循環系統疾病患兒的護理

南京醫科大學附屬南京兒童醫院仇憶楠小兒循環系統解剖、生理特點先天性心臟病循環系統疾病患兒護理學習目標掌握常見先天性心臟病患兒的臨床表現及護理措施熟悉小兒心率、血壓的特點；熟悉先天性心臟病的分類、健康史，常見先天性心臟病患兒的輔助治療、治療要點了解胎兒血液循環特點和出生后的改變，了解小兒心臟的解剖生理特點

第一節小兒循環系統解剖生理特點第一節小兒循環系統解剖生理特點welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（一）小兒心臟、心率、血壓的特點心臟特點：

心臟胚胎發育的關鍵時期是在胚胎第2~8周心臟的變化重量新生兒的心臟相對較成人大，其重量約為20～25g1歲時心臟的重量為出生時2倍5歲時為出生時的4倍9歲時為出生時的6倍青春期后心臟重量的增長為出生時12～14倍，達成人水平心臟容積

出生時，心臟4個腔的容積為20～22ml1歲時達到出生時的2倍2歲半增大到3倍近7歲時5倍，約為100～120ml青春期始心臟容積僅為140ml18～20歲時，心臟容積已達240～250ml，為出生時的12倍心臟的變化心臟位置

新生兒和小于2歲的嬰幼兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動在左側第四肋間、鎖骨中線外側1cm以后小兒心臟由橫位逐漸轉成斜位，3～7歲心尖搏動下移至第五肋間隙，鎖骨中線上7歲以后在第五肋間鎖骨中線內0.5～1cm.血管的特點

小兒的動脈相對較成人粗。動、靜脈內徑比在新生兒為1：1，成人為1：2

隨著年齡的增長，動靜脈口徑相對變窄，在大血管方面，10歲以前肺動脈直徑較主動脈寬青春期主動脈直徑超過肺動脈，12歲始至成人水平。心率、血壓的變化心率（次/分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）呼吸（次/分）新生兒120~14060~70收縮壓×2/340~45≦1歲110~13070~8030~402~3歲100~120年齡×2+80mmHg25~304~7歲80~10020~258~14歲70~9018~20影響心率、脈搏及血壓的因素體溫每升高1℃，脈搏增加10~15次/分入睡時脈搏約減少10~12次/分2歲以下小兒測量部位在心尖部和顳動脈，2歲以上在橈動脈和頸動脈影響血壓的因素動脈血壓的高低決定于心搏出量和外周血管的阻力測血壓時血壓計袖帶的寬度應為上臂長度的1/2~2/3過窄偏高過寬偏低影響脈搏的因素及變化胎兒血液循環和出生后的改變胎兒血液循環特點營養和氣體代謝是通過臍血管、胎盤進行交換左、右心都向全身供血，只有體循環而無有效的肺循環特殊的循環通道：靜脈導管、卵圓孔、動脈導管胎兒期供應腦、心、肝及上肢血氧量較下半身高除臍靜脈外，胎兒血循環內幾乎都是混合血出生后的改變臍帶結扎胎盤血循環停止臍血管在血流停止后6~8周完全閉鎖形成韌帶臍動脈→膀胱韌帶臍靜脈→肝圓韌帶卵圓孔關閉生后5～7m，解剖上關閉動脈導管閉合足月兒約80%于生后3個月、95%于生后1年內解剖上關閉形成動脈韌帶循環系統解剖-----生后血液循環箭頭圖

第二節先天性心臟病患兒的護理正常心臟先天性心臟病分類231右向左分流型（青紫型）法洛四聯癥、大動脈轉位左向右分流型（潛伏青紫型）室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉無分流型（無青紫型）肺動脈狹窄、主動脈縮窄、右位心幾個概念先天性心臟病：是指胎兒時期心臟及大血管發育異常而致的先天畸形。潛伏青紫型心臟病：左向右分流型心臟病患兒哭鬧、屏氣或任何病理情況下使肺動脈壓力或右心室壓力增高并超過體循環或左心室，則可使血液自右向左分流，臨床出現暫時性青紫，故稱為潛伏青紫型心臟病。艾森曼格綜合征：當左向右分流型心臟病患兒病情發展嚴重，由于肺血管的變化，使肺循環阻力進行性增高，產生肺動脈高壓，導致肺循環壓力持續高于體循環，出現右向左分流，臨床出現持續青紫，稱為艾森曼格綜合征。護理評估健康史臨床表現實驗室及其他輔助檢查心理—社會因素治療要點病因內因：遺傳外因：宮內感染（妊娠2~8周）感染：病毒(風疹、流感、流腮、柯薩奇)放射線藥物代謝性疾病：糖尿病護理評估

