2015年度安全質量部工作流程地圖安全質量部2015.2東航技術公司云南分公司安全質量管理分部航空器維修防碰擦管控項目項目內容

一、防碰擦項目介紹

二、項目現狀

三、項目計劃和實施防碰擦的危害性我們搜集了2005年-2015年國內民航在機務維修及運行保障方面發生的473起典型不安全事件，刮碰飛機199起，占42.5%；數量最多，危害影響面較大碰擦已成為機務維修中最易發、影響較惡劣的不安全事件2013年XX單位發生碰擦事件回顧：（一）

1月3日，B-XXXX飛機定檢期間，工作梯與飛機尾艙勤務門碰擦，尾艙勤務門受損。（工作梯與飛機）（二）1月19日，B737-800/B-XXXX6C檢時，在推拖進入N2時，左后艙門下部區域蒙皮與機塢二層平臺的橡膠保護墊相碰擦事件。（推拖飛機）（三）3月10日，在實施B-XXXX飛機牽引工作中，拖機棒與飛機滑行燈相撞，造成飛機前輪滑行燈玻璃罩損壞。（推拖飛機—牽引桿）（四）3月19日，在實施B-XXXX飛機牽引工作中，抱車與飛機前起落架左側艙門擦碰，造成艙門連桿組件上連桿螺栓變形。（推拖飛機—牽引車與飛機）（五）6月24日，某單位在執行B-XXXX飛機從717機位拖入機庫N5機位的過程中，與機庫內放置在平板車上的反推組件相碰擦。（推拖飛機）（六）8月18日XXXX單位勤務車D3439與東航貨運板車碰擦（貨運司機全責）（七）12月14日，XXXX單位在操作修理塢接近2913垂尾時，與右水平安定面前緣碰擦。（修理塢與飛機）碰擦問題分類：推拖飛機4起工作梯1起修理塢1起車輛相碰1起按原因分類:工作變化管控不到位1起推拖飛機監護不到位2起違規操作2起車輛違規行駛1起拖機棒操作不當1起按損傷結果分類:造成損傷6起無后果1起

2013年度XXXX單位發生7起碰擦方面的不安全事件，其中6起造成損傷，1起無后果但未及時上報。占2013年全年不安全事件70%。

2014XXXX單位發生2起碰擦方面的不規范事件，其中1起造成損傷（2594工具車撞蒙皮），1起無后果（牽引車）。XXX單位一、目前防擦碰的現狀擦碰事件近年來已成為機務系統的最大安全隱患XX公司2014年擦碰不安全事件：（一）、關于B-XXX飛機前輪轉彎排故頂升飛機導致后頂點區域損傷事件（二）、關于B-XXX飛機左發前圈整流罩與浦東機場T1航站樓廊橋附屬燈組件相碰擦事件（三）、關于B-XXX飛機右翼尖小翼與南航B-1918飛機右升降舵碰擦事件（航空器地面事故征候）（四）、關于B-XXXX飛機左發與油井勤務車發生碰擦事件（人為原因運輸航空事故征候事件）（五）關于B-XXXX飛機航前，除冰車與該機右機翼碰擦事件（航空器地面事故征候）（六）關于CFM-7B發動機從運輸架中脫出，機體傾斜受損事件。（七）XX單位在進行B-XXXX飛機左發拆除工作時，發動機固定托架與發動機右側風扇機匣反推固定槽（3點鐘位置）發生碰擦（八）9月22日，B-XXXX在浦東航前檢查發現左發唇口7點鐘位置區域損傷，大風吹動梯子碰擦（九）B-XXXX飛機在香港短停，待裝貨物被大風吹動與該機左發相撞，造成左發前圈出現凹坑(十)12月28日關于B-XXXX機被升降車意外碰擦事件（浦東）

碰擦問題分類：接送機碰擦3起飛機頂升1起除冰車1起升降車1起發動機托架碰擦2起大風導致工作梯設施碰擦2起貨物裝卸碰擦2起講評：1、回顧2014年XXXX公司發生的碰擦方面不安全事件，在接送機時發生3起，其中兩起為地面事故征候、一起為人為原因運輸航空事故征候，造成影響較為惡劣。

2、除防冰車與飛機碰擦一起，造成飛機受損嚴重。

3、發動機托架碰擦方面2起，為去年新增事件，加強日常檢查保養。XXX公司2014年發生10起碰擦不安全事件，其中3起為事故征候XX碰擦原因分類經統計，在所有碰擦不安全事件中，生產準備（A）不充分，占事件總數的16.7%；未按標準程序（P）施工作業，占事件總數的38.7%；不落實工作標準，占事件總數的44.6%。碰擦種類碰擦飛機部件碰擦碰擦種類推拖飛機進出港接送機車輛工作梯架頂升飛機系統測試/部件吊裝機坪推拖進出機庫長距離指揮員駕駛員監護員牽引車拖機棒拖機包（耳機、銷子、指揮棒）牽引規定《防人為差錯》接機：廓橋/機坪區送機：推出方式三接三送。指揮員、監護員、駕駛員廓橋指示系統夜間接送機大零、雨天有桿/無桿牽引車拖機棒送機包（耳機、銷子、指揮棒）進出港規定《防人為差錯》除防冰車、牽引車、氣源車、云梯式高空升降平臺車、升降車（剪式、懸臂）人員資質操作、監護操作規定除防冰車、牽引車、氣源車、云梯式高空升降平臺車、升降車（剪式、懸臂）登機工作梯、噴漆工作梯、修理塢架、普通工作梯。操作人員資質；監護手段：氣喇叭操作使用：2米以上設監護日常維護保養1、換輪頂升：2、機身頂升1、操作人員2、監護人員1、千斤頂保養、性能完好。2、指揮配合大風天氣下工作梯架的非正常移動1、飛行舵面2、反推3、收放起落架4、試車1、吊發/APU2、吊艙面3、更換起落架1、職責、分工2、指揮、溝通3、設備完好。管控措施：1、牽引飛機引發刮碰飛機事件分析（一）從運行區域角度分析在71起牽引飛機刮碰事件中，有54起發生在機坪運行區域（占76.1%）；9起發生在機坪與維修坪停機位轉移區域；有8起發生在進出機庫區域。（二）從牽引飛機崗位責任角度分析

