抗高血壓藥

Antihypertentiondrugs

第25章1精選ppt學習內容概論血壓和高血壓第一節抗高血壓藥物分類第二節常用的抗高血壓藥物第三節其它經典抗高血壓藥物2精選ppt概論血壓和高血壓血壓(bloodpressure，BP)的形成動脈血壓是血液在動脈內流動時對單位面積動脈管壁的側壓力。動脈血壓一般指主動脈壓力。由于大動脈中的血壓落差小，所以通常將上臂測得的肱動脈血壓代表動脈血壓。3精選ppt影響血壓形成的因素血壓=心輸出量x外周阻力心輸出量：心率、每搏輸出量、回心血量等外周阻力：血管的緊張度以及血液的粘滯度等4精選ppt神經調節：交感神經—腎素系統體液調節：血壓調節的各因素參與血壓調節的器官：心、血管、腦、腎臟5精選ppt神經調節血壓的短期調節6精選ppt壓力感受性反射動脈血壓↑頸動脈竇↑主動脈弓↑迷走神經↑交感神經↓心輸出量↓外周阻力↓血壓↓7精選ppt化學感受性反射氧分壓↓CO2↑H+↑化學感受器激活↑心血管中樞興奮↑血壓↑血壓明顯下降時8精選ppt體液調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統〔RAAS〕內皮素〔endothelin,ET〕血管內皮舒張因子〔endotheliumderivedrelaxingfactor,EDRF〕緩激肽和血管舒張素心鈉素〔atrialnatriureticpolypeptide,ANP〕9精選ppt腎素-血管緊張素-醛固酮系統〔RAAS〕腎素血管緊張素I(AngI)

無活性血管緊張素II(AngII)

最強縮血管活性物質之一血管緊張素III

縮血管較弱，合成釋放醛固酮作用較強。腎近球細胞合成和分泌的酸性蛋白酶。催化血管緊張素的生成。促進腎小管對Na+的重吸收增加細胞外液量血管緊張素醛固酮〔RAAS〕10精選ppt腎素-血管緊張素-醛固酮系統〔RAAS〕血壓升高11精選ppt內皮素〔endothelin,ET〕血管內皮細胞生成作用最強的縮血管物質內皮細胞舒張因子〔EDRF〕血管內皮細胞合成與分泌EDRFNOEDRF→GC↑→cGMP↑→細胞內游離Ca2+↓→血管舒張

抑制細胞增生對抗縮血管物質12精選ppt緩激肽和血管舒張素緩激肽和血管舒張素的最強的舒張血管的物質心鈉素〔ANP〕心房肌合成的一種多肽排鈉、利尿、擴張血管、降低心輸出量13精選ppt高血壓指在安靜靜息狀態下，體動脈血壓持續高于正常范圍,即：

收縮壓≥18.7kPa(140mmHg)和/或舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)。分型：1)按病因分：原發性高血壓,繼發性高血壓;2)按病情進展快慢分：緩進型高血壓；急進型高血壓；3)按血壓高度及靶器官損害程度分：輕度〔1級〕，中度〔2級〕，重度〔3級〕；14精選ppt1)按病因分：原發性高血壓占90%，原因未明,對癥治療

繼發性高血壓

占5～10%，病因明確,對因治療如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細胞瘤、內分泌疾病、腦部炎癥、腫瘤、外傷、妊娠等15精選ppt2)按病情進展快慢分緩進型高血壓又稱良性高血壓：多見于中、老年，病程長，進展緩慢，最終常死于心、腦病變。急進型高血壓又稱惡性高血壓：多見于中青年，血壓顯著升高，尤以舒張壓明顯，常>130mmHg，病變進展迅速，較早出現腎衰竭。可繼發于緩進型高血壓，但常為原發性。臨床較少見。16精選ppt3)按血壓高度及靶器官損害程度分研究說明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大17精選ppt

原發性高血壓發病率高全球：我國：約1.1億人患高血壓18精選ppt強調綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改進患者生活方式,控制危險因素)19精選ppt一非藥物治療:1戒煙:

是高血壓患者預防預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:

肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓3節制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:HBP患者應低于6g/d5增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓4~6mmHg6防止心理因素和環境壓力7其它:注意補充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養物質20精選ppt藥物治療應合理應用，原那么上應該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。二藥物治療21精選ppt第二節抗高血壓藥分類22精選ppt23精選ppt1.利尿藥：氫氯噻嗪2.交感神經抑制藥⑴中樞性抗高血壓藥：可樂定等⑵神經節阻斷藥：美加明等⑶抗去甲腎上腺素能神經末梢藥：利血平、胍乙啶等⑷腎上腺素受體阻斷藥①

