兒童營養

合理的營養是保證小兒健康成長的重要條件。

第一節能量與營養素的需要

嬰兒期和青春期生長發育迅猛，所需的營養素也相對較多，而小兒的胃腸消化功能尚未發育完善。主要矛盾。一、能量的需要

（一）來源：蛋白質、脂肪及碳水化合物單位：kJ或kcal

1kcal=4.17kJ供能情況蛋白質：17kJ(4.1kcal)/g，脂肪：

38kJ(9.3kcal)/g,碳水化合物：17kJ(4.1kcal)/g。（二）分配1．基礎代謝較成人高10~15%，一般占人體所耗總能量的50~60%2．生長發育小兒所特有。3．活動所需4．食物特殊動力作用占總能量的7~8%。5．排泄損失（三）能量的供給簡單估計法為：1周新生兒：60kcal/kg/d；第2-3周新生兒：100kcal/kg/d；1歲以內：每日約需能量460kJ/kg/d（110kcal/kg），年齡每增長3歲，減去42kJ/kg(10kcal/kg)/d，至15歲時約為200~250kJ/kg(50~60kcal/kg)/d。

二、營養素的需要1．蛋白質小兒對于蛋白質需要量相對較高，尤其是嬰兒期，人乳喂養者每日需要2g/kg/d；牛乳喂養者每日需3.5g/kg/d。嬰兒期蛋白質所供的能量約占每日總熱量的10%-15%。2．脂類嬰兒期脂肪所提供的能量約占每日總熱量的35%-50%。

3．碳水化合物

碳水化合物為最重要、最經濟的供能營養素。嬰兒期碳水化合物所提供的能量約占每日總熱量的50%-60%。4．維生素：維生素可分為脂溶性和水溶性5．礦物質：宏量元素、微量元素（鐵、鋅）

6．水一般新生兒第1天60-80ml/kg/d，第2天80-100ml/kg/d，第3天后100-140ml/kg/d，嬰兒每日需水約150ml/kg/d，以后每3年減少25ml/kg/d左右。

7．膳食纖維20-35g。

小兒每日需能量和需水量表

年齡

能量（Kcal/kg·d）水（ml/kg·d）～1歲1101501～3歲1001254～6歲901007～9歲807510～12歲707513～15歲605016～19歲5050成人40～4540～50每增3歲減10每增3歲減25產能營養素供能比例(嬰兒)

第二節小兒喂養與膳食安排

一、嬰兒喂養

方法：母乳喂養、混合喂養人工喂養（一）母乳喂養

母乳是嬰兒（尤其是6個月以下的嬰兒）最適宜的天然食品。

1．母乳的成分母乳的成分隨嬰兒年齡而變化。初乳：產后4-5天內的乳汁為，質稍稠而帶黃色，含免疫球蛋白多而脂肪少，微量元素和免疫物質也多。過渡乳：指產后6-10天至滿月的乳汁，含脂肪最多，而蛋白質與礦物質逐漸減少。成熟乳：為第11天~9月的乳汁，分泌量多，營養成分適當。晚乳：指第10個月以后的乳汁，分泌量少，營養價值下降。

2．母乳喂養的優點

（1）成分構成適宜，易消化吸收

三大營養素比例適當：1:3:6質量好：三大營養素、鈣磷比例適宜（2：1）、鐵與鋅的吸收率（2）增強嬰兒免疫力尤其初乳中所含的免疫球蛋白sIgA是母親感染時產生的，具有局部抗感染的作用。乳鐵蛋白；溶菌酶；巨噬細胞等（3）經濟方便

（4）有利于母嬰感情聯結及心理發育

（5）對母親有好處3．母乳喂養的方法

（1）時間越早越好，正常足月新生兒，出生15分鐘-2小時內即可母乳喂奶。給奶次數：在最初2個月，按需喂哺。2~4個月以后可每2~3小時喂一次，逐漸延長到3~4小時一次，夜間逐漸停一次，每晝夜共6~7次。4~5個月后可減至每日5次。哺乳時間：約15~20分鐘，以吃飽為度。

（2）具體方法先換尿布，清潔雙手，拭凈乳頭。坐位先吸空一側乳房，再吸另一側乳房。哺乳后把嬰兒抱起，輕拍背部，使吞下的氣體從口中排出，可避免溢乳，然后取右側臥位。喂養姿勢母乳充足的表現每次哺乳時能聽到吞咽聲，喂后能安靜入睡，每天有1次量多或少量多次的軟便，6次左右小便。小兒體重按正常速度增加，則表示奶量足夠。

4．母乳喂養的注意事項

（1）母乳喂養的禁忌癥

（2）乳母應營養豐富、睡眠充足、精神愉快，不吃辛辣食物，不飲酒，不隨意服藥，不偏食，適當增加食量和飲水量，以保證泌乳量。

5．斷奶時機①生后4-6個月開始添加輔助食品，逐漸減少哺乳次數。②增加輔食，10-12個月完全斷奶，特殊情況可適當延遲，但不宜超過1歲半。（二）混合喂養（部分母乳喂養）

1．補授法

2．代授法

（三）人工喂養

1．乳品及配制

（1）牛乳在母乳缺少的情況下可為首選。

牛乳：最常用牛乳成分相對較接近母乳P57來源廣

價格便宜牛乳≠母乳

蛋白質含量高：酪蛋白為主含乳糖量少：甲型乳糖為主脂肪含不飽和脂肪酸少，又無解脂酶，脂肪球大，消化吸收較難；含礦物質較多：鈣磷比例為1.2：1缺乏各種免疫因子鐵量雖與人乳相近，但吸收率僅為人乳的1/5矯正方法：①加5%~8%的糖②煮沸消毒③1個月內的嬰兒應加水稀釋成（2:1—4:1）牛乳食用，消化力強的嬰兒一般在1個月以后即可給全乳。牛乳計算法：每日牛乳、水和糖的需要量，一般按每日所需總能量和總液量來計算。嬰兒每日約需能量460kJ/kg（110kcal），每日需水量150ml/kg。

牛乳成分及矯正方法（加糖）100ml牛乳成分嬰兒需(kg/d)水100ml150ml蛋白質3.5g3.5g糖4.8g12g熱量66kcal110kcal加糖矯正，補充熱量5%糖牛奶100ml：水100ml蛋白質3.5g

糖4.8+5g熱量66+20kcal

加糖矯正，補充熱量8%糖牛奶100ml：水100ml蛋白質3.5g

糖4.8+8g熱量66+32kcal

8%糖牛乳100ml供能量420kJ（100kcal），故嬰兒每日需8%糖牛乳100~110ml/kg/d。

例：3個月嬰兒，體重5kg。

每日需喂8%糖牛乳量為110ml/kg×5kg=550ml

需糖量550ml×8%=44g

每日需水總量為150ml/kg×5kg=750ml除牛乳外每日需供水200ml。

全日牛乳量、水量可分次喂給。思考如果用5%糖牛乳喂養小兒??ml/kg/d（2）配方奶粉：成分接近人乳。（3）全脂奶粉：按重量1:8或容積1:4加開水配制成乳汁，其成分與鮮牛乳相似。(奶粉的重量與容積可忽略不計)請思考4個月奶粉喂養，每月需要幾斤奶粉？思考某小兒生后3天，體重2.5kg，用2：1奶喂養，請為其配制一日奶方。需要量：熱量：60kcal/kg/d水：100ml/kg/d熱量：=2.5*60kcal=150kcal8%糖牛奶150ml水量=

