidneyInternational(2009)76,422–42723PICARD研究在剛出現(xiàn)AKI時(shí)，是否存在液體超負(fù)荷與腎功能的恢復(fù)狀況無(wú)關(guān)，47vs40%,P=0.24在血肌酐值最高峰時(shí)，如存在液體超負(fù)荷，腎功能的恢復(fù)比例降低，35vs52%,P＜0.001，在對(duì)APACHEⅢ評(píng)分調(diào)整后，P=0.00724KidneyInternational(2009)76,422–427PICARD研究—透析和非透析透析啟動(dòng)時(shí)液體負(fù)荷狀態(tài)非透析患者在診斷AKI時(shí)液體負(fù)荷狀態(tài)

KidneyInternational(2009)76,422–42725PICARD研究—累積液體KidneyInternational(2009)76,422–42726FINNAKI研究CriticalCare2012,16:R19727接受RRT重癥患者液體超負(fù)荷與90天死亡率之間的關(guān)系FINNAKI研究多中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究研究對(duì)象是接受RRT重癥患者目的是明確啟動(dòng)RRT時(shí)存在液體超負(fù)荷與90天死亡率之間的關(guān)系17個(gè)ICU參加，為期5個(gè)月共296例納入研究，283資料完整CriticalCare2012,16:R19728CriticalCare2012,16:R19729FINNAKI研究76例(26.9%)存在液體超負(fù)荷從入ICU到接受RRT為14(3.3to41.5)h90天死亡率：45/76(59.2%)vs65/207(31.4%)P＜0.001結(jié)論：存在液體超負(fù)荷患者90天死亡率是無(wú)超負(fù)荷的兩倍；液體超負(fù)荷與90天死亡率相關(guān)CriticalCare2012,16:R19730FINNAKI研究CriticalCare2012,16:R19731FINNAKI研究—液體累計(jì)CriticalCare2012,16:R19732RENAL研究33NEnglJMed2009;361:1627-38比較重癥患者不同的腎替代治療劑量對(duì)預(yù)后的影響34RENAL研究澳大利亞和新西蘭的35個(gè)ICU2005.12-2008.11前瞻、隨機(jī)平行對(duì)照1464接受CRRT治療的患者納入分析劑量：25ml/kg/h與40ml/kg/h觀察90天死亡率NEnglJMed2009;361:1627-38RENAL研究35對(duì)RENAL研究中的資料作回顧性分析，以期明確接受CRRT的重癥患者每天液體平衡和預(yù)后的關(guān)系CritCareMed2012;40(6)1753-1760RENAL研究ICU期間，每天平均液體平衡生存組為-234ml，死亡組為+560ml；累計(jì)液體平衡生存組為-1941ml，死亡組為1755ml每天平均液體負(fù)平衡的患者，其RRT天數(shù)、ICU天數(shù)和住院天數(shù)均顯著減少每天平均液體負(fù)平衡是降低AKI患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素CritCareMed2012;40(6)1753-176036RENAL研究CritCareMed2012;40(6)1753-176037AKI的液體管理NatRevNephrol.2014(10)；37-4738AKI的液體管理對(duì)于重癥患者，休克時(shí)的液體復(fù)蘇，既要充分，又要考慮減輕液體超負(fù)荷所帶來(lái)的危害對(duì)已有AKI的患者，尤其容易出現(xiàn)液體超負(fù)荷液體超負(fù)荷既是導(dǎo)致AKI的直接原因，也與預(yù)后不良相關(guān)NatRevNephrol.2014(10)