β受體阻斷藥：普萘洛爾等②受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明等③1受體阻斷藥：哌唑嗪等④和

受體阻斷藥：拉貝洛爾24精選ppt3.腎素-血管緊張素系統抑制藥⑴血管緊張素I轉化酶抑制藥〔ACEI〕：卡托普利等⑵血管緊張素Ⅱ受體〔AT1〕阻斷藥：氯沙坦等⑶腎素抑制藥：雷米克林等4.Ca2+通道阻滯藥：硝苯地平等5.血管擴張藥⑴直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉⑵鉀通道開放藥：吡那地爾等25精選ppt一線降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEI鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥一線抗高血壓藥

(掌握)26精選ppt視頻〞高血壓的病理生理和藥物分類〞27精選ppt第三節常用的抗高血壓藥物28精選ppt【抗高血壓作用】1降壓作用溫和、持久，無耐受性，但作用較弱。2單獨使用對重癥高血壓效果較差。2對立位、臥位均有降壓作用，2-4周達最大療效。3長期用藥可降低心、腦血管并發癥的發病率和病死率，提高生活質量。4與擴血管藥或交感神經抑制藥合用具有協同或相加作用，并對抗這些藥物所致的水、鈉潴留。一利尿藥29精選ppt1初期：排鈉利尿，細胞外液和血容量減少而降壓2長期：血容量已恢復，仍有降壓作用(3-4w)。①長期利尿使體內缺鈉，小動脈壁細胞內少Na＋，經Na＋-Ca2+交換，使細胞內Ca2+減少，血管平滑肌舒張②細胞內Ca2+減少使血管平滑肌對NA等血管活性物質反應性下降，血管張力減弱，血壓下降。③誘導動脈壁產生擴血管物質〔激肽、前列腺素〕，血管擴張，血壓下降注意：食鹽攝入量與降壓效果相關〔限鈉〕【作用機制】限制鈉鹽提高利尿藥的降壓效果30精選ppt【藥物與應用】1.氫氯噻嗪：單獨使用：治療輕度高血壓。劑量應盡量小〔12.5~25mg/d、1次/d〕與其它降壓藥合用：治療中、重度高血壓。尤其適合伴有心力衰竭的患者31精選ppt1電解質紊亂：主要為低血鉀〔第一周〕。2升高腎素活性，激活RAAS系統，不利于降壓。3代謝紊亂：增加血膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升高血糖和尿酸—血脂異常、血糖高的HBP不宜但用本類藥物。不良反響：劑量相關補鉀或和補鉀利尿藥合用合用β受體阻斷劑32精選ppt本卷須知：每天早晨同一時間服藥，以減少夜尿、持續療效。服藥開始階段，會有多尿現象。漏服藥應立即補服一次，但一天內不要成倍服用。定期監測血鉀并注意其他電解質紊亂的病癥。多食高鉀食物〔香蕉、橘子汁〕33精選ppt高效利尿藥利尿作用強，降壓作用強，不降低腎血流量作用時間短〔2~3次/d〕不良反響大用于高血壓合并腎衰、或者心力衰竭，嚴重水腫和高血壓危象保鉀利尿藥：用于使用利尿藥出現低血鉀時〔25%〕。34精選ppt吲達帕胺Indapamide新型非噻嗪類利尿藥作用特點利尿、直接擴張血管(阻滯鈣離子內流)、降低血管對縮血管物質的反響性而降壓促進血管內皮產生EDRF抗心肌肥厚口服吸收完全,生物利用度較高不引起脂質代謝紊亂可致血糖、尿酸升高,血鉀降低用于輕、中度高血壓,尤其伴高血脂者35精選ppt

二鈣拮抗藥抗高血壓常用二氫吡啶類作用機制根本作用是抑制細胞外Ca2+內流阻滯L型電壓依賴性鈣通道→↓胞內Ca2+→松弛血管平滑肌→降低外周血管阻力明顯抑制血管對NA及血管緊張素Ⅱ的反響性〔高血壓大鼠〕抑制內皮素誘導的腎血管的收縮逆轉左心室肥厚36精選ppt抗高血壓優點選擇性擴張小A，主要