2.5*100ml=250ml2：1奶=150（奶）+75（水）=225ml另給水=250-225=25ml作業3個月小兒，5kg，奶粉喂養，問一個月需要幾斤奶粉？2、人工喂養的注意事項：

(1)人工喂養一般宜采用乳品或乳制品作為主食，合理調配。

(2)奶瓶、奶頭等用具正確選擇，乳頭孔大小可根據小兒吸吮能力而定。（連續滴出水滴為宜）(3)掌握好奶量

奶瓶的選擇玻璃奶瓶雙酚A奶瓶（四）輔助食品的添加

1．目的

①補充母乳及牛乳中營養素的不足；

②利于食物性狀的轉換；

③促進小兒生長發育。

2．添加輔助食品的原則由少到多、由稀到稠、由細到粗、由一種到多種的原則，并根據嬰兒的消化情況而定。3．添加輔食的時機：在小兒身體健康時進行。4、添加順序P59注：斷母乳后每日仍應吃0.25~0.5kg牛奶或豆漿。訓練嬰兒

7月左右咬嚼指狀食物、從杯咂水;

9月學用勺自喂；

1歲斷離奶瓶。

均有利于兒童口腔發育成熟實例分析1、某小兒7個月，生后母乳喂養至今，今日家長帶其到兒保門診體檢，結果一切正常，母親非常高興。由于母乳量充足，加之小兒生長發育正常，母親不想給小兒添加其他食品，你如何對其進行健康宣教？用勺→口腔協調單元評估1．在能量消耗中，哪部分是小兒時期所特有的？A．基礎代謝B．生長發育C．活動所需D．食物的特殊動力作用E．排泄損失2．小兒時期能量消耗最大的是：A．基礎代謝B．生長發育C．活動所需D．食物的特殊動力作用E．排泄損失3．蛋白質、脂肪、碳水化合物三者在人體內產能量分別為：A．10~15%、30~40%、35~45%B．5~10%、25~30%、55~65%C．20~30%、10~20%、40~50%D．10~20%、50~60%、20~30%E．10~15%、25~30%、50~60%4．初乳是指產后----天內的乳汁。A．3B．7C．12D．15E．18、5．關于初乳的敘述，下列那項不妥。

A．含蛋白質少，但以清蛋白為主

B．脂肪以不飽和脂肪酸為主

C．含糖量高，且以甲型乳糖為主

D．礦物質含量雖少，但比例適宜

E．抗體含量豐富，可提高嬰兒免疫力6．母乳喂養較牛乳喂養不容易患佝僂病的原因是：

A．母乳中的維生素D含量比牛乳高

B．母乳中的維生素D吸收率比牛乳高

C．母乳中的鈣、磷含量比牛乳高

D．母乳中的鈣、磷比例適宜，吸收率比牛乳高

E．以上均不是7．母乳喂養的禁忌癥不包括：A．上呼吸道感染B．急性傳染病C．嚴重的心臟病D．腫瘤E．精神病8．4:1乳是指：

A．4份奶粉加1份水

B．4份水加1份奶粉

C．4份全奶加1份水

D．4份水加1份全奶

E．以上均不是9．若一初生的足月新生兒需要人工喂養，可給予：

A．1:1奶

B．2:1奶

C．3:1奶

D．4:1奶

E．全奶10．一正常嬰兒，體重4.5kg人工喂養，問每天需8%糖牛奶、水、糖各多少毫升？

牛奶（毫升）水（毫升）糖（克）

A．50018040

B．55013044

C．45023036

D．52016042

E．47021038住院患兒護理及其家庭支持一、各年齡階段患兒對住院的反應及護理（一）嬰兒1、住院反應6個月內，如生理需要得到滿足，一般比較平靜，較少哭鬧。6個月后嬰兒開始認生，對母親或撫育者的依戀性越來越強。2、護理：盡量減少患兒與父母分離；滿足其生理需要；注意保持患兒住院前的生活習慣。（二）幼兒1、對住院反應反抗、失望、否認2、護理鼓勵家長陪伴及照顧患兒；盡量固定護士對患兒進行連續的護理；允許患兒表達自已的情緒健康史的采集（一）內容1、一般情況2、主訴3、現病史：來院診治的主要原因及發病經過。4、既往史：出生史、喂養史、生長發育史、免疫接種史、既往健康史、日常活動、過敏史、家族史。二、體格檢查（一）原則：環境舒適、態度和藹、順序靈活。（二）體格檢查的內容和方法：生命體征的測量一、小兒用藥特點（一）肝腎功能及某些酶系發育不完善，對藥物的代謝及解毒功能較差。（二）血腦屏障不完善，藥物容易通過血腦屏障到達神經中樞。（三）年齡不同，對藥物反應不同，藥物的毒副作用有所差別。（四）胎兒、乳兒可受母親用藥的影響。（五）小兒易發生電解質紊亂。二、小兒藥物選用及護理1、抗生素：應用一種抗生素為宜；注意毒副作用。2、鎮靜藥：注意觀察呼吸。3、平喘藥：注意觀察有無精神興奮、驚厥。4、退熱藥：合理選擇；用后注意退熱情況。三、小兒藥物劑量的計算1、按體重計算：廣泛應用。2、按體表面積計算：準確、復雜3、按年齡計算：不需十分精確的藥物4、從成人劑量折算：不常用按體重計算藥量小兒劑量=患兒體重（kg）×所需藥量/kg/d(次)按成人劑量折算小兒劑量=成人劑量×小兒體重（kg）/50四、小兒給藥方法1、口服法方法、注意事項2、注射法注意事項營養障礙疾病患兒的護理

Protein-EnergyMalnutrition(PEM)

是指因缺乏能量和（或）蛋白質引起的一種營養缺乏病，多見于3歲以下的嬰幼兒。臨床分三型。一、蛋白質-能量營養不良第一節蛋白質—能量營養障礙營養不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足

飲食習慣不良精神因素代謝異常疾病病因→負氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫

1、蛋白質白蛋白↓酶功能↓→Ig↓→免疫低下病理、生理改變一、新陳代謝異常能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相對總水量↑→→水電解質紊亂脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細胞營養不良→→細胞內K+到細胞外，Na

+到細胞內↓低滲狀態↓腎濃縮功能↓↓尿量↑比重↓

營養素缺乏二、組織器官功能障礙膳食供給不足(原發)疾病(繼發)↓↑↓組織器官功能改變↓形態改變→體內貯存下降→組織營養不足→生化改變胸腺、淋巴組織萎縮,Ig↓

抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細弱臨床表現（中、重度）

1、體重不增（能量不足）→→體重下降3、長期、嚴重→→身長不增、或緩慢22、皮下脂肪減少以至消失(順序)4、易發生各種并發癥常見的并發癥1、營養性貧血（最常見）2、維生素和微量元素缺乏：VA、鋅3、各種感染消瘦型能量供應不足為主

