附件2湖北省醫療保障經辦政務服務事項清單樣表（2023年版）

表1：基本醫療保險單位參保信息登記表□新參保登記□暫停登記□注銷登記單位名稱現統一社會信用代碼原統一社會信用代碼通訊地址單位性質法定代表人姓名聯系電話身份證件號碼開戶銀行戶名銀行賬號經辦人員姓名所在部門手機號碼聯系電話參保險種□職工基本醫療保險□生育保險□補充醫療保險□其他（）機關事業單位及社會團體填報以下信息經費來源主管部門最新核編人數（含紀檢、軍轉）退休人數機關在編人數公務員人數后勤服務人數參公在編人數事業在編人數單位聲明本單位依法申請醫療保險登記，承諾填報信息真實、準確、完整，請予辦理。單位（蓋章）年月日經辦機構意見□經審核，申報單位不符合參保登記辦理條件。經審核，同意申報單位辦理以下社會保險登記：□職工基本醫療保險□生育保險□補充醫療保險□其他（）經辦人簽字：經辦機構（蓋章）年月日表2：職工基本醫療保險參保登記表單位名稱（蓋章）：單位編碼：險種：□靈活就業人員序號姓名身份證件類型身份證件號碼申報工資（元/月）業務類型手機號碼備注增加中止終止恢復在職轉退休統籌區內轉移123456789注：靈活就業人員無需單位蓋章和填寫單位編碼。填報人：聯系電話：經辦機構經辦人：年月日 表3：城鄉居民基本醫療保險參保登記表姓名身份證件類型身份證件號碼性別□男□女出生日期年月聯系電話戶籍所在地（居住證登記地）省市區縣(市)街道(鄉鎮)村（社區）通訊地址申請人身份財政補助對象申請人或監護人以上信息填報真實，現申請參加居民醫保，并已了解城鄉居民基本醫療保險費征收部門和繳費方式，以及每年規定的繳費時間。（簽字）年月日收件審核□經審核，符合居民醫保參保規定。□經審核，不符合居民醫保參保規定。經辦人:（受理單位蓋章）年月日表4：城鄉居民基本醫療保險信息變更、暫停或終止登記表登記日期：年月日參保人姓名身份證號鄉鎮（街道）村（社區）聯系電話信息變更變更項目變更項目醫保關系

暫停（）就業（）入伍（）遷徙（）判刑（）其他醫保關系

終止（）死亡（）移民國（境）外（）其他以下為代理人填寫代理人姓名身份證號與登記人關系聯系電話申請人（簽字）:表5：基本醫療保險職工參保信息變更登記表序號身份證件號碼姓名變更項目變更前變更后簽字備注123456單位經辦人（簽章）單位意見（蓋章）經辦機構意見單位名稱：單位編碼：聯系電話：□關鍵信息□非關鍵信息年月日備注：靈活就業人員無需單位蓋章和填寫單位信息表6：基本醫療保險城鄉居民參保信息變更登記表序號身份證件號碼姓名變更項目變更前變更后簽字備注123456經辦機構意見經辦人:（受理單位蓋章）年月日填報人：聯系電話：□關鍵信息□非關鍵信息年月日表7：職工基本醫療保險個人賬戶一次性支取申請表參保人基本情況姓名身份證件號碼支取原因□死亡□出國（境）定居□主動放棄□其他工作單位賬戶號碼開戶行繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關系身份證件號碼聯系電話常住地址工作單位賬戶號碼開戶行經協商，由代表全部繼承人辦理支取業務，有關款項匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產生的法律糾紛由代表人自行負責。簽字：年月日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名身份證件號碼聯系電話備注支取人簽字：年月日表8：參保人員基本醫療保險信息表（此表由轉出地醫療保障經辦機構提供給轉入地醫療保障經辦機構）參保人員姓名：身份證件號碼：性別：序號時間自年月至年月基本醫療保險類型參保繳費月數小計統籌地區經辦機構名稱統籌地區經辦機構