外周血管阻力不降低心、腦、腎血流量，且增加心血流量，適合合并有以上臟器病變的高血壓患者預防和逆轉心肌、血管平滑肌肥厚；可保護缺血心肌降壓同時不影響血脂、血糖、尿酸及電解質等代謝耐受性好；抗動脈粥樣硬化作用適合老年性高血壓病人：此類病人多有高容量、低腎素現象，并有大動脈順應性的降低37精選ppt抗高血壓缺點反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血漿腎素活性；合用β受體阻斷藥，ACEI/ARBs可減輕此反響，并增加其降壓作用;硝苯地平的擴血管作用較強，故常有頭痛，面部潮紅等;38精選ppt硝苯地平〔Nifedipine心痛定〕作用特點血壓越高，降壓效果越明顯；對正常人無降壓作用可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h降壓同時不降低重要器官血流量可逆轉高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護作用不引起脂質代謝與葡萄糖耐量改變舒張血管，反射性引起心力↑、心率↑、腎素↑〔加用β受體阻斷藥〕39精選ppt臨床應用輕、中、重度高血壓降壓急劇，血壓波動大，持續時間短，易引起心率增快、心悸。建議：使用新型二氫吡啶類藥物或是其緩釋劑或控釋劑并與其他降壓藥合用。使用地爾硫啅、維拉帕米不良反響血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅、低血壓心率增快、心悸，踝部水腫〔非水鈉潴留所致〕40精選ppt藥物選擇硝苯地平(短效，輕、中、重度高血壓)尼群地平(中效，輕、中、重度高血壓)氨氯地平(長效，輕、中度高血壓)41精選ppt三腎上腺素受體阻斷藥β受體阻斷藥

1受體阻斷藥42精選ppt抗高血壓藥物分類43精選pptβ受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾、阿替洛爾、卡維地洛降壓作用特點口服起效緩慢，作用溫和、緩慢、持久，中等強度↓動脈壓，↓15～20%不引起體位性低血壓↓腎素分泌不易產生耐受性降壓時伴有心率↓，心輸出量↓。44精選ppt腦腎β受體阻斷〔普萘洛爾〕心降壓機制：阻斷心臟β1受體心率↓心收縮力↓心輸出量↓阻斷腎β1受體腎素分泌↓

RAAS系統↓

血管擴張血壓↓阻斷交感神經突觸前膜2受體正反響作用↓NA釋放↓阻斷中樞β受體外周交感神經功能↓血管擴張血壓↓45精選ppt視頻〞普萘洛爾的降壓機制〞46精選ppt臨床應用輕、中度高血壓輕度:口服單用〔一線藥物〕中、重度高血壓＋利尿藥，+血管擴張藥,+ACEI/ARB高腎素型高血壓心排出量偏高型高血壓伴心動過速、心絞痛、心律失常、腦血管病的高血壓療效較好不作為老年性高血壓患者首選因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病47精選ppt不良反響眩暈、惡心、腹瀉、皮疹四肢冰冷、雷諾現象。延緩使用胰島素后血糖水平的恢復，掩蓋低血糖的心悸等病癥、改變血脂〔輕而短暫〕。長期用藥停藥綜合癥。降低腎血流量，降低腎小球濾過率緩慢性心律失常、急性心衰、支氣管哮喘運動耐量下降高血壓合并糖尿病患者不宜選用停藥逐漸減量高血壓合并腎病患者慎用心功能不全、竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯、支氣管哮喘禁用48精選ppt其他

-blockers拉貝洛爾Labetalol:

、

-blockers降壓時血管擴張，外周阻力明顯下降容易發生直立性低血壓卡維地洛Carvedilol非選擇性β–blockers具有血管擴張性能(與阻斷

1有關)49精選ppt藥物選擇：普萘洛爾(非選擇性β受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓)阿替洛爾(β1受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓)卡維地洛(α、β受體阻斷藥，輕、中度高血壓)50精選ppt

1-受體阻斷藥哌唑嗪prazosin特拉唑嗪terazosin多沙唑嗪doxazosin51精選ppt哌唑嗪prazosin藥理作用機制高度選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體,舒張小動脈和靜脈對突觸前膜2受體無作用,不影響其負反響功能藥理作用特點降壓時不引起心率加快，對心排出量無明顯影響對腎血流量和腎小球濾過率無影響，不影響腎素分泌,可應用于腎功不全口服吸收快，30min起效，持續6-10h，對正常人血壓無影響問題:為什么降壓作用優于酚妥拉明等