浮腫型蛋白質供應不足為主

消瘦-浮腫型介于兩者之間分型根據體重及身高減少情況，分型和分度1、體重低下型：單憑此項指標不能區別急性還是慢性營養不良。2、生長遲緩型：過去或長期慢性營養不良。3、消瘦型：近期、急性營養不良。注意評價指標上的差異科學育兒，預防很重要！！二、小兒單純性肥胖長期能量的攝入超過人體的消耗，脂肪過度積聚，體重超過同性別、同身高（長）正常小兒體重均值20%以上或BMI超過P95。能量攝入過多活動量過少遺傳因素其他病因

多余的能量轉化為脂肪

脂肪細胞數量

脂肪細胞體積

肥胖攝入過多病理生理人體脂肪細胞數量增多主要在三個階段人體脂肪細胞數量增多主要在三個階段：出生前3個月，第1年，11-13歲。有哪些危害呢？？肥胖脂肪代謝蛋白質代謝內分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病肥胖、骨質病男性性功能低下女性月經不調、不孕動脈硬化冠心病高血壓病理生理臨床表現好發年齡：嬰兒期、5-6歲、青春期。哪種小兒好發？活動不便

易感染，甚至出現肥胖換氣不良綜合征。

心理障礙成年期并發癥高血壓冠心病

糖尿病膽石癥痛風影響兒童健康危害分度與診斷

與同性別、同身高正常小兒體重比較：分度：

輕度；20%—29%

中度：30%—49%

重度：50%以上

體塊指數（BMI）：超過P95為肥胖1、孕期前3個月避免營養攝入不足，孕期后3個月避免營養過度和增重過速。2、小兒3個月內避免喂固體食物。3、做好小兒生長發育監測。4、學齡兒及青春期少年養成良好的飲食習慣。科學育兒，預防很重要！！38歲、剖腹手術、嘉善中醫院女嬰，體重達6.4公斤！該名女嬰疑為國內“史上最重新生兒”。像3個月的寶寶那么大病例分析患兒，女8個月。因消瘦，夜間哭吵6.5個月，易激惹就診。患兒第一胎第一產，孕38周順產，出生體重2.5kg，生后一直人工喂養，以粥、米粉為主加少量奶粉（1個月吃1包奶粉）。末添加其他輔食，自滿月以來體重增加不明顯。體檢：體重6.3kg，發育營養稍差。前囟1*1cm，平，方顱，腹膨隆。1、需進一步做何檢查2、初步診斷及依據3、提出護理診斷、制定護理措施一、維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏引起鈣磷代謝失常，從而使正在生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成以骨骼病變為特征的一種全身慢性營養性疾病。多見于嬰幼兒。該病是我國兒科重點防治的“四病”之一食物VitD的含量母乳1μg

/L牛奶0.5~1μg

/L蛋1.75μg

/100g黃油0.75~1.5μg

/100g強化食物VitD含量AD強化奶15μg/L

(9.75μg/660ml)嬰兒配方奶10μg

/100g（758ml）奶米粉10μg

/100g（4μg

/40（g·d））*VitD1μg=40IU維生素D的來源與轉化

7-脫氫膽固醇（皮膚）食物（攝入）紫外線照射內源性VitD3（膽固化醇）外源性VitD325-（OH）D31，25-（OH）2D3（活性很強）靶器官（腸、骨、腎）血循環1，25（OH）2D3的作用促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣磷的重吸收促進舊骨脫鈣，增加細胞外液鈣磷的濃度血磷濃度甲狀旁腺素（PTH）的作用促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣的重吸收，抑制腎小管對磷的重吸收促進成骨細胞增殖和破骨細胞分化低血鈣（+）甲狀旁腺素（-）高血鈣

血磷濃度【病因】

1、圍生期不足2、日光照射不足3、攝入量不足4、生長過速：尤以早產兒、雙胞胎更為多見5、疾病與藥物影響小腸Ca、P吸收PTH調節遲鈍，PTH低血鈣不能恢復繼續手足搐搦（Tetany）PTH破骨細胞作用舊骨溶解、骨鈣入血血鈣恢復骨軟化成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡）骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣發病機理骨骺骨松質骺板骨膜骨皮質機理【臨床表現】

常見于3月~2歲嬰幼兒主要表現:生長最快部位的骨骼改變，肌肉松馳及神經興奮性的改變，臨床上分為四期：

【臨床表現】1．初期

多見于3~6個月以內的小嬰兒，主要表現為神經精神癥狀。

枕禿

枕禿【臨床表現】2．激期

神經精神癥狀外，骨骼改變和運動機能發育遲緩。【臨床表現】骨骼改變（與年齡有關）：

頭部：顱骨軟化、方顱、出牙延遲、前囟閉合晚。

方顱胸部：肋骨串珠、雞胸或漏斗胸及肋隔溝。

肋骨串珠肋骨串珠Rachiticrosary漏斗胸Funnelbreast

肋骨下陷肋緣外翻赫氏溝Harrisongrooves

【臨床表現】四肢及脊柱：腕踝畸形，即佝僂病性手鐲、腳鐲，下肢彎曲呈“O”形或“X”形腿；脊柱側彎或后突，扁平骨盆等。

O型腿（膝內翻）X型腿（膝外翻）手鐲、腳鐲【臨床表現】運動機能發育遲緩：全身肌肉松馳、肌張力低下、坐、立、行等運動功能發育落后；腹部膨隆如蛙腹。蛙腹臨床表現恢復期

癥狀：減輕或接近消失

后遺癥期

癥狀：臨床癥狀消失

體征：不同程度骨骼畸形

生化：正常

X線：正常

臨床表現【輔助檢查】

活動期血鈣正常或稍低，血磷減低明顯，鈣磷乘積減低，堿性磷酸酶增高.X光檢查長骨臨時鈣化線模糊或消失，呈毛刷樣并有杯口樣改變，骨骺端明顯增寬，骨質疏松，密度減低。

正常上肢長骨X線佝僂病上肢長骨X線正常下肢長骨X線佝僂病下肢長骨X線恢復期：生化：[Ca2+]、[P3+]數天內恢復正常

[Ca

P]逐漸恢復正常

AKP4～6W后改善漸正常X線：臨時鈣化帶出現，骨質密度增濃

逐漸恢復正常恢復正常【治療要點】1．一般治療

多曬太陽，改善營養，供給富含維生素D的食物。勿久坐、久立。

2．給予適量的維生素D制劑及根據病情補充鈣劑。

3．加強體格鍛煉，必要時矯正畸形。

【護理診斷/問題】

1．營養失調

與日光照射不足及攝入含豐富維生素D的食物不足有關。

2．潛在并發癥

與維生素D中毒，骨骼畸形有關。

3．知識缺乏

與患兒家長缺乏佝僂病的預防和護理知識有關。

【護理措施】

1．戶外活動2．補充維生素D

合理喂養，及時添富含維生素D及礦物質的食物。遵醫囑給予維生素D3．預防骨骼畸形和骨折4．畸形矯正5．病情觀察維生素D中毒的癥狀

如厭食、惡心、煩躁、低熱等P147;維生素A中毒P149.用魚肝油制劑時，還應注意有無維生素A中毒癥狀。

【健康指導】

1、孕期開始就多曬太陽，孕、乳母均應攝入含有豐富的維生素D、鈣、磷和蛋白質等營養物質。2、合理喂養、多曬太陽：母乳喂養及時添加各種輔食。及時補充VD3、指導家長：激期患兒不要急于坐、立或行走，護理動作要輕柔，以防骨折，減少呼吸道感染的機會。