行政區劃代碼備注1234561234...基本醫療保險個人賬戶實際轉出資金大寫小寫￥經辦人（簽章）：聯系電話：醫療保障經辦機構（章）：日期：年月日表9：異地就醫登記備案表備案編號： 姓名性別險種□職工醫保□城鄉居民醫保人員類別□異地安置退休人員□異地長期居住人員□常駐異地工作人員□異地轉診人員□其他臨時外出就醫人員登記類別□新增□變更社會保障號碼社保卡卡號（可選）參保地家庭地址異地聯系地址聯系電話1聯系電話2轉往省（市、區）轉往地區(市、州)溫馨提示支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。辦理備案時直接備案到就醫地市或直轄市。參保人員根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的異地就醫聯網定點醫療機構住院就醫。到海南、西藏等省級統籌的省份和新疆生產建設兵團就醫的，可備案到就醫省份和新疆生產建設兵團。參保人在異地普通門診就診和藥店購藥時，無需辦理異地就醫備案即可在就醫地開通的異地就醫聯網定點醫藥機構聯網結算。門診慢特病異地聯網結算時，需要辦理異地備案手續。未按規定辦理登記備案手續，或在就醫地非跨省定點醫療機構發生的醫療費用，按參保地現有規定執行。6.異地就醫直接結算時，應使用醫保電子憑證或社會保障卡辦理結算。□本人□被委托人簽名：填報日期：經辦機構：聯系電話：經辦工作人員：經辦日期：表10：門診慢特病病種待遇認定申請表年月日姓名性別年齡□職工醫保□城鄉居民醫保證件類型證件號碼聯系電話參保地區選擇定點醫院申請人簽名門診慢特病病種名稱（代碼）（可添加）申報病種情況（符合診斷標準項目）醫師簽名：認定機構名稱（蓋章）：年月日審批意見備注表11：湖北省醫療救助申請表申請人基本情況姓名身份證號碼參保情況□居民醫保□職工醫保戶籍地鄉鎮（村、社區）納入時間聯系電話銀行名稱銀行賬號開戶姓名申請時間申請救助對象類別□城鄉特困人員□孤兒□城鄉最低生活保障對象□返貧致貧人口□城鄉低保邊緣家庭成員□脫貧不穩定人口□邊緣易致貧人口□突發嚴重困難人口□因病致貧重病患者□其他：_________申請原因本人___________，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在醫療機構就醫，因________________________原因醫療救助未實現“一站式”結算，對本次發生的經基本醫療、大病保險等報銷后剩余政策范圍內費用特申請醫療救助。本人承諾以上信息無誤，所提交的材料真實合法，如有虛假，承擔相應責任。申請人簽字：代辦人簽字：日期：（手印）（手印）審核意見經核實，申請人_________本次就醫醫療費用總額_______元，政策范圍內費用__________元，基本醫保支付_________元，大病保險支付_________元，其他保障支付__________元。按照醫療救助相關政策，本次納入醫療救助基數的政策范圍內費用_________元。按規定應支付醫療救助_________元。（大寫：萬仟佰拾元角分）審查人：審核人：審批人：年月日年月日年月日（蓋章）備注請在對應□內打√。表12：個人承諾書本人（身份證件號碼：），辦理業務。因個人原因無法提供（填寫辦理材料名稱），本人保證符合此業務辦理條件，所述信息真實、準確、完整、有效，由此產生的一切法律責任均由本人承擔。聯系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指印）：年月日表13定點醫療機構申請表（參考樣表）申請單位：__________________申請時間：年月日

填寫說明一、本表采用打印版，要求內容真實。二、“申請業務內容”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。三、“醫保職能部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責醫療保障業務管理的部門。

定點醫療機構申請表醫療機構名稱醫療機構地址社會統一信用代碼所有制形式執業許可證號主管部門經營性質正式運營時間批準床位數經營面積基本賬戶開戶銀行及賬號醫療機構等級法定代表人聯系電話身份證號碼：實際控制人（主要負責人）聯系電話身份證號碼：主管醫保工作負責人聯系電話醫保職能部門聯系人聯系電話在職職工人數在本單位購買社保、醫保人數申請業務內容住院□門診□衛技人員匯總情況（以注冊人員為準）人數第一注冊地在本機構的人數醫生護士醫技藥師合計科室設置、醫護人員（以注冊人員為準）、病床數情況科室住院開放床位數醫生人數（其中第一注冊地在本醫療機構的人數）護士人數其他大型醫療設備信息品種型號及數量購買年月有效期申請承諾本機構自愿申請承擔醫療保障服務，并嚴格遵守醫療保障有關管理規定，對所提交資料的真實性負責，如有虛假不實，本機構將承擔由此帶來的一切法律、經濟等方面的后果及責任。本機構已認真閱讀國家醫療保障局令第2號申請定點相關要求，不具有第十二條不予受理情形；已認真閱讀xxx醫療保障定點醫療機構協議管理要求，承諾在申請納入協議管理后嚴格遵守協議各項管理規定。法定代表人簽字：單位蓋章年月日聯系人聯系電話風險提示：申請定點的醫療機構有可能存在前期經費投入，當評估不合格時可能會產生經濟損失。表14定點零售藥店申請表（參考樣表）申請單位：__________________申請時間：年月日填寫說明一、本表采用打印版，要求內容真實。二、勞動合同有效時限填寫勞動合同簽訂日期及合同期限。

定點零售藥店申請表藥店名稱社會統一信用代碼藥品經營許可證號所有制形式藥店性質直營□加盟□單體□其他□企業負責人聯系電話身份證號實際控制人聯系電話身份證號法定代表人是否獨立法人是□否□身份證號醫保管理工作負責人聯系電話醫保管理工作專職人數醫保管理工作兼職人數藥店地址營業面積平方米基本賬戶開戶銀行及賬號藥師配置情況姓名性別年齡技術資格發證日期證書編號注冊地勞動合同有效時限醫保管理人員姓名身份證號專（兼）職勞動合同