機務崗位：在71起牽引飛機刮碰事件中，有34起與機務崗位有關，包括指揮失誤、監護不當、拖把連接與脫開、輪擋擺放與撤離、停留剎車設定與解除、轉彎旁通銷操作等。

司機崗位：在71起牽引飛機刮碰事件中，有33起屬于拖車司機違規操作，主要包括誤踩油門、轉彎角度過大、超速、倒車頂飛機、偏離牽引標線、在缺乏監護指揮下拖車靠近或駛離飛機等。（三）從信息溝通角度分析

在71起牽引飛機刮碰事件中，有28起存在信息溝通無效問題，包括指揮人員與監護人員、指揮人員與機上操作（含機組）、指揮人員與機組。措施1、合理安排具備資質人員，已確認拖車、拖機棒、旁通銷在位完好。2、熟悉牽引線路、復雜區域、機位風險；3、司機按線路牽引、清楚應急處置流程。4、有效聯絡和監護手段。5、推拖機前，拖車、拖機棒、飛機連接好后，才允許撤離輪擋。管控措施：2、進出港指揮與監護不當引發刮碰飛機事件分析

因進出港指揮與監護不當引發刮碰事件有8起事件。1、建立有效聯絡和監護手段。2、執行“三接三送”，人員職責、分工明確、FOD/障礙檢查到位。3、確認適用停機線，并定線停放。措施3、移動工作梯（含工作梯未歸位擺放）引發刮碰飛機事件分析

在199起刮碰飛機事件中，因在飛機附近移動工作梯忽視觀察或工作梯未歸位擺放，發生過22起刮碰飛機事件。在大風天氣下，發生過3起刮碰飛機事件。措施1、落實”2米以上工作梯“接近飛機2人推的要求。2、用完歸位并鎖定，用前用后確認腳撐完好。3、N1/N2/N4尾塢操作、監護、氣喇叭4、工裝中心日常保養維護到位。5、落實“大風天氣下的”管控措施。管控措施：4、車輛/設施（含部件吊裝）引發刮碰飛機事件分析

因在車輛/設備設施操作不當引發刮碰飛機有22起事件。1、撤離電源車、移動飛機前必須確認電插頭已拔下。2、除冰車、氣源車、高空升降車接近落實隨動輪擋。3、部件安裝可靠、吊具完好。措施5、升降平臺車操作引發刮碰飛機事件分析

因升降平臺車操作不當引發刮碰飛機有14起事件。措施1、落實隨動輪擋和監護要求。2、操作人員資質和監護到位。3、日常保養維護管控措施：6、系統校驗/測試（含試車）引發刮碰飛機事件分析

在系統校驗/測試或地面試車工作中，發生過29起刮碰飛機事件。1、安全措施已落實、建立有效監護和聯絡方式。2、打壓動舵面前，確認周圍障礙物已撤離。3、經過改裝或拆卸的重要部件前，雙人確認安裝到位。4、關注飛機姿態變化帶來的碰擦風險。措施7、頂升飛機引發刮碰飛機事件分析

在頂升飛機中操作不當引發刮碰飛機有15起事件。措施1、輪軸千斤頂操作前檢查，飛機周圍梯子、設備已撤離。2、頂升飛機：人員資質、設備狀況、指揮監護、安全措施到位。3、頂升前的準備到位。目前存在的不足防碰擦風險點較多，涉及面廣，事件易多發。干部履職方面：（發現問題偏少）：三級檢查單已有監督檢查要求，但執行情況不好。現有SMS信息收集整理不足，對信息的綜合分析欠缺。維修人員執行規范、措施存在不穩定，易起伏。特種車輛/工作梯梯維護保養需改進：

1、駕駛室內各種標示清理，保證內部干凈整潔。

2、需加強對外委維修質量的檢查確認，明確保養內容和項目，并完善記錄。長水機場運行環境變化快：1、大風、大霧、大雪天氣2、新增機位。定檢分部航線分部支援分部飛機牽引飛機進出機庫N1/N2/N4尾塢飛機頂升/打壓測試工作梯架懸臂升降車使用部件吊裝接送機飛機牽引（長距離）除防冰車操作換輪頂升工作梯架車隊支援分部工裝中心牽引車：1、司機培訓操作；2、車輛保養除防冰車：1、駕駛員資質。2、保養維護氣源車拖機棒/工作梯架：1、日常保養維護2、防裝墊、腳撐修理塢：1、操作人員資質。2、監護3、保養維護懸臂/剪式升降車：1、保養維護

部門防碰擦風險及重點工作項目目標：1、在本周期內不發生碰擦方面不安全事件（造成損傷事件為0）。2、無后果碰擦不規范事件小于2起目標推進技改項目：1、N1/N2/N4尾塢碰擦報警裝置。2、牽引車可視報警裝置技術改進項目實施手段1、梳理已有程序、規范，明確執行標準2、評估每月防擦碰的重點風險，和安評小組成員共同確定；明確標準標準執行/管控SMS管控安全學習1、優化三級檢查單，明確各部門、各層級檢查要求，并動態管控執行情況。2、每月組織專項檢查，并落實整改發現問題。