二、維生素D缺乏性手足搐弱癥

營養性維生素D缺乏性手足搐弱癥（tetanyofvitaminDdeficiency）又稱佝僂病性低鈣驚厥。因維生素D缺乏而甲狀旁腺又不能代償，因此血中鈣離子降低，當血鈣低于1.75~1.88mmol/L(7.0~7.5mg/dl)或游離鈣降至1.0mmol/L(4mg/dl)，出現神經肌肉興奮性增高癥狀，如驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于小于6個月的嬰兒。

小腸Ca、P吸收PTH調節遲鈍，PTH低血鈣不能恢復繼續手足搐搦（Tetany）PTH破骨細胞作用骨重吸收血鈣恢復骨軟化成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡）骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣發病機理【發病原理】

誘發因素

①維生素D缺乏的早期，甲狀旁腺代償功能還未建立，血鈣降低，血磷正常；

②春季天氣轉暖，陽光充足時或大劑量維生素D肌肉注射時，血中維生素D的水平急速上升，大量鈣沉積于骨，使血鈣降低；

③感染、饑餓、發熱時組織分解而釋放磷，血磷升高與鈣結合以磷酸鈣形式沉積于骨，造成血鈣降低。④人工喂養食用含磷過高的奶制品。

【臨床特征】

主要為驚厥、手足抽搐和喉痙攣，患兒常伴有不同程度的佝僂病表現。

1．典型發作血清鈣多低于1.75mmol/L。①驚厥：發作后入睡，醒后正常。②手足抽搐

見于較大嬰幼兒。③喉痙攣主要見于2歲以下小兒，喉部肌肉及聲門突發痙攣，呼吸困難，嚴重者可發生窒息，發紺，嚴重缺氧甚至死亡。

手足搐搦2．隱匿型①Chvostek征②腓反射③Trousseau征

面神經征Chvostek’ssign（+）陶瑟征Trousseausign（+）

【治療原則】

1．緊急處理：控制驚厥和解除喉痙攣，保持呼吸道通暢。

2．鈣劑治療。

3．維生素D治療。

【護理問題】

1．有窒息的危險與喉痙攣影響呼吸有關。2．有受傷的危險與驚厥發作及靜脈注射鈣劑有關。3．焦慮與痙攣發作有關。4．知識缺乏家長缺乏預防維生素D缺乏的知識以及護理驚厥和喉痙攣的知識。【護理措施】

1．一般護理病室安靜少刺激，預防外傷

2．用藥護理

(1)鎮靜劑：常用地西泮肌注或靜推，每次0.1-0.3mg/kg；10%水合氯醛，每次40-50mg/kg,保留灌腸。

(2)補充鈣劑：盡快給10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入10%-25%葡萄糖液10-20ml，緩慢靜脈注射（10-15分鐘）或靜脈滴入。

3．抽搐發作時應就地搶救，教會家長處理驚厥的方法（詳見健康指導）。4．對癥護理平臥，頭偏向一側，頸部伸直，頭后仰。呼吸道通暢：松開衣領，及時清除口鼻分泌物,防止舌咬傷。必要時行人工呼吸或加壓給氧，甚至氣管插管積極配合治療。【健康指導】

1、鈣劑不要與乳類同時服用，最好于兩次喂奶之間口服。2、抽搐時：就地搶救，體位要適當，松解頸部衣扣。及時通知醫護人員，保持鎮靜，勿大喊大叫或抱起患兒急跑求醫等，以防止外傷或抽搐加重及避免缺氧引起腦損傷。評估題29．維生素D缺乏性佝僂病最主要的病因是：

A．日光照射不足

B．生長過快

C．攝入量不足

D．肝腎疾病

E．藥物因素

30．人體維生素D主要來源于：

A．食物

B．日光中的紫外線

C．腸道細菌分解

D．自身皮膚

E．以上均不是33．佝僂病初期最主要的表現為：

A．方顱

B．雞胸

C．易激惹、煩躁、多汗、枕禿

D．赫氏溝

E．手鐲．腳鐲

34．下列哪種食物維生素D含量最豐富：

A．母乳

B．牛乳

C．綠色蔬菜

D．蛋清

E．動物肝臟35．小兒每日維生素D生理需要量為：

A．100~200IU

B．200~300IU

C．400~800IU

D．1000~1500IU

E．2000~3000IU

36．佝僂病多見于：

A．嬰兒期

B．幼兒期

C．嬰幼兒期

D．學齡前期

E．學齡期

37．佝僂病后遺癥期多見于：

A．6個月以后

B．1歲以后

C．2歲以后

D．3歲以后

E．4歲以后

38．母乳喂養較牛乳喂養不容易患佝僂病的原因是：

A．母乳中維生素D含量比牛乳多

B．母乳中的維生素D吸收率高

C．母乳中鈣、磷含量比牛乳高

D．牛乳中的鈣、磷含量高不易于吸收

E．母乳中的鈣:磷為2:1吸收率高

39．早產兒比足月兒更容易患佝僂病的原因是：

A．生長發育快

B．體內鈣、磷貯存量少

C．體內維生素D貯存量少

D．攝入量不足

E．以上均是

40．佝僂病激期的主要表現是：

A．易激惹、煩躁

B．多汗、夜驚

C．突然發生驚厥

D．骨骼改變和運動、語言發育遲緩

E．枕禿

41．關于維生素D缺乏性佝僂病的護理措施，下列哪項不妥：

A．提倡母乳喂養

B．及時添加富含維生素D及鈣磷的輔食

C．遵醫囑給予維生素D

D．活動期增加戶外行走，以增加日光浴

E．注意觀察有無維生素D中毒

44．母乳喂養的小兒于生后何時開始添加維生素D？

A．1~2周

B．2~3周

C．3~4周

D．4個月

E．2個月

45．引起維生素D缺乏性手足搐搦癥的直接原因是：

A．發熱

B．血清鈣下降

C．血清磷下降

D．初次接觸日光照射

E．甲狀旁腺素分泌不增加

46．維生素D缺乏性手足搐搦癥的驚厥特征是：

A．為無熱驚厥

B．發作時可以神志不清

C．驚厥發作后一切活動正常

D．驚厥次數多，但持續時間短

E．以上均是

47．維生素D缺乏性手足搐搦癥最嚴重的癥狀是：

A．驚厥

B．喉痙攣

C．助產士手

D．芭蕾舞足

E．以上均不是

48．維生素D缺乏性手足搐搦癥中發生手足搐搦多見于：

A．6個月以下

B．6個月以上

C．6個月~1歲

D．1~2歲

E．2歲以上

49．維生素D缺乏性手足搐搦癥特異性癥狀是：

A．驚厥

B．手足搐搦

C．喉痙攣

D．肋骨串珠

E．枕禿

50．維生素D缺乏性手足搐搦癥的患兒可查出下列哪項體征：

A．克匿格氏征

B．布魯斯基征

C．巴彬斯基征

D．佛斯特征

E．腹壁反射

51．當血鈣低于多少時即可出現驚厥？

A．2.0mmol/L

B．1.95mmol/L

C．1.85mmol/L

D．1.75mmol/L

E．1.65mmol/L

52．當小兒發生低鈣驚厥時，首要處理是：

A．首先補鈣

B．首先補維生素D

C．首先給止驚藥物

D．首先吸氧

E．首先靜脈注射葡萄糖

結核病

一、概述

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病，各個臟器均可受累，以原發型肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散發生粟粒型結核或結腦。1993WHO宣布全球結核處于緊急狀態。2002年WHO認定全世界22個國家為結核病高發國家，我國即在其中。世界結核病日：3-24[病因及發病機制]

