第十六章外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術提綱概述1內鏡技術2腔鏡外科技術3介入治療技術4外科第8版十六外科微創(chuàng)技術第一節(jié)概述微創(chuàng)是指把手術對人體局部或全身的損傷控制到最小程度，而又能取得最好的治療效果。現代觀點認為在任何時候(whenever)、任何領域(wherever)中的任何診療措施(whatever)都應該貫徹微創(chuàng)的理念，優(yōu)先考慮采用微創(chuàng)技術。隨著科學技術的不斷發(fā)展，在過去的十數年間，微創(chuàng)技術得到了迅猛發(fā)展，廣泛應用于消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病的診治，并取得了顯著效果。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術微創(chuàng)的基本要素

微創(chuàng)醫(yī)學：是將社會人文思想與醫(yī)學微創(chuàng)理念融為一體的現代醫(yī)學觀念。就是說：微創(chuàng)并不僅僅是小切口，其核心是將以人為本的思想貫穿在醫(yī)療活動的始終，目的是努力保持患者最佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應、最理想的瘢痕愈合，達到最佳的醫(yī)療效果。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術微創(chuàng)外科技術內鏡外科技術腔鏡外科技術介入治療外科技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術第二節(jié)內鏡技術1795年德國人Bozzini（波茲尼）將細鐵管插入病人直腸用以觀察直腸病變，并于1805年提出了內鏡設想。1868年德國人Kussmaul（庫斯茂）將一根直的金屬管放入人的胃內來觀察胃腔,試制出第一臺硬質管式內鏡。1932年Wolf（沃夫）和Schindler（施德爾）合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf-Schindler式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術的新紀元。1948年Benedict（本迪克）在胃鏡鏡身內安裝了活檢通道,進一步提高了胃鏡在臨床應用中的診治價值。1957年Hirschowitz（希爾朔維茨）和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內鏡,使消化內鏡提高到一個新水平,標志著現代消化內鏡技術的誕生。1983年美國公司研制并應用微型圖像傳感器代替了內鏡的光導纖維導像術,宣告了電子內鏡的誕生,實現了內鏡發(fā)展史上又一次飛躍。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術一內鏡技術的基本原理內鏡及腔鏡的定義：內鏡：經自然通道進入者稱為內鏡，如胃鏡、腸鏡。可分為硬質內鏡（如膀胱鏡）和軟質內鏡（如胃鏡）。腔鏡：經戳孔進入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關節(jié)鏡等。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術

內鏡系統(tǒng)主要分為電子內鏡和觀測系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分。

鼻腔鏡外科第8版十六外科微創(chuàng)技術二內鏡下的診療技術內鏡下的診療技術：包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀、超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等。

外科第8版十六外科微創(chuàng)技術電子染色內鏡-NBI:一種利用窄波光的成像技術。它能夠強調血管和黏膜表面的細微變化。用以提高早期癌的診斷率。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術放大內鏡：可將觀察對象放大60-170倍。上圖為直腸上段微小進展期癌，直徑約0.9cm，左圖為普通內鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經放大內鏡放大70倍的圖像。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應用專用軟件膠囊內鏡：用以觀察整個消化道系統(tǒng)。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術超聲內鏡：在內鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準確的診斷。可協助行內鏡下穿刺活檢。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術小腸鏡：用以觀察小腸病變。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術共聚焦激光顯微內鏡：由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內鏡組合而成，除作標準電子內鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點在于內鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內表面及表面下結構的組織學圖像。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術常規(guī)內鏡

~10X

無顯微細節(jié)放大內鏡

~100X可見隱窩共聚焦內鏡

~1000X可見隱窩細胞結構外科第8版十六外科微創(chuàng)技術三內鏡技術在外科臨床的應用內鏡技術主要應用與以下治療：消化道出血的止血消化道占位的內鏡下治療胰膽疾病的治療泌尿外科疾病的治療良惡性狹窄的內鏡治療外科第8版十六外科微創(chuàng)技術消化道出血的止血1.內鏡下注射藥物止血外科第8版十六外科微創(chuàng)技術2.內鏡下硬化劑治療：靜脈內注射1％乙氧硬化醇。

外科第8版十六外科微創(chuàng)技術3.電凝止血：通過高頻電產生的熱量使出血的血管脫水、凝固而達到止血。適合直徑小的動脈、靜脈和毛細血管出血。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術4.氬氣血漿凝固術：氬氣是一種性能穩(wěn)定、無毒無味、對人體無害的惰性氣體,它在高頻電作用下產生離子化氬氣,凝固組織達到止血。彌慢性出血或胃竇血管擴張是最佳適應證,凝固組織容易脫落,不適合較粗的動脈出血,止血適應范圍較小。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術7.止血夾止血：主要適合較粗的露出血管,直接夾在潰瘍底部露出的血管上。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術8.曲張靜脈套扎術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術消化道占位的內鏡下治療

內鏡下粘膜切除術：適應于(1)對常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷;(2)切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、結腸息肉等。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術內鏡下胃息肉切除術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術ERCP-內鏡下逆行胰膽管造影術：通過ERCP聯合EST可治療膽總管結石、Oddi’s括約肌功能障礙造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化膿性膽管炎和膽總管癌或胰頭占位造成的梗阻性黃疸等，是一項微創(chuàng)內鏡外科新技術。正常胰膽管外科第8版十六外科微創(chuàng)技術胰膽疾病的治療取出石術插管造影顯示膽總管結石以混合電流切開至乳頭上方帽狀皺壁（EST）結石外科第8版十六外科微創(chuàng)技術急性化膿性膽管炎的ERCP鼻膽管引流術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術Oddi’s括約肌功能障礙的乳頭氣囊擴張治療膽總管狹窄的塑料內支架治療外科第8版十六外科微創(chuàng)技術泌尿外科疾病的治療

