外科打結根本技術一、結的種類〔圖2-1〕〔一〕單結〔Halfhitch〕為各種結的根本結，只繞一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血結扎時使用，其他很少使用。

〔二〕方結〔Squareknot〕也叫平結，由方向相反的兩個單結組成〔第二單結與第一單結方向相反〕，是外科手術中主要的結扎方式。其特點是結扎線來回交錯，著力均勻，打成后愈拉愈緊，不會松開或脫落，因而牢固可靠，多用于結扎較小血管和各種縫合時的結扎。

〔三〕外科結〔Surgeon’skuot〕第一個線扣重繞兩次，使線間的磨擦面及磨擦系數增大，從而也增加了平安系數。然后打第二個線扣時不易滑脫和松動，比擬牢固。用于較大血管和組織張力較大部位的結扎。但因麻煩及費時，手術中極少采用。

〔四〕三疊結〔KxtrahalfHitchReefKnot〕又稱三重結，就是在方結的根底上再重復第一個結，且第三個結與第二個結的方向相反，以加強結扎線間的磨擦力，防止線松散滑脫，因而牢固可靠，常用于較大血管和較多組織的結扎，也用于張力較大組織縫合。尼龍線、腸線的打結也常用此結。缺點為組織內的結扎線頭較大，使較大異物遺留在組織中。

〔五〕滑結〔SlipKnot〕在作方結時，由于不熟練，雙手用力不均，致使結線彼此垂直重疊無法結牢而形成滑結，而不是方結，應注意防止，改變拉線力量分布及方向即可防止。手術中不宜采用此結，特別是在結扎大血管時應力求防止使用。

〔六〕假結〔GranyKnot〕又名順結、“十字結〞。結扎后易自行滑脫和松解。構成兩單結的方向完全相同，手術中不宜使用，尤其是在重要部位的結扎時忌用。圖2-1結的種類

(1)單結(2)方結(3)外科結(4)三疊結(5)滑結(6)假結二、打結遞線〔一〕線管的握持線管的握持一般以左手握持線管，假設線頭由離掌心面引出〔圖2-2〕，線管轉動時有離掌心的傾向，易致線管脫手，術者亦因左手不停地調整線管而分散精力；反之，假設線頭由近掌側引出，牽拉線頭時，線管始終張貼掌心轉動，不會脫手，無后顧之憂，術者會輕松愉快的完成操作〔圖2-3〕。圖2-2線管離掌轉動圖2-2線管離掌轉動〔二〕打結的遞線方式常因各地及個人的習慣不同而異。一般分為器械遞線和手〔指〕遞線兩種，每種又有左手、右手遞線之分〔圖2-4、圖2-5〕手術者多因個人習慣及其傳統選擇操作。

1．器械遞線：多用于深部組織的結扎，要求夾組織的鉗要微露出鉗頭，否那么難以掛線。實在未露，亦可以助手的反作用力配合掛上線。如〔圖2-4、圖2-5〕所示。

2．手遞線〔圖2-6、圖2-7〕：遞線后又因線的位置是不相交，分為交叉遞線和非交叉遞線〔圖2-8、圖2-9〕。交叉遞線時，以左手示指鉤線，保證線頭交叉，可用左手拇指輕壓手掌軸線上。交叉遞線后，打第一結為右手示指結。由于線已交叉，打結時不需要再交叉兩手拉線即可打結，也不致因手的交叉影響手術視野。非交叉遞線以快速為優點。但打結時第一結為中指結，需用兩手交叉拉線，否那么易成滑結，這樣就因手臂的交叉而影響手術野。而遞線后造成的交叉位，可為下一步的操作創造有利的條件。圖2-4器械右手遞線法圖2-5器械左手遞線法圖2-6右手遞線法圖2-7左手遞法圖2-8交叉遞線圖2-9非交叉遞線9三、打結方法及技術打結的方法可分為單手打結法、雙手打結法及器械打結法三種。