1、病原學特點：對人具有致病性的主要是人型和牛型結核桿菌。痰液內結核菌用5％石炭酸或20％漂白粉須經24小時處理才被殺滅。對濕熱敏感。

流行病學1、傳染源：結核病人傳染（成人）2、傳播途徑：呼吸道（主要）在開放性結核病人的痰液中，每毫升就有10萬個左右的結核菌。這些細菌即便在陰暗、潮濕、不見陽光的環境下，仍可存活7、8個月之久。結核病人將痰隨意吐在地上，痰跡變干之后，結核菌就會隨著灰塵飄浮于空氣中，別人通過呼吸就可能致病。anopenactiveTBpatientTransmission與發病有關的因素：（1）結核菌的毒力及數量（2）機體抵抗力（3）遺傳因素抗酸桿菌進入體內（在肺泡內和無活性的巨噬細胞內繁殖）致敏T淋巴細胞（細胞免疫4～8周）釋放細胞因子激活巨噬細胞吞噬和殺滅大部分結核桿菌發病機制產生三種結果（與細菌的數量和組織的敏感性有關）肉芽腫:細菌量少、組織敏感性高干酪樣物質：細菌量多、組織敏感性高。感染播散和局部組織破壞：細菌量多、組織敏感性低。結核免疫（免疫力）變態反應同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現同時產生兩種反應變態反應對免疫的影響表現為三種情況：適度：機體抵抗力最強過強：加劇炎癥反應，甚至發生干酪樣壞死過弱：易致病變播散。發病機制變態反應與免疫力：機體初次感染結核菌4-8周后，通過致敏的T淋巴細胞產生遲發型變態反應。結核菌素試驗可出現陽性反應；同時產生一些變態反應性表現(如皰疹性結膜炎等)；在發生變態反應同時獲得一定免疫力。[輔助檢查]

1．結核菌素試驗：是用結核桿菌的抗原提取物來測定受試者是否感染過結核桿菌或對結核菌苗反應的一種試驗。

常用的抗原制品有兩種（1）舊結核菌素(OT)其重要成分為結核蛋白.（2）結核菌純蛋白衍化物(ppd)不含任何非特異性物質，因此反應更準確。

(1)試驗方法：A、PPD：0.1ml含結核菌素5個單位的純蛋白衍生物，皮內注射。B、左前臂掌側中下1／3交界處皮內注射，使之形成直徑6-10mm的皮丘。

C、48-72小時觀測反應結果。若患兒有皰疹性結膜炎，結節性紅斑等時，宜從1結素單位，以防局部過度反應及可能引起的內部病灶反應。

（2）結果判斷：應測硬結直徑，取橫、縱徑的平均值。

結素試驗結果的判定

反應硬結直徑—(<5mm)+紅硬，5-9mm++紅硬，10-19mm（中度陽性）

+++紅硬，≥20mm

++++有水皰，壞死者(≥20mm)

感染肺結核病人

結核菌素皮膚測試呈陽性反應

顯微鏡下的結核分枝桿菌（齊耳倪耳生二氏染法）

.肺結核(3)臨床意義：

陽性反應：①曾接種過卡介苗，一般陽性。②年長兒無明顯臨床癥狀而呈一般陽性反應，表示受過結核感染，但不一定有活動病灶；③3歲以下，尤其是1歲以下小兒未接種卡介苗，中度陽性反應多表示體內有新的結核病灶，年齡愈小，活動性結核可能性愈大；④強陽性反應，表示體內有活動性結核病。⑤反應由陰性轉為陽性反應者或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm，示新近有感染。

陰性反應：①未受過結核感染；②初次感染后4—8周內；③機體免疫反應受抑制：呈假陰性反應，如重癥結核病、重度營養不良、麻疹等時；④技術誤差或結素效價不足。2．實驗室檢查(1)結核菌檢查：從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核菌是確診的重要手段。

(2)血沉：通過血沉變化可判斷療效，還可判斷病灶是否具有活動性。

3．X線檢查胸片檢查十分重要，尤其已查出結核菌素試驗陽性的小兒更是必要。可了解病灶的部位、性質。

[預防]

1．管理傳染源：發現并治愈結核菌涂片陽性病人，尤應對托幼機構及小學的教職員工定期體檢，及時發現和隔離傳染源。

2．卡介苗(BCG)接種很必要。是預防結核的有效方法。對象:新生兒\結素試驗陰性的兒童。3．預防性化療：適用對象、藥物：異煙肼

[治療原則]

用藥原則是：早期、聯合、全程、規律、適量、敏感。

常用的抗結核藥

藥名副作用預防（一）常用的抗結核藥物1、殺菌藥全殺菌藥：異煙肼、利福平

半殺菌藥：鏈霉素、吡嗪酰胺。2、抑菌藥：乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫異煙胺3、針對耐藥菌株的新型抗結核藥（1）老藥的復合劑型（2）老藥的衍生物（3）新的化學制劑（二）化療方案1、標準療法：9-12個月。適用于無明顯自覺癥狀的原發型肺結核。2、兩階段療法：適用于活動性原發性肺結核、粟粒性結核、結腦。強化治療階段：長程化療3-4個月，短程療法2個月鞏固治療階段：長程化療12-18個月，短程4個月3、短程療法：6個月原發型肺結核原發型肺結核包括原發綜合征與支氣管淋巴結結核，為結核菌初次侵入肺部后的原發感染。多呈良性經過，但亦可惡化為急性粟粒型結核或結核性腦膜炎。

[發病機制與病理]結核桿菌→呼吸道→結核性細支氣管炎，繼而形成結核結節或結核性肺炎。原發灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側多見。

基本病變滲出：主要成分為炎性細胞、單核細胞和纖維蛋白。增殖性改變：結核結節、結核性肉芽腫為主。壞死：干酪樣病變病理轉歸1、吸收好轉：吸收，鈣化或硬結。2、進展原發病灶擴大，產生空洞支氣管淋巴結周圍炎支氣管淋巴結腫大結核性胸膜炎[臨床表現]輕癥：無癥狀或僅有輕度結核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力。重癥：急性高熱，持續2-3周轉為低熱。咳嗽，若有淋巴結高度腫大，可產生壓迫癥狀，出現類似百日咳樣痙咳。結核過敏現象：結節性紅斑，皰疹性結膜炎輔助檢查（一）胸部X線原發綜合征：典型啞鈴狀“雙極影”，現已少見。原發綜合征（名詞解釋）：見于原發型肺結核，由肺部原發病灶、腫大的淋巴結和兩者相連的發炎淋巴管組成，X線胸片呈典型啞鈴狀“雙極影”。支氣管淋巴結結核：肺門區陰影炎癥型、結節型、微小型原發綜合征：啞鈴狀雙極影治療要點1、標準療法：無明顯癥狀者2、短程化療：活動性原發型肺結核[護理評估]健康史：結核接觸史；卡介苗接種史；臨床表現。

