廣州市2010-2012年登革熱病例診斷報告及影響因素分析

在控制傳染病的情況下，傳染病信息的發布期非常重要。2010-2012年廣州市發生多起登革熱疫情,部分疫情報告相對滯后,在一定程度上影響了登革熱疫情的控制處理。本文分析登革熱病人發病后到疫情報告的影響因素,為進一步加強疾病監測及早發現病例、及早報告,及早處理,避免登革熱疫情擴散蔓延提供參考。1材料和方法1.1臨床診斷和實驗室病例的臨床診斷對比廣州市2010-2012年上報國家傳染病信息網絡直報系統的登革熱臨床診斷和實驗室確診病例;廣州市疾病預防控制中心、各區縣疾病預防控制中心現場調查的2010-2012年部分病例個案資料。1.2登革熱病的發病時間病例的診斷按衛生部發布的登革熱診斷標準(WS216-2008)。輸入病例:發病前15d內到過有登革熱流行的國家或地區(如東南亞、南美等),有蚊蟲叮咬史的登革熱病例。本地感染病例:登革熱病人發病前15d內未離開過本地區(以縣區為單位),或未到過有登革熱疫情報告的地區,其感染地點屬于本地。1.3影響病人發病的因素對收集的現場調查個案資料、網絡直報資料中登革熱病人發病后就診、住院、第1次血常規檢測、抗體檢測、診斷、報告、訂正等時間間隔的關系和特點進行分析,尋找影響病人發病后到報告的可能原因。1.4統計描述變量的統計學處理采用SPSS16.0軟件進行統計學分析,用構成比、頻數分布、算數均數(中位數)等進行統計描述,連續性變量若為正態分布采用t檢驗、方差分析,若為非正態分布采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1發病至診斷時間間隔2010-2012年廣州市網絡直報系統報告的311例病例中,發病至診斷時間間隔中位數為7d,最小間隔為0d,最大間隔為21,P25-P75為6~10;診斷到填卡間隔時間中位數為7d,最小間隔為0d;填卡至報告間隔時間中位數為0d,可見影響直報系統從發病至報告的時間最主要的是發病至診斷的時間。將病例分為實驗室診斷和臨床診斷病例,實驗室診斷病例172例,發病至診斷時間間隔中位數為8d,P25-P75為6~10.75;臨床診斷病例139例,發病至診斷時間間隔中位數為7d,P25-P75為5~9,實驗室診斷病例和臨床診斷病例的發病至診斷時間差異無統計學意義(Z=-1.822,P=0.068)。將病例分為輸入病例和本地感染病例,輸入病例73例,發病至診斷時間間隔中位數為8d,P25-P75為5~11;本地感染病例238例,發病至診斷時間間隔中位數為7d,P25-P75為6~9.25,輸入病例和本地感染病例的發病至診斷時間差異無統計學意義(Z=-0.541,P=0.589)。將病例的原始報告分為確診病例(臨床診斷病例及實驗室診斷病例)和疑似病例,確診病例181例,發病至診斷時間間隔中位數為8d,P25-P75為6~11;疑似病例130例,發病至診斷時間間隔中位數為7d,P25-P75為5~9,確診病例和疑似病例的發病至診斷時間差異有統計學意義(Z=-2.715,P=0.007)。由三級醫院報告的病例占84.24%(262/311),二級及以下醫院報告的病例占15.76%(49/311),兩類醫院報告病例的發病至診斷時間差異無統計學意義(Z=-0.115,P=0.909)。2.2立地條件對登革熱病的影響分析登革熱個案資料,結合網絡報告的資料,發現病例發病后就診、第1次做血常規檢查、住院、登革抗體/核酸檢測、診斷、報告的各間隔時間,結果顯示,影響登革熱病例從發病至報告的時間最主要的是發病至診斷的時間(表1,圖1)。現場調查的259例病例中,發病至診斷時間中位數為8d,2~3d的5例(占1.93%),4~5d的30例(占11.58%),6~9d的146例(占56.37%),10~14d的58例(占22.3%),≥l5d的20例(占7.72%)。3臨床醫生在登革熱診斷中的作用登革熱傳播迅速,具有大規模流行的特性。目前,我國登革熱病例存在輸入病例及輸入病毒引起本地傳播的兩種流行模式。廣州市登革熱疫情主要還是以境外,特別是東南亞國家和地區的輸入疫情引發本地感染疫情為主,因此醫院能及時診斷、及時報告病例,防控部門及時迅速處置疫情,能有效控制疫情的擴散和蔓延。相反,如果不警惕來自疫區的不明原因發熱者,未對可疑病例及早診斷、報告及隔離,沒有采取有效的預防措施,輸入性病例將可能引發本地感染疫情的暴發。登革熱病例發病以后,影響病例診斷、報告的原因是多方面的,有研究表明在登革熱局部暴發流行疫情中約52%病例癥狀不典型,病程較短,其臨床表現特異性差,且變化大,臨床體征與別的感染性疾病有重疊,部分臨床醫生對登革熱診斷難以判斷;同時血清學實驗在登革熱的早期通常是陰性的,需要4~5d免疫系統才產生充足的抗體量。隨著病情的發展、加重,癥狀典型,病人尋求進一步診治時,臨床醫生輔以抽血進行血常規檢查、登革抗體/核酸檢測,做出登革熱診斷較為容易。但同時也反映了部分臨床醫生對登革熱診斷標準掌握不清,對疑似病例、臨床診斷病例、實驗室診斷病例的診斷條件混淆不清,符合疑似病例的和臨床診斷病例的未能及時下診斷,往往依賴于實驗室的登革抗體/核酸檢測結果。尤其是疫情早期,完全是等待實驗室登革抗體/核酸檢測結果才決定是否下登革熱的診斷,忽視了臨床的判斷,以致大部分病例原始報告以“實驗室診斷或是臨床診斷(至少單份血登革抗體IgM陽性)”類別上報,導致登革熱病例平均報告時間較長。本研究顯示,原始報告為確診病例(臨床診斷病例及實驗室診斷病例)的發病至診斷時間較原始報告為疑似病例的發病至診斷時間較長,其差異有統計學意義,說明如果病例能以疑似病例報告,也縮短了發病至診斷時間間隔,能使介入疫情的時間提前,利于疫情的控制。本研究未能發現由三級醫院報告病例的發病至診斷時間短于二級及以下醫院報告病例的發病至診斷時間,這可能與本研究80%以上病例由三級醫院報告有關,尚需收集更多不同級別醫院報告的病例進一步研究。診斷為登革熱后雖能在規定時限內及時報告,但由于發病至診斷時間較長,很多病例被報告時已經過了病毒血癥期(病人在發病前1d和發病后5d內為病毒血癥期,傳染性較強)。有報道僅有42.2%的患者在病毒血癥期被確診,大多數患者在發病后5~7d被確診。而本研究調查的259例病例中,僅有13.51%病例能在病毒血癥期被診斷為登革熱,大多數病例在發病后6~9d被診斷。早期未能及時對病人進行隔離治療、緊急滅蚊等疫情處置措施,病人的日常活動很可能引起二代病例的發生,造成疫情的擴散蔓延,因此臨床醫生在登革熱病例早期能及時發現并診斷、報告,對疫情的防控起重要作用。針對病例診斷報告較長的問題,各級醫療機構應加強醫務人員登革熱防制技術的培訓,提高