心房顫動合并三年房室傳導阻滯的心電圖表現

心室振動的f波在房接觸區產生了隱蔽性傳導，容易將睡眠檢測爐隱藏并激活，導致休息周期不固定。一旦逸搏周期規整,很可能是房室交接區不應期延長出現二度房室傳導阻滯合并房室干擾現象、三度房室傳導阻滯或完全性干擾性房室分離。對這三者的區別,主要取決于逸搏頻率?，F將我院1980~1992年所見48例作一分析。心房顫動、度室性室性流動、室性期前收縮本組48例,男性21例,女性27例,年齡19~88(50.6±17.4)歲。臨床診斷:風濕性心臟病25例,冠心病13例,擴張型心肌病5例,高血壓心臟病合并腦溢血3例,冠心病合并肺源性心臟病1例,系統性紅斑狼瘡合并尿毒癥、左側力心衰竭1例。所有病例口服地高辛和/或靜脈注射西地蘭,16例有低鉀血癥(血清鉀2.1~3.2mmol/L)。經停用洋地黃、適量補鉀等治療,除5例安置人工起搏器外,其余均在1周內房室傳導阻滯消失。本組48例心電圖表現形式有10類:1.R_R間期規則,QRS形態正常。(1)心室率40~60次/min,表現心房顫動、三度房室傳導阻滯,房室交接區逸搏心律(19例)。(2)心室率61~75次/min,表現心房顫動,提示三度房室傳導阻滯、加速性房室交接區逸搏心律(3例)。2.R_R間期規則,QRS波群寬大畸形。(1)心室率<40次/min,表現心房顫動、三度房室傳導阻滯、室性逸搏心律(3例)。(2)心室率41~60次/min,表現心房顫動,三度房室傳導阻滯,加速性室性逸搏心律(5例)。(3)心室率61~75次/min,表現心房顫動,提示三度房室傳導阻滯,加速性室性逸搏心律(2例)。3.R_R間期基本規則,QRS形態多種,心室率<60次/min,表現心房顫動、三度房室傳導阻滯,房室交接區逸搏心律合并加速性室性逸搏心律及其室性融合波群(1例,圖1)。4.大部分心室率慢而規則,室性期前收縮后誘發數個不等較短R_R間期,表現心房顫動,房室交接區逸搏心律,三度房室傳導阻滯、室性期前收縮誘發房室交接區韋金斯基現象(1例,圖2)。5.心室率慢而顯著不規則,QRS波群寬大畸形,表現心房顫動,三度房室傳導阻滯,室性逸搏心律伴靜止引起心室靜止(1例,圖3)。6.表現室性期前收縮二、三聯律,其逆偶聯間期(R′_R間期)固定或與逸搏周期相等:(1)R′_R間期1.0~2.0s,頻率30~60次/min,表現心房顫動,房室交接區逸搏_室性期前收縮二、三聯律,三度房室傳導阻滯(7例,圖4)。(2)R′_R間期0.80~1.0s,頻率60~75次/min,表現心房顫動,加速性房室交接區逸搏_室性期前收縮二聯律,提示三度房室傳導阻滯(1例)。7.每3個快頻率寬大畸形QRS波群后延遲出現1個寬大畸形的QRS波群,表現心房顫動,短串性室性心動過速,加速性室性逸搏、提示三度房室傳導阻滯(1例)。9.R_R間期呈長、短數種,長、短R_R間期呈倍數關系,表現心房顫動,房室交接區上層三度阻滯,房室交接區逸搏心律或加速性逸搏心律伴結室莫氏二型高度阻滯例圖1.心房顫動合并三度房室傳導阻滯,除完全性房室分離外,足夠慢的心室率應以多少為標準?竇性節律時診斷三度房室傳導阻滯必須具備以下條件:(1)完全性房室分離,(2)足夠慢的心室率<45次/min,(3)R_R間期>P_P間期的2倍,且心房率<135次/min。而心房顫動合并三度房室傳導阻滯心室率應慢至多少,未見統一標準。有人認為心室率應慢至30~40次/min,或達到下級起搏點自搏頻率(房室交接區40~50次/min、心室35~40次/min)時。本組48例中僅有6例心室率為30~40次/min,33例在41~60次/min,9例在61~75次/min,即本組69%病例心室率在41~60次/min。若將心室率慢至30~40次/min作為標準,必將漏診許多病例。因此我們認為心房顫動合并三度房室傳導阻滯的心室率標準確切地說應指逸搏頻率≤60次min,而不指平均心室率。2.心房顫動合并三度房室傳導阻滯又伴發室性期前收縮二、三聯律時,很容易漏診三度房室傳導阻滯,此時只要測量逆偶聯間期固定>1.0s或與逸搏周期一致,即可診斷合并三度房室傳導阻滯。3.心房顫動合并房室雙層阻滯,心電圖多表現為房室交接區上層三度阻滯,下層文氏型或莫氏Ⅱ型傳導阻滯。其特點為QRS波群形態正常間期由長短突長呈漸短突長或由短※長※突長呈“漸長突長”,周而復始?；騌_R間期呈長、短數種,長R_R間期與短R_R間期呈倍數關系。表明f波與QRS波群無關,存在完全性房室分離,應首先考慮房室交接區上層發生三度阻滯影響f波下傳,交接區節律點在下傳心室途中又出現文氏型或莫氏Ⅱ型傳導阻滯。心房顫動合并房室雙層阻滯尤其是伴結室交接區文氏型傳導阻滯時,因R_R間期長短不一,很容易漏診,應特別注意。4.心房顫動合并三度房室傳導阻滯的多見于洋地黃中毒或伴發低鉀血癥,因洋地黃既能抑制房室傳導,又能提高異位灶的興奮性,低鉀血癥可引起細胞膜呈“極化不全”狀態,使動作電位O相上升速度與幅度降低,出現傳導阻滯。一般情況下,洋地黃中毒所致三度房室傳導阻滯部位較高,心室率較快,對血流動力學影響較少,較少發生阿-斯綜合征,如診斷、治療及時預后良好。8.R＿R間期由短※長※突長,周而復始,QRS形態正常,表現心房顫動,房室交接區上層三度阻滯,加速性房室交接區逸搏心律伴結室交接區文氏型阻滯(1例,圖5)。10.心室率較快時QRS波群呈完全性預激綜合征圖形,其R＿R間期