[護理問題]1．營養失調

2．活動無耐力

3．有傳播感染的可能4.知識缺乏[護理措施]1、遵醫囑合理用藥，注意觀察常用藥物的副作用。2、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素3、活動性的原發型肺結核應采取呼吸道隔離：呼吸道分泌物、餐具消毒。4、健康教育：消毒、隔離、合理用藥、定期復查StopTB,FightPoverty.WorldTBDay

2002三、結核性腦膜炎

結核性腦膜炎(tubercul。usmeningitis)簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的一型。嬰幼兒多見。發病機理與病理結核菌通過血行播散/腦表面的結核病灶直接蔓延而引起結核性腦膜炎。軟腦膜呈彌漫性特異性改變，充血、水腫、炎癥滲出，多發性的結核結節。尤以腦底部最為明顯，易引起顱神經損害和腦脊液循環受阻。

一嗅二視三動眼

四滑五叉六外展

七面八聽九舌咽

第十迷走十一副十二舌下神經全

[臨床表現]

多有密切的結核接觸史，多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發病，典型臨床表現分三期。1．早期(前驅期)1-2周。主要是性格改變，精神呆滯、雙目凝視、喜哭，易怒等，年長兒可訴頭痛。

2．中期(腦膜刺激期)1-2周，（1）顱內高壓，體溫進一步增高。（2）腦膜刺激征是結腦最主要和常見的體征，幼嬰以前囟飽滿為主。（3）顱神經受損：面神經、動眼神經、外展神經癱瘓而出現眼球運動障礙及復視。

3．晚期(昏迷期)：1-3周意識改變：朦朧→半昏迷→完全昏迷。驚厥，極度消瘦，常伴水、鹽代謝紊亂。[實驗室檢查]

1、腦脊液：壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12—24小時后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結核菌。白細胞總數50—500×109/L，淋巴細胞占0.70—0.80，糖和氯化物含量降低(為結腦典型改變)，蛋白定量增加。

幾種常見腦膜炎的腦脊液改變

壓力(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣>1000中粒為主明顯增加明顯減低正常或降低結腦毛玻璃樣<500淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混<150淋巴為主正常或稍高正常正常

2、胸部X線檢查3、結素試驗治療要點1、抗結核治療：藥物的選擇、療程、分階段治療。2、降低顱內壓：脫水劑、利尿劑3、腎上腺皮質激素：改善腦水腫、減少腦膜粘連，防止或減輕腦積水。注意療程4、預防復發[護理問題]

1．潛在并發癥2、營養失調：低于機體需要量與攝入不足、消耗增多有關。3、有皮膚完整性受損的危險（長期臥床）4．焦慮與病重、預后差有關。

[護理措施]

1、密切觀察病情變化(1)生命體征的觀察(2)驚厥：先兆表現：P229處理：見化腦(3)顱內高壓表現2、做好基礎護理工作（1）安靜、少刺激（2）腰穿后去枕平臥4-6小時。（3）皮膚、粘膜的護理（臥床、昏迷）（4）備好急救物品：氧氣、吸痰器、呼吸器；脫水劑、呼吸興奮劑等。（5）做好驚厥發作時的護理

3．心理護理

（1）堅持全程、合理用藥（抗結核藥、腎上腺皮質激素）。

（2）對留有后遺癥的患兒，應堅持進行功能鍛煉。

病例分析患兒18個月，男性，因斜視，驚厥三次入院。患兒半月來睡眠不安，近一周出現嘔吐、嗜睡，昨日出現斜視，驚厥。查體：頸強，巴氏癥單側陽性，體溫38oC。患兒母親患活動性結核一年余，口服抗結核藥物1個月余。進一步作如何檢查？

健康指導：恢復期和有后遺癥者進行功能訓練。

循環系統疾病患兒的護理正常血液循環體循環左室到右房肺循環右室到左房第一節小兒循環系統解剖生理特點一、心臟胚胎發育原始心臟：胚胎第2周形成。縱直管道，由外表收縮環把它分為心房、心室、心球。心臟分隔：房室分隔（第八周完全形成）、左右心房分隔（始于第三周末）、左右心室分隔。房室管、心房、及心室的分隔室間隔膜部的形成及室間隔的封閉第2周原始心臟形成第4周心臟起循環作用第8周四腔心臟形成

房室管、心房的分隔第一房間隔第一房間孔（原發孔）（房間隔下部）第二房間隔、卵園孔第二房間孔（繼發孔）（房間隔上部）室間隔膜部的形成及室間隔的封閉室間隔肌部（室間隔下部）室間隔膜部（室間隔上部）二、胎兒血液循環和出生后的改變（一）胎兒血循環特點胚胎第2~8周是心臟發育的關鍵時期胎兒通過胎盤進行物質交換卵圓孔和動脈導管開放只有體循環,幾乎無肺循環胎兒體內絕大部分是混合血.肝血的含氧量最高,心、腦、上肢次之。（二）生后血液循環的改變臍帶結扎：臍血管形成韌帶卵圓孔關閉;5-7個月解剖上大多閉合。動脈導管關閉：生后2-4個月80％嬰兒、1年內95％嬰兒解剖上關閉，形成動脈韌帶。

三、小兒心血管解剖生理特點1、心臟位置隨年齡改變：2歲以下多呈橫位。小兒心尖搏動的位置：（嬰幼兒心尖搏動的位置為第四肋間隙左鎖中線外1-2cm）。2、心率：年齡越小，越快；體溫升高1度，心率增加10-15次/分。3、血壓（2歲后）：SBP=（年齡*2）+80（mmHg）DBP為SBP的2/3。血壓異常：高或低于此標準20mmHg。測量血壓的注意事項：袖帶的寬度應為上臂的1/2-2/3，袖帶過寬測得的值偏低。

第二節先天性心臟病

先天性心臟病：胎兒時期心臟血管發育異常而致畸形，是嬰幼兒最常見的心臟病。

[病因和預防]

1、遺傳2、宮內感染（較重要）：特別是風疹病毒、流感病毒等。3、其他：孕母接觸大量的放射線、吸毒、妊早期飲酒代謝性疾病(糖尿病、高鈣血癥等)藥物影響(抗癌藥、甲糖寧等)引起子宮缺氧的慢性疾病等。早期診斷具有重要意義？

[分類]

依據：根據畸形所在的位置和左、右心腔及大血管之間有無分流及血液分流方向分為三大類。

分類●左向右分流型(潛伏青紫型)●右向左分流型(青紫型)●無分流型(無青紫型)

PSVSDTOF患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）患兒，女，5歲單心室、單心房，中央性青紫（+）1、左向右分流型(潛在青紫型)是最常見的類型，約占先天性心臟病的50％。室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等。

2、右向左分流型(青紫型)：法洛四聯癥、大動脈錯位等。

3、無分流型（無青紫型)指心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流，如肺動脈狹窄和主動脈狹窄等。

二、臨床常見的先心病●室間隔缺損(VSD)●房間隔缺損(ASD)●動脈導管未閉(PDA)●法洛四聯癥(TOF)

講授內容1、血液動力學改變2、臨床表現：癥狀、體征（心臟體征）3、輔助檢查：X（心、肺）、心電圖、超聲心動圖、心導管一、室間隔缺損

是先天性心臟病中最常見的類型。患兒，男，3歲VSD伴肺動脈高壓,發育較同齡兒遲緩室間隔缺損部位1、膜部（位于主動脈瓣及室上嵴的下方）2、漏斗部（位于室上嵴的上方肺動脈瓣下方，又叫干下型、流出道型）3、三尖瓣后方（流入道型）4、室間隔肌部室間隔缺損