受體阻斷劑?52精選ppt選擇性阻斷突觸后膜

1受體哌唑嗪外周小動脈擴張BP外周小動脈擴張突觸后膜

1受體阻斷酚妥拉明非選擇性阻斷

受體BP突觸前膜

2受體阻斷取消神經末梢NA釋放負反饋反射性興奮突觸前膜βNA釋放增加53精選ppt視頻〞哌唑嗪降壓機制〞54精選ppt臨床應用1適用于各種類型的高血壓。不影響心輸出量和腎血流量，是一類療效較好且不良反響較少的抗高血壓藥。2與利尿藥和β受體阻斷劑和用增強降壓效果。3適于中度高血壓及并發腎功障礙者，與利尿藥和用效果更好。不良反響一般反響鼻塞、口干、嗜睡等首劑效應局部病人首次給藥出現嚴重體位性低血壓，出現頭痛、心悸、出汗、甚至暈厥等病癥。防止方法：首次劑量減為0.5mg并在臨睡前服用。55精選ppt四腎素—血管緊張素系統抑制藥血管緊張素轉化酶〔ACE〕抑制藥：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦腎素抑制藥：雷米克林56精選ppt腎素-血管緊張素-醛固酮系統〔RAAS〕腎素血管緊張素I(AngI)

無活性血管緊張素II(AngII)

最強縮血管活性物質之一血管緊張素III

縮血管較弱，合成釋放醛固酮作用較強。腎近球細胞合成和分泌的酸性水解蛋白酶。催化血管緊張素的生成。促進腎小管對Na+的重吸收增加細胞外液量血管緊張素原醛固酮〔RAAS〕57精選ppt視頻〞轉化酶抑制劑的降壓機制〞58精選ppt血管擴張血壓下降血管緊張素原腎素AngI(AngII〕血管收縮AngI轉化酶ACEIAngⅡ受體〔AT1受體〕阻斷劑降解緩激肽血壓升高醛固酮Na+重吸收細胞外液量增加ACEI血管緊張素轉化酶抑制劑肝臟(AngIII〕+AT1受體血壓升高59精選ppt血管緊張素轉化酶〔ACE〕抑制藥

AngiotensinConvertingEnzymeIngibitors，ACEI卡托普利〔Captopril,巰甲丙脯酸〕依那普利〔Enalapril〕雷米普利〔Ramipril〕賴諾普利〔Lysinopril〕培哚普利〔Perindopril〕60精選ppt作用特點

ACEI類藥物擴張血管，降低血壓，對腎素水平高者降壓效果更好降壓強而迅速，短期長期均有效。防止高血壓患者血管壁增厚和肥大增生。降低AngII和醛固酮水平，水鈉潴留↓。減輕心臟前后負荷，改善心功能。改善高血壓合并糖尿病患者腎功能副作用小，不伴有心率加快。卡托普利Captopril，開搏通

61精選ppt臨床應用1.一線藥物。各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥。2.治療腎性高血壓。3.治療合并糖尿病及胰島素抵抗.4.治療左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌堵塞的高血壓患者62精選ppt不良反響(發生率較低，病人耐受良好)低血壓〔2%〕：應從小量開始刺激性干咳〔15%〕，因肺血管激肽、PGs↑所致高血K+、血管神經性水腫引起胎兒顱蓋和肺發育不全，生長緩慢，嚴重者死亡ACEI可引起皮疹、味覺↓、嗅覺缺損、白細胞缺乏等63精選ppt臨床評價可較好改善高血壓病患者生活質量可減少與高血壓并發腦卒中可提高心力衰竭患者的生存率作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療和預防蛋白尿可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓治療能改善左心室的“重構〞，提高生存率降壓的同時可使心室肥厚逆轉。64精選pptACEI是抗高血壓藥物治療的一個重大進步！65精選pptAT-1受體阻斷劑

AntagonistsofangiotensinⅡreceptor血管緊張素Ⅱ受體〔AT〕分型：AT-1和AT-2。與G蛋白相關的AT-1受體介導AngⅡ的血管收縮、促腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺、醛固酮并影響水鹽代謝等作用；AT-2受體功能還不完全清楚。66精選ppt血管擴張血壓下降血管緊張素原腎素AngI(AngII〕血管收縮AngI轉化酶洛沙坦降解緩激肽血壓升高醛固酮Na+重吸收細胞外液量增加肝臟(AngIII〕+AT1受體作用原理AngⅡ受體〔AT1受體〕阻斷藥從受體水平阻斷AngⅡ的生成洛沙坦Losartan

67精選ppt高血壓慢性心功能不全ACEI引起的劇烈干咳而不耐受的高血壓臨床應用68精選ppt五、交感神經抑制藥69精選ppt中樞性抗高血壓藥可樂定Clonidine甲基多巴Methyldopa莫索尼定Moxonidine70精選ppt中樞神經系統興奮性神經元受體NA抑制性神經元

