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（一）申請變更登記事項項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱地址法定代表人主要負責人所有制形式服務對象服務方式注冊資金資）合計：合計：固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位牙）備注：（二）變更理由及上級主管部門意見聯系人：電話：郵編：地址：申請變更登記理由：保證書本單位保證：遵守國家法律、法規、規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位(蓋章)法定代表人簽字：年月日年月日上級主管部門簽署意見年 月 日（章）

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