血流動力學示意圖PVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動脈左心室VSD病理生理（血流動力學變化）小室缺可無血流動力學變化大室缺

大量左向右分流動力型肺動脈高壓梗阻型肺動脈高壓艾森曼格綜合征肺血流量臨床表現取決于缺損的類型及大小。

1、小型缺損<0.5cm：無癥狀，多在體檢時意外發現胸骨左緣3-4肋間有一響亮的收縮期雜音。

2、大(>1.5cm)、中型缺損(0.5-1.5cm)體循環缺血：影響生長發育，患兒多消瘦、乏力、多汗、氣短，肺循環充血：易患肺部感染和心力衰竭。潛在青紫：特殊情況時？？聲音嘶啞：喉返神經受壓迫。

艾森曼格(Eisenmenger)綜合征:左向右分流型先心病若肺動脈高壓顯著，出現持久性青紫稱艾森曼格綜合征。室缺常見。

Eisenmenger綜合征發生于左向右分流型心臟病后期機制不可逆的肺動脈高壓產生右室收縮壓超過左室收縮壓，出現雙向分流或右向左分流臨床表現：持續性青紫為手術禁忌證如糾正缺損，右向左分流中止，將導致右心衰大型缺損嬰兒期即出現心衰、肺水腫。體征：1、胸骨左緣3—4肋間Ⅲ—Ⅳ級粗糙的全收縮期雜音，向心前區傳導，雜音最響部位觸及收縮期震顫。2、肺動脈第二音亢進。

并發癥：支氣管肺炎充血性心力衰竭肺水腫及亞急性細菌性心內膜炎。

（三）輔助檢查

1、X線表現左右心室增大，左室大為主，左房可大。肺紋理增粗肺動脈段凸出主動脈弓影縮小2、心電圖：左、右心室肥大3.超聲心動圖（ECHO）M型超聲心動圖心腔的內徑二維超聲心動圖心臟解剖結構瓣膜實時運動和功能心腔大小彩色Doppler超聲心動圖血流流速、方向、有無紊流心腔壓力及跨瓣和狹窄前后壓差二維和彩色多普勒超聲心動圖心導管檢查心導管檢查：使用特制的無菌導管由股動脈或橈動脈穿入體內，借著X光透視的輔助順著血管至心臟或冠狀動脈注射顯影劑，利用X光照像的方式可得清晰的影像，注射顯影劑以確定心臟疾病及冠狀動脈血管疾病的診斷。4.心臟導管檢查適應癥意義測定心腔及大血管壓力測定心腔及大血管血氧飽和度有無分流及分流位置20%12~14%30/1212~14%12~14%4~80~5100/1030/5100/60VSD治療1、小型缺損有自然閉合可能注意預防亞細發生，內科治療，防治心衰。2、外科直視手術修補。3、心導管介入治療。補片直接縫合返回二、房間隔缺損

房間隔缺損(atrialseptaldefect，ASD)小兒時期癥狀較輕（可能），不少患者至成人時才被發現。缺損部位卵圓孔未閉第一孔未閉第二孔未閉室上脊上腔靜脈房間隔缺損右上肺靜脈右下肺靜脈原發隔殘余原發隔缺損下腔靜脈主動脈肺動脈干右心耳冠狀竇繼發孔型房間隔缺損PVLAPALVPVSVCRAAOIVCRV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房主動脈下腔靜脈右心室左心房肺動脈左心室房間隔缺損

血流動力學示意圖ASD上、下腔靜脈血肺靜脈右心房（擴大）左心房右心室（增大）左心室（血量減少）肺血流量明顯增加（肺充血）肺小動脈痙攣、增厚體循環供血不足

右向左分流

（消瘦、乏力、心悸、氣短等）艾森曼格綜合征(少數病人晚期）ASD

血流動力學變化（二）臨床表現

癥狀同室間隔缺損相似體檢1、胸骨左緣2-3肋間有Ⅱ-Ⅲ級噴射性收縮期雜音。2、特征性的聽診為肺動脈區第二音增強和固定分裂音。

輔助檢查

1、ASDX線表現肺紋理增多右心影增大肺動脈段突出主動脈段正常或縮小肺動脈段突出，肺門血管影增粗，透視下可見肺動脈血管影搏動增強，稱肺門“舞蹈”。

2、心電圖：電軸右偏，可有不完全性右束支傳導阻滯，右室、右房肥大。3、超聲心動圖4、心導管檢查治療要點缺損較大影響生長發育宜于學齡前手術。

外科手術介入性心導管術返回三、動脈導管未閉小兒生后動脈導管持續開放，并產生病理生理改變，稱動脈導管未閉(patentductusarteriosus，PDA)。PDA病理分型管型漏斗型窗型PVSVCRAPAIVCRVPDAPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈右心房主動脈肺動脈右心室左心房左心室動脈導管未閉

血流動力學示意圖動脈導管PDA右心室血流體循環舒張壓肺動脈主動脈供血減少脈壓增寬肺血流量肺動脈高壓艾森門格綜合征左房、左室擴大（差異性紫紺）（右心室肥大）PDA

血流動力學變化（二）臨床表現

癥狀

與VSD及ASD相同體征：1、心臟聽診胸骨左緣第2-3肋間聞及粗糙響亮的連續性機器樣雜音，以收縮末期最響，傳導，震顫。肺動脈瓣區第二音增強。嬰幼兒期往往僅聽到收縮期雜音。

2、周圍血管征：甲床毛細血管搏動、水沖脈、股動脈槍擊音。3、脈壓增寬3、差異性青紫：下半身青紫和杵狀趾。

輔助檢查

1、X線檢查心胸比例增大左心房、心室增大肺血增多肺動脈段凸出主動脈弓往往增寬。這一特征與室間隔缺損、房間隔缺損有鑒別意義。

2、心電圖檢查：左心室、左心房肥大。3、超聲心動圖4、心導管檢查PDA治療內科治療防治心衰對于早產兒，用消炎痛可促使90%PDA關閉外科手術介入治療左向右分流先心病共同臨床特點●一般情況下無青紫●心前區有粗糙的收縮期雜音●肺循環血量多，易患肺炎●體循環血量少，影響生長發育四、法洛四聯癥

法洛四聯癥(tetralogyofFallot，F4)是一組先天性心血管的復合畸形。PVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室左心房主動脈左心室法洛四聯癥

血流動力學示意圖TOF法洛四聯癥四種解剖畸形●肺動脈狹窄●室間隔缺損●主動脈騎跨●右心室肥厚右心室（肥厚）左心室

肺動脈狹窄主動脈

（血流量、擴張）肺血流量減少（肺野清晰）混合血進入循環

（青紫、發育落后、乏力血氧合不足

（杵狀指趾等）

蹲踞、陣發性昏厥）分流分流血流動力學變化臨床表現

1．青紫：為主要表現，其程度和出現的早晚與肺動脈狹窄程度有關。2．氣促和缺氧發作：活動后氣促加重，重癥可突然昏厥和抽搐。3．蹲踞現象：

4、體檢：（1）杵狀指（趾）。（2）胸骨左緣2-4肋間可聽到Ⅱ-Ⅲ級收縮期雜音。（3）肺動脈瓣區第二音減弱或消失。杵狀指杵狀指趾并發癥腦栓塞、腦膿腫、亞急性細菌性心內膜炎。