（一）健康史家族中有無遺傳性疾病及先心病病人母親在妊娠最初3個月有無病毒感染是否接受放射線，尤其是腹部及盆腔部是否用過某些可能影響胎兒發育的藥物是否患過代謝性疾病是否患過引起宮內缺氧的慢性疾病護理評估

（一）健康史

室間隔缺損（ventricularseptaldefectVSD）

室間隔缺損(VSD)系胚胎期室間隔發育不全而形成的單個或多個缺損，由此產生左心室與右心室的異常交通。

VSD可單獨存在或構成多種復雜心臟畸形(如法洛四聯癥、矯正型大動脈轉位、主動脈竇瘤破裂、主動脈弓中斷、完全性心內膜墊缺損、三尖瓣閉鎖等)的一個組成部分。護理評估

（二）臨床表現室間隔缺損VSD分型臨床表現小型VSD（多見肌部，稱為Roger病）較大VSD（多見膜部、室上嵴上方、肺動脈附近）體血少：生長發育落后，消瘦、乏力、氣短、多汗肺血多：易患肺部感染、心衰肺動脈擴張明顯壓迫喉返神經

聲音嘶啞室間隔缺損決定于缺損大小和心室間壓差可無明顯癥狀或活動后稍感疲乏。生長發育正常，常在健康體檢時發現。肺動脈高壓晚期出現艾森曼格綜合征右向左分流手術禁忌癥體檢望診觸診L3、4雜音最強處觸及收縮期震顫心臟濁音界向雙側擴大室間隔缺損心前區飽滿、心尖搏動彌散叩診聽診L3、4Ⅲ—Ⅵ級響亮粗糙的全收縮期雜音P2亢進并發癥支氣管炎支氣管肺炎充血性心力衰竭肺水腫感染性心內膜炎

房間隔缺損（atrialseptaldefectASD）

在胚胎時期由于房間隔的發育異常，左心房與右心房之間殘留未閉的房間孔，造成心房之間左向右分流的先天性心臟病，稱為房間隔缺損。護理評估

（二）臨床表現房間隔缺損ASD分流量少者，可無任何癥狀ASD大而分流量多者，可有1、體血少2、肺血多3、哭鬧肺炎右房壓力＞左房壓力心衰

右左分流青紫

（艾森曼格綜合征）臨床表現體檢望診觸診不伴震顫心臟濁音界擴大房間隔缺損心前區隆起叩診聽診L2、3Ⅱ—Ⅲ級收縮期雜音呈噴射性P2亢進伴固定分裂L4、5舒張期雜音（左向右分流量大時）并發癥支氣管炎支氣管肺炎充血性心力衰竭（重癥者）

動脈導管未閉（patentductusarteriosusPDA）

動脈導管是胎兒時期賴以生存的主動脈與肺動脈之間生理性的血流通道，通常于出生后2～3周自動關閉，退化為動脈導管韌帶。由于某種原因造成動脈導管未能閉合，稱為動脈導管未閉。護理評估

（二）臨床表現動脈導管未閉導管細者，分流量小，可無任何癥狀導管粗者，分流量大，可有1、體血少2、肺血多3、肺動脈擴張壓迫喉返神經，引起聲音嘶啞4、肺動脈壓力＞主動脈時，產生右向左分流，形成下半身青紫稱為差異性青紫

臨床表現

差異性青紫（Differentialcyanosis）

先天性心臟病中動脈導管未閉的患兒，血液連續性左向右分流，由于長期大量血流向肺循環的沖擊，形成肺動脈高壓，當肺動脈壓力超過主動脈壓時，左向右分流明顯減少或停止，產生肺動脈血流逆向分流入降主動脈，患兒出現差異性發紺，左上肢有輕度紫青，右上肢正常，下半身青紫，呈現雙下肢重于雙上肢，左上肢重于右上肢，即差異性紫紺。體檢望診觸診L2雙期震顫，以收縮期明顯心臟濁音界擴大動脈導管未閉心前區隆起叩診聽診L2粗糙響亮的連續性機器樣雜音P2增強

周圍血管征（脈壓差＞40mmHg時出現）毛細血管搏動水沖脈股動脈槍擊音差異性青紫杵狀趾并發癥支氣管肺炎感染性心內膜炎充血性心力衰竭（分流量大者早期）

法洛四聯癥（tetralogyofFallotTOF）

由于先天性右心室漏斗部發育不良，漏斗間隔及壁束向左前移位，導致肺動脈狹窄，室間隔缺損，主動脈騎跨和右心室肥厚。

護理評估

（二）臨床表現法洛四聯癥TOF的嚴重程度取決于肺動脈狹窄的程度臨床表現

青紫(cyanosis)

蹲踞現象(squattingposition)