〔一〕單手打結法簡單、迅速，左右兩手均可進行，應用廣泛，但操作不當易成滑結。打結時，一手持線，另一手動作打結，主要動作為拇、食、中三指。凡“持線〞、“挑線〞、“鉤錢〞等動作必須運用手指末節近指端處，才能做到迅速有效。拉線作結時要注意線的方向。如用右手打結，右手所持的線要短些。此法適合于各部的結扎〔圖2-10〕圖2-10單手打結法〔二〕雙手打結法較單手打結法更為可靠，不易滑結，雙手打結其方法較單手打結法復雜。除用于一般結扎外，對深部或組織張力較大的縫合結扎較為可靠、方便。此法適用于深部組織的結扎和縫扎〔圖2-11〕。圖2-11雙手打結法〔三〕器械打結法：用血管鉗或持針器打結，簡單易學，適用于深部、狹小手術野的結扎或縫線過短用手打結有困難時。優點是可節省縫線，節約穿線時間及不阻礙視線。其缺點是，當有張力縫合時，第一結易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的方法是改變結的方向或者助手給予輔助〔如圖2-12〕。圖2-12器械打結法四、打結時考前須知及原那么外科打結是外科手術的根本功，只有經過長期不斷實踐，才能做到高質量及高速度，才能體會到其不同條件下的應變性及熟能生巧。原那么及考前須知如下：

〔一〕無論用何種方法打結，第一及第二結的方向不能相同，如果做結的方向錯誤，即使是很正確的方結也同樣可能變成滑結，或者割線導致線折斷。相同方向的單結也易形成假結。要打成一方結，兩道打結方向就必須相反。開始第一結，縫線處于平行狀態，結扎后雙手交叉相反方向拉緊縫線，第二結，那么雙手不交叉，如〔圖2-10〕所示；假設開始第一結在結扎前縫線已處交叉狀態，結扎后雙手不交叉，拉緊縫線，第二結結扎后雙手再交叉。當然在實際打結的過程中，打結的方向可因術野及操作部位的要求而有范圍較小的方向性改變。但是這種改變，應在小于90°的范圍內；如果大小90°或接近180°，就會造成滑結或割線折斷線的可能。

〔二〕兩手力均勻在打結的過程中，兩手的用力一定要均勻一致，這一點對結的質量及平安性至關重要。否那么，可能導致兩種可能：滑結；對結扎組織牽拉，由此可釀成撕裂、撕拖等〔圖2-13〕。圖2-13兩手用力均勻〔三〕打結線后收緊時要求三點〔即兩手用力點與結扎點〕成一直線，兩手的反方向力量相等，每一結均應放平后再拉緊。如果未放平，可線尾交換位置，忌使之成銳角，否那么稍一用力即被折斷，不能成角向上提拉，否那么易使結扎點撕裂或線結松脫，應雙手平壓使三點成一直線〔圖2-14〕。圖2-14三點在一線〔四〕結扎時，兩手的距離不宜離線結處太遠，特別是深部打結時，最好用一手指按線結近處，徐徐拉緊，用力緩慢、均勻。用力過猛或突然用力，均易將線扯斷或未扎緊而滑脫。

〔五〕打第二結扣時，注意第一結扣不要松馳，必要時可用一把止血鉗壓住第一結扣處，待收緊第二結扣時，再移去止血鉗，或第一結扣打完后，雙手稍帶力牽引結扎線不松開也可。

〔六〕打結應在直視下進行。以便根據具體的結扎部位及所結扎的組織，掌握結扎的松緊度，又可以使術者或其他手術人員了解打結及結扎確實切情況。即使對某些較深部位的結扎，也應盡量暴露于直視下操作。但有時深部打結看不清，就要憑手的感覺打結，但這需要相當良好的功底。

〔七〕皮上組織盡量少結扎，利用血管鉗最前端來夾血管的斷裂口。最好與血管方向垂直夾住斷端，鉗夾組織要少，切不可作大塊鉗夾。因大塊結扎后將使組織壞死過多，術后全身和局部反響較大〔圖2-15〕。埋在組織內的結扎線頭，在不引起松脫的原那么下剪得越短越好。絲線、棉線一般留1～2mm，但如果為較大血管的結扎，保存線頭應稍長；腸線保存3～4mm；不銹鋼絲保存5～6mm，并應將“線頭〞扭轉，埋入組織中；皮膚縫合后的結扎線的線頭留1cm，以便拆線。

〔八〕打結時，要選擇質量好的粗細適宜的線。結扎前將線