（三）輔助檢查

1．X線檢查呈靴狀心影。肺門血管影縮小，主動脈影增寬。兩肺透亮度增強。

X線檢查

右室大，心尖上翹呈靴形肺動脈段凹陷肺野清晰肺門舞蹈征（-）2．血液檢查末梢血紅細胞數增多，血紅蛋白升高、血細胞比容增高。

治療要點1、根治手術為主，年齡2-3歲以上。2、缺氧發作時處理要點（1）臥位（2）安靜、吸氧（3）藥物應用先天性心臟病的治療●內科治療

治療心衰，良好護理●外科治療

開胸心臟修補手術：4-6歲，法四多數于2-3歲時進行手術。●介入治療

利用堵閉器材導管關閉繼發孔ASD和PDAASD介入治療ASD閉合器PDA介入治療PDA閉合器三、先心性心臟病患兒的護理評估1、健康史：妊娠史、患兒的情況2、身體狀況3、輔助檢查[護理診斷/問題]

1、活動無耐力2、生長發育遲緩3、有感染的危險4、潛在并發癥5、焦慮

[護理措施]

1．根據不同類型先天性心臟病，制定相應的飲食及生活制度避免劇烈哭鬧和過度激動耐心喂養對于右向左分流型先心病應注意預防缺氧發作，有發熱及脫水時，應注意增加液體的攝入量。2．病情觀察，預防感染（1）監測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律及心臟雜音的變化。（2）法洛四聯癥：觀察青紫程度如有缺氧發作，立即給膝胸位、吸氧；發熱、脫水，吐瀉時，應注意及時補充液體。（3）嚴格控制輸液速度和輸液量，病情觀察及時發現心衰。3．心理護理與健康教育向家長介紹本病的預后和手術問題，使家長了解本病的診療計劃，檢查過程。

介紹病情觀察的要點和護理措施定期復診，使患兒安全達到適合手術的年齡。病例分析

患兒11個月，發熱，咳嗽、氣促2天，煩燥不安1天入院。患兒1周前因受涼感冒，2天前出現發熱，咳嗽、氣促、近1天出現煩燥不安。該患兒生后反復發生呼吸道感染。體格檢查：呼吸62次/分，心率186次/分，口唇青紫，體溫38.2

C,聽診：兩肺下野可聞及細濕羅音。胸骨左緣第3、4肋間聽到Ⅲ級收縮期雜音，于該處可觸到收縮期震顫。肺動脈第二心音亢進，肝肋下3厘米，雙足面輕度浮腫。

問題：初步診斷、診斷依據、進一步應做何種檢查？護理問題？

單元達標測試1、常見的左向右分流型先心病有

、

、

。2、法洛氏四聯癥的四種畸形有

、

、

、。其中以

為最重要，對病理生理和臨床表現有重要影響。3、小兒心率：新生兒

次/分，1歲以內

次/分。4、胎兒時期血液循環的特有通道

、

、

。5、2歲以后小兒血壓可按公式計算，收縮壓（mmHg）=

、舒張壓=

。血壓計袖帶的寬度以上臂的

為宜。6、下列先天性心臟病心臟雜音聽診的部位為室間隔缺損

、房間隔缺損

、動脈導管未閉、

4個月奶粉喂養,每月需吃幾斤奶粉1、體重：3+4*0.7=5.8kg2、每日需奶量5.8*(100_120ml)=580_696ml=600ml3、每日需奶量(g)600/8=75g（1g奶粉可配8ml奶水）4、每月奶粉量=75*30=2.25kg=4.5斤病例分析

患者，男，10個月主訴：嘔吐、腹瀉3天，尿少1天

病史：3天前患兒始流涕、低熱、T37.5℃、繼之嘔吐、量少為胃內容物，大便10余次/日，為黃色蛋花湯樣，有少許粘液，無膿血。一天前吐瀉加重，出現尿少，煩燥，于12月份急入我院。查體：T:38℃，P:135次/分，R:42次/分，W:7.5kg，精神萎糜，皮膚粘膜極干、前囪眼窩深陷，哭時無淚，口唇櫻紅、咽紅、頸軟、呼吸深快、雙肺呼吸音清，心率135次/分、律齊、心音低鈍、腹脹、肝脾不大、腸鳴音減弱、四肢末端皮膚花紋狀，肌張力下降，膝腱反射未引出。

血常規：WBC:8×109/LN:0.4L:0.6

糞常規：大便稀，黃色，WBC0-2/HP。問題：1、診斷及診斷依據？主要的護理問題有哪些？

2、需進一步做何種檢查？

3、如何補充累積損失量？1、診斷及診斷依據：病毒性腸炎重度低滲性脫水、代酸、低鉀血癥2、主要的護理問題體液不足體溫異常腹瀉有皮膚完整性受損的危險舒適的改變3、查血清鉀、鈉、co2—cp、4、補液：體重:8.8kg（1）擴容:定量8.8*(10__20)=150ml定性2:1等張含鈉液定速:半—1小時（2）補充累積損失量定量=總量/2-擴容量=8.8*(150__180)/2–150=定性：4：3：2定速：8—12小時-（半—1小時）（3）補鉀：10%kcl6—9ml造血系統疾病患兒的護理

（一）胎兒期造血

胎兒期造血可分為三個階段——中胚層造血、肝脾造血和骨髓造血.

第一節小兒造血

及血液特點一、造血特點胎兒期造血yolksac

liverspleenBonemarrowlymphnode

（二）生后造血

骨髓造血：骨髓為生后主要造血場所。紅骨髓和黃骨髓的區別與意義。嬰幼兒黃骨髓缺乏，骨髓造血代償能力小。

骨髓外造血小兒造血特點

在嬰兒期，當感染或貧血等造血需要增加時，肝、脾、淋巴結又恢復到胎兒時期的造血狀態，出現肝、脾、淋巴結腫大，同時外周血中可出現有核紅細胞或／和幼稚中性粒細胞。髓外造血紅細胞數和血紅蛋白量血紅蛋白的種類白細胞計數及分類計數

二、小兒血象特點7654321012h10d

3m6m1yRBC(×1012/L)Years生理性貧血的概念紅細胞數、血紅蛋白量WBC×109/L9h10d1y8y203010白細胞：嬰兒期

%2040608004-6d4-6y淋巴細胞粒細胞白細胞分類計數Atbirth1yr2yr血紅蛋白種類第二節小兒貧血

(Anemiainchildhood)

貧血的定義：單位容積末梢血中紅細胞數或血紅蛋白量低于正常。年齡Hb含量(g/L)<28d<1451～4m<904～6m<1006m～6y<1106～14y<120貧血的診斷標準

小兒貧血兒童新生兒輕度：正常值以下～90

144-120中度：90～60120-90重度：60～3090-60極重度：<30<60

小兒貧血貧血的分度g/L分類一、按病因1、紅細胞和血紅蛋白生成不足缺乏造血物質骨髓造血功能障礙：如再生障礙性貧血、感染性、炎癥性、慢性腎病、鉛中毒等促紅細胞生成素不足：

2、失血性急、慢性失血性貧血3、溶血性紅細胞內在缺陷：G-6-PD（見P221）、海洋性貧血、遺傳性球形細胞增多癥等。紅細胞外