杵狀指陣發性缺氧發作

體檢法洛四聯癥心前區隆起聽診L2-4Ⅱ~Ⅲ級粗糙噴射性收縮期雜音P2減弱或消失

患兒生長發育遲緩，重者智能發育也落后并發癥腦血栓長期缺氧→紅細胞→血液粘稠度→血流緩慢→腦血栓腦膿腫如果為細菌性血栓→腦膿腫細菌性心內膜炎X線檢查心電圖超聲心動圖心導管檢查心血管造影護理評估

（三）實驗室及其他輔助檢查護理評估

（三）實驗室及其他輔助檢查——X線檢查左向右分流型先心病可見：肺動脈段凸出，肺門陰影增粗、肺野充血、“肺門舞蹈”室間隔缺損

(肺血管影增粗，肺動脈段凸出，左、右心室增大)

房間隔缺損(肺充血，肺動脈段凸出，右房、右室增大)動脈導管未閉

(肺動脈段凸出，左房、左室大，主動脈弓擴大)法洛四聯癥右室增大、肺動脈段凹陷使心尖圓鈍上翹呈“靴形”心，肺門血管影縮小，肺野清晰

護理評估

（三）實驗室及其他輔助檢查——超聲心動圖檢查無痛、非侵入性，能顯示心臟內部結構的精確圖像，確定缺損部位、分流方向及分流量常見先心病臨床表現特點房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉

肺動脈狹窄

法洛四聯癥分類左向右分流左向右分流左向右分流無分流

右向左分流癥狀一般發育落后，乏力，活動后心悸、咳嗽、氣短，晚期出現肺動脈高壓時有青紫同左同左周圍血管征下半身青紫輕者可無癥狀，重者活動后心悸、氣短、青紫發育落后，乏力，青紫(吃奶、哭叫時加重)，蹲踞，可有陣發性昏厥心臟體征雜音部位

第2、3助間第3、4肋間第2肋間第2肋間第2、3肋間雜音性質和響度Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風樣雜音，傳導范圍較小Ⅱ～Ⅴ級粗糙全收縮期雜音，傳導范圍廣Ⅱ～Ⅳ級連續性機器樣雜音，向頸部傳導Ⅲ～Ⅴ級噴射性收縮期雜音，向頸部傳導Ⅱ～Ⅳ級噴射性收縮期雜音，傳導范圍較廣震顫無有有有可有P2亢進、分裂固定亢進亢進減低，分裂減低Ｘ線檢查室房增大右房、右室大左、右室大，左房可大左室大、左房可大右室大，右房可大右室大，心尖心翹呈靴形肺動脈段凸出凸出凸出明顯凸出

凹陷肺野充血充血充血清晰清晰肺門“舞蹈”有有有無無心電圖不完全性右束支傳導阻滯,右室肥大正常,左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室、右房肥大右室肥大心導管檢查和心血管造影患兒的護理術前護理術前一天清潔手術區皮膚，必要時備皮術前做好青霉素皮試做心血管造影術者，術前做泛影葡胺碘過敏試驗必要時查血型備血術前禁食8h，禁水6h，1y以內禁食4h術前半小時按醫囑給藥術后護理以沙袋加壓穿刺部位數小時（動脈6h，靜脈4h）生命體征監測觀察足背動脈搏動情況完全清醒后再進食，以免引起嘔吐并發癥的觀察并發癥出血及血腫缺氧發作嘔吐低血壓血栓形成（四）心理-社會狀況年長患兒：正常生活、活動均受到限制；周圍人的歧視而產生抑郁、自卑家長：因心臟畸形小兒的出生而自責、擔憂、焦慮生活中因喂養困難、體弱多病、生長發育落后等產生緊張、焦慮、恐懼、抱怨如果家長對患兒過度呵護，則可使患兒發展成為依賴、脆弱及以自我為中心的個性（五）治療要點內科治療的目的在于維持患兒正常生活、防治并發癥，使之能安全地達到手術年齡外科治療常見的左向右分流型及無分流型先心病大部分可施行根治手術。手術的恰當年齡一般以4～6歲為宜分流量小的房間隔缺損和動脈導管未閉患兒，可采用心導管介入療法右向左分流型先心病，大多數于2歲時施行根治手術若重度發紺、肺血管發育不良,應先做姑息性分流術,2歲時再做選擇性根治術

內科治療護理診斷活動無耐力

與缺氧及循環血量減少有關

營養失調：低于機體需要量

與組織缺氧及喂養困難有關有感染的危險

與機體免疫力下降有關潛在并發癥

心衰、腦缺氧發作、腦血栓焦慮

與擔心手術及患兒狀況差有關患兒學會掌握限制調節活動量的方法，能進行適當的活動，活動后無氣促、心悸、乏力等表現患兒能獲得足夠的營養，體重、身長等增加患兒住院期間不發生感染護理目標護理措施生活制度保持情緒穩定，避免劇烈哭鬧和過度激動嚴重患兒應臥床休息TOF