氨氯地平聯合替米沙坦改善高血壓合并糖尿病患者微蛋白尿的mea分析

現在，心血管疾病已成為世界許多發達國家和發展中國家（如中國）居民的主要死因。而高血壓是腦卒中和冠心病發病的獨立危險因素,控制高血壓是預防心血管病的主要措施。隨著人們生活水平的提高,高血壓合并糖尿病的患病率逐年升高,二者合并加重了靶器官的損傷,尤其是腎功能的損傷。嚴格地控制血壓和血糖監測對高血壓合并糖尿病患者并發癥的預防具有重要意義。而尿微量蛋白是高血壓合并糖尿病患者發生心血管事件的主要獨立危險因素。因此,24h尿微量蛋白作為治療效果的有效評價指標,本研究旨在通過循證醫學的手段評價聯合用藥改善24h尿微量蛋白的效果,以期為臨床醫生合理選擇藥物提供依據。1數據和方法1.1其他方面的研究納入標準:(1)研究對象:所有患者均知情同意,均屬于中國漢族人群,高血壓診斷符合中國高血壓防治指南。糖尿病診斷符合中國糖尿病防治指南,不同組間性別年齡等一般資料均衡可比。排除其他能影響尿微量蛋白含量的疾病或者藥物。(2)研究類型:隨機對照試驗,是否采用盲法不限制。(3)干預措施:觀察組采用基礎治療替米沙坦加氨氯地平,對照組采用替米沙坦,兩組均給予飲食、優質低鉀低蛋白飲食等基礎治療。(4)主要結局指標:24h尿微量蛋白含量。排除標準:無法提取所需數據,疑似重復發表的文獻。1.2文獻檢索的情況中文文獻檢索以“高血壓、糖尿病、氨氯地平和替米沙坦”為主題詞檢索CNKI(1999-2010.01)和萬方數據庫(1990年前-2012.12)的期刊論文、學位論文,英文文獻檢索以“amlodipine;telmisartan;hypertension;ordiabetes”為主題詞檢索OVID-LWW(美國臨床醫學期刊全文數據庫、Medline),檢索日期截至2012年12月。1.3偏倚估計:模型出現于自然正義的框架內,代表能力不明確由兩名評價員獨立對納入研究的文獻進行質量評價和資料提取,然后交叉核對,如有分歧通過討論解決。根據隨機分配方案的產生、分配方案隱藏、盲法、退出和失訪4個標準進行偏倚估計。隨機方法、分配方案隱藏、盲法分別分為3個等級:(1)是;(2)未提;(3)否。如果滿足“是”代表低度偏倚;“否”代表高度偏倚;當文獻中報告信息不足以對相應條目做明確判斷時為“不提及”,代表中度偏倚。若文獻原文敘述了隨機方法,但不足以判斷是否正確時,直接列出其方法。1.4統計處理2結果2.1關于文獻研究共檢索到152篇文獻,其中中文文獻78篇,英文文獻74篇,通過閱讀文題和摘要,刪除不符合納入標準的文獻,最后5篇文獻符合納入標準。2.2患者的一般資料納入的單個研究患者最多為146例,最少為40例,試驗組共224例,對照組226例。所有研究均明確闡述了患者在性別、年齡、病程、24h動態血壓、病情等方面具有可比性,試驗組均采用氨氯地平聯合替米沙坦,對照組均采用替米沙坦治療;如表1所示。納入研究的方法學質量評價具體情況見表2。2.3兩組24h微量尿蛋白的比較wmd對本次納入研究的5項研究進行治療前24h微量蛋白尿含量比較,各研究間同質性較好(χ2=0.25,P=0.99,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示加權均差(WMD)=-0.57,95%CI為(-3.11,1.97),可認為治療前兩組24h微量蛋白尿含量比較差異無統計學意義(P=0.66)。如圖1所示。治療后Meta分析結果顯示,各研究間存在異質性(χ2=88.30,P<0.00001,I2=95%),故采用隨機效應進行Meta分析,結果顯示WMD及95%CI為5.28(2.54,8.03),差異有統計學意義(P<0.00001),可認為治療后,兩組24h微量蛋白尿含量差異有統計學意義。如圖2所示。3主要采用氨氯地平和聯合用藥的方法,替米沙坦是一種新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,目前作為高血壓合并糖尿病的首選藥物,并且具有較好的臨床效果。由于它不僅可以高選擇性地拮抗血管緊張素Ⅱ受體,還可以抑制腎小球系膜細胞生長,降低血管的通透性及免疫調節,降低尿蛋白的排泄。因此,替米沙坦在高血壓、心力衰竭、腎臟疾病防治中具有廣泛的應用前景。而氨氯地平是一種長效的鈣離子拮抗劑,對血管選擇性較高,能夠擴張小動脈發揮降壓作用,同時能夠激活低密度脂蛋白受體,起到抗動脈硬化作用。如果兩種藥物聯合使用理論上可以更有效時控制血壓,減少尿蛋白的排出。但缺乏大樣本,多中心的隨訪資料。本次Meta分析發現,聯合用藥用藥后,24h尿微量蛋白含量較單純用藥組顯著減少。Meta分析具有增大樣本含量,提高檢驗效能的目標,理論上Meta分析的結果具有較高的指導意義,但是,Meta分析的也有自身的缺陷,影響對統計量的估計。3.1納入文獻的種類漏斗圖是用于發表性偏倚的一種方法,本次研究納入文獻較少,如圖3所示納入研究的結果形成倒立的漏斗狀圖形。其左右基本對稱,但由于納入文獻較少,本研究分析結果可能存在一定偏倚。3.2納入文獻的類型本次分析納入研究的文獻均涉及一般資料比較,如性別、年齡、高血壓家族史、高脂血癥、糖化血紅蛋白以及病程等均具有可比性。然而,由于本次研究對象為中國漢族人群,條件限制為高血壓合并糖尿病患者,納入文獻未包括外文文獻,可能存在語言種類偏倚。在納入研究的5個研究中,均未對分組方法,分配是否隱藏及隨訪信息進行描述,在一定程度上降低了資料的可信度。3.3納入研究的方法學質量和效度本次研究納入文獻較少,隨訪資料缺失,缺乏系統的不良反應信息。因此在未來的文獻報道中,應該加強稿件的審核力度,使作者完善相關的研究信息,使多中心、大樣本的循證醫學評價得以實現。氨氯地平聯合替米沙坦為干預措施改善高血壓合并糖尿病24h微量尿蛋白含量效果良好。但因納入文獻的試驗方法學質量較低,仍需大樣本、長期不良反應隨訪。采用Cochrane協作網RevMan5.0軟件做Meta分析。采用Q檢驗對納入研究