2受體ISO外周交感神經血管血壓心率71精選ppt〔1〕舒張小動脈，降低外周血管阻力〔2〕減弱心功能，減少心輸出量〔3〕擴張腎血管，對腎血流量和腎小球濾過率無影響〔3〕抑制胃腸蠕動和分泌〔4〕鎮靜〔沖動中樞2受體〕可樂定(clonidine)藥理作用72精選ppt降壓作用機制

中樞機制

＋延腦孤束核次一級抑制性神經元突觸后膜

2受體

＋延髓腹外側核吻側端I1-咪唑啉受體外周交感神經活性血壓73精選ppt

外周機制

激活外周交感神經末梢突觸前膜

2受體NA釋放

血壓

增強交感神經末梢NA釋放的負反響調節74精選ppt〔1〕2受體阻斷劑育亨賓，阻斷〔2〕1受體阻斷劑哌唑嗪，不阻斷作用機制沖動中樞2受體和咪唑啉受體，外周交感神經活動↓沖動外周交感神經突觸前膜2受體，負反響抑制NA血壓下降沖動外周血管平滑肌上的α1受體，血管收縮75精選ppt

臨床應用

治療中度高血壓合并潰瘍病的高血壓腎性高血壓76精選ppt

常見嗜睡、口干久用使腎小球濾過率降低，致水鈉潴留而減弱降壓作用久用突然停藥可出現交感神經功能亢進現象，如血壓驟升、心悸、出汗嗜睡不良反響合并利尿藥恢復給藥給予受體阻斷劑酚妥拉明77精選ppt神經節阻斷藥美加明咪噻芬

阻斷交感神經節：降壓阻斷副交感神經節：副作用應用于治療其他藥物無效的重度高血壓或高血壓危相78精選ppt肼屈嗪米諾地爾二氮嗪硝普鈉六、血管擴張藥79精選ppt藥理作用

直接擴張小動脈，血壓下降，對舒張壓作用強于收縮壓。

臨床應用

常與β受體阻斷藥、利尿藥合用，治療中、重度高血壓。

肼屈嗪hydralazine80精選ppt

較多反射性興奮交感神經，增加心率、心出輸量、心肌耗氧量，提高腎素活性，引起水鈉潴留。

減弱降壓、誘發心絞痛、心力衰竭體重增加、四肢浮腫及誘發充血性心衰長期大量應用可引起紅斑狼瘡樣綜合征及類風濕性關節炎不良反響81精選ppt二氮嗪：

擴張血管，治療高血壓危象、高血壓腦病硝普鈉：作用速效、強效、短效，直接作用于血管平滑肌，擴張小動、靜脈，治療高血壓危象比二氮嗪用得多，但需調整滴注速度，避光。82精選ppt輕度高血壓〔1〕控制體重低鹽飲食限制飲酒適當運動〔2〕氫氯噻嗪〔3〕氫氯噻嗪+普萘洛爾中度高血壓在已用藥物的根底上加服可樂定、哌唑嗪、肼屈嗪等，或卡托普利或硝苯地平抗高血壓藥的應用原那么一、根據病情選用藥物

83精選ppt重度高血壓：加服或改用胍乙啶、米諾地爾高血壓危象及高血壓腦病血管擴張藥：硝普鈉、二氮嗪腎上腺能受體阻斷劑：拉貝洛爾、哌唑嗪血管擴張劑：肼屈嗪交感神經抑制劑：可樂定強效利尿藥：呋噻米鈣通道阻滯劑：84精選ppt合并心功能不全支氣管哮喘氫氯噻嗪卡托普利哌唑嗪β受體阻斷劑尤其適合伴有心力衰竭的患者伴有左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌堵塞治療慢性心功能不全緩慢性心律失常、急性心衰支氣管哮喘二、根據并發癥選用藥物85精選ppt合并消化性潰瘍可樂定利舍平抑制胃腸蠕動和分泌長期單用易引起胃潰瘍等不良反響合并腎功不良卡托普利鈣通道阻滯劑〔硝苯地平〕-甲基多巴蛋白尿減少，改善腎功能降低腎血管阻力增加腎小球濾過率明顯擴張腎血管86精選ppt合并潛在糖尿病卡托普利鈣通道阻滯劑

1受體阻斷劑改善高血壓合并糖尿病患者腎功能降低腎血管阻力增加腎小球濾過率改善高血壓合并糖尿病患者腎功能腎血流量、腎小球濾過率，腎素活性、糖代謝無明顯影響噻嗪類利尿藥代謝型不良反響：高血糖87精選ppt合并精神抑郁者利血平可樂定長期單用易引起抑郁癥鎮靜〔沖