約90%的泌尿外科疾病可通過內鏡來完成。尤其是泌尿系結石，可利用經皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡或腹腔鏡等通過氣壓彈道、超聲、激光等等方法碎石。常用的為鈥激光治療前列腺增生、腫瘤切除術、碎石等。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術組織粉碎器鈥激光發(fā)射器外科第8版十六外科微創(chuàng)技術前列腺電切術鈥激光碎石外科第8版十六外科微創(chuàng)技術良惡性狹窄的內鏡治療強力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂。食管狹窄的球囊擴張術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術賁門失弛緩癥水囊擴張治療外科第8版十六外科微創(chuàng)技術食管癌晚期支架置入術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術三腔鏡外科技術1901年德國的Kelling（柯林格）用膀胱鏡觀察狗腹腔 1910年瑞典的Jacobaeus（雅各貝烏斯）用腹腔鏡觀察人腹腔1928年德國的Kalk（考克）用腹腔鏡作肝穿刺活檢1938年匈牙利的Veress（斐瑞斯）發(fā)明彈簧安全氣腹針1963年德國的Semm（西姆）設計氣腹機、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術1987年法國的Mouret（莫雷）腹腔鏡下切除膽囊1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武開始我國第一例腹腔鏡手術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡外科手術設備、器械與基本技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡基本知識外科第8版十六外科微創(chuàng)技術項目內容攝像頭與數模轉換器腹腔鏡零度鏡30度鏡顯示器腹腔鏡圖象顯示與存儲系統(tǒng)冷光源外科第8版十六外科微創(chuàng)技術戳卡鈦夾CO2氣腹系統(tǒng)外科第8版十六外科微創(chuàng)技術抓鉗彎形分離鉗彎形剪定鉤取石鉗施夾器外科第8版十六外科微創(chuàng)技術穿刺針單極電凝雙極電凝活體組織鉗無損傷鉗有齒抓鉗外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡手術分離與止血設備設備名稱優(yōu)點缺點可選用品牌超聲刀分離★★★★☆止血★★★☆耗材昂貴強生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機多能無一能精ERBeLigasure分離★★止血★★★★☆精細分離差慢泰科雙極電凝止血★★★★☆超聲刀的后盾（早期）單極電凝鉤、剪分離★★★★止血★★副損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡基本技術：建立氣腹、腹腔鏡下止血、分離與切開、縫合、標本取出。建立氣腹超聲刀止血切開與分離縫合標本取出外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡外科手術適應癥及常用手術腹腔鏡手術廣泛應用于普外科、婦科、泌尿外科、胸外科。普外科：1、膽囊切除術2、膽總管探查術取石3、肝包蟲內囊摘除術4、肝囊腫開窗引流術5、胃大部切除術、胃癌根治術6、腸切除術、結直腸癌根治術7、闌尾切除術8、疝修補術9、肝葉切除術10、胰十二指腸切除術11、甲狀腺瘤切除術

婦科：1、異位妊娠取胚術2、卵巢囊腫切除術3、子宮肌瘤切除術4、宮頸癌根治術5卵巢癌根治術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術

泌尿外科：1、腎上腺切除術2、腎切除術3、腎囊腫去頂術4、腎盂成形術5經皮腎鏡取石術

胸外科：1、縱隔腫瘤切除術2、肺葉切除術

3、肺大皰切除術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡手術并發(fā)癥與CO2氣腹相關的并發(fā)癥：心輸出減少、酸中毒等血管損傷：腹腔大血管、腹壁血管內臟損傷：腹腔內臟器腹壁并發(fā)癥：皮下氣腫、血腫等外科第8版十六外科微創(chuàng)技術LC是目前腹腔鏡技術在外科手術中應用最廣泛、最具代表性的手術。外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡下膽囊切除術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術腹腔鏡下膽囊切除術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術第四節(jié)介入治療技術介入治療技術是以放射影像學為基礎，在超聲、CT、MRI、和X線透視等影像診斷設備的指導下，采用直接穿刺或Seldinger（賽丁格）介入穿刺插管技術，對病變進行診斷與處理。具有創(chuàng)傷小、操作簡便、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)點。原理：在影像設備的引導下，經介入導管到達靶器官，從而注入藥物或引流，以提高治療效果，減少副作用。分為經血管介入放射學：非經血管介入放射學：

外科第8版十六外科微創(chuàng)技術介入常用器械主要有：穿刺針、導管、導絲、球囊、支架以及栓塞材料等。

穿刺針穿刺針導絲金屬鋼圈外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術外科第8版十六外科微創(chuàng)技術Seldinger穿刺方法外科第8版十六外科微創(chuàng)技術介入治療輔助設備外科第8版十六外科微創(chuàng)技術非血管途徑介入（X線、CT或超聲引導）經皮經肝穿刺膽道外引流術經皮穿刺置入式微波組織凝固治療技術和射頻消融技術超低溫冷凍技術經皮無水乙醇注射治療經皮穿刺置管引流術血管內介入血管內藥物灌注術：溶栓動脈內化療栓塞術：腫瘤動脈栓塞術：出血、腫瘤經皮