重癥醫學科臨床護理質量持續改進護理質量的概念護理質量：是指護理的工作表現及服務效果優劣程度，是在護理過程中形成的客觀表現。護理質量管理的概念通過對護理質量評價來衡量護理工作目標完成程度，進而肯定成績，找出差距，并通過信息反饋，為管理者的決策提供可靠信息，不斷完善計劃方案，達到進一步提高護理質量的目的。護理質量管理的原則以病人為中心的原則以預防為主的原則系統管理的原則標準化原則分級管理的原則一切用數據說話的原則質量統計分析原則動態管理的原則護理質量持續改進概念護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續改進的過程。

三級護理質量管理體系護理部-科護士長-護士長科護士長-護士長-科室質控員一級護理質量管理（質控）網

責任人：一線護士（責任護士)職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：正確執行醫囑、護囑，嚴格執行護理核心制度，遵循各項護理技術規范和工作流程。把質控常規化、職責化和制度化，班班質控、隨時質控，切實做到我對質量負責！二級護理質量管理（質控）

責任人：副護士長、護士長

職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導、監控各項制度規范的落實，提高改進護理質量。

質控方式：通過護理業務查房、護理會診、建立護理工作流程和護士層級使用等，從質控護士、指導護士、幫助護士及教育護士和臨床護理工作模式的調整來提高改進護理質量。三級護理質量管理（質控）責任人：護理部、護理管理委員會職責：建立并維護完善質量持續改進的系統，全方位確保病人安全，進一步促進護理質量持續改進。質控方式：建立前瞻性的護理質量管理體系，通過以層級為基礎的工作制度的保障作用，以護理文書為載體的護理質量評價體系，督導核心制度的落實、護士的崗位培訓及專業能力培養，采取護理查房、信息報告、專項調研等措施促進護理質量持續改進。護理質控小組基礎（分級護理重危病人護理護理安全、消毒隔離護理禮儀、病區管理中醫護理質量中醫護理文書健康教育專科護理（特殊區域）優質護理服務科、病區護士長工作質量護理質量管理目標（一）基礎（分級）護理合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（二）危重病人護理護理合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（三）護理安全、消毒隔離質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分，其中一般護理缺陷發生率≤0.4%；嚴重護理缺陷發生率每百張床位≤0.5例；事故發生率為0；護理意外事件（包括自殺、墜床、滑倒、跌倒、燙傷、患者走失等）發生率為“0”；年壓瘡發生次數為“0”（上報難免壓瘡后壓瘡發生率2%～20%）；急救物品完好率100%；一人一針一管執行率、常規器械消毒滅菌合格率100%）。（四）護理禮儀、病區管理質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（五）中醫護理質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（六）護理文件書寫質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（七）健康教育質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分，其中健康教育覆蓋率100%）。（八）專科護理質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（九）優質護理服務質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（十）科護士長（護士長）工作質量合格率≥95%（標準分100分，合格分≥90分）。（十一）中西醫護理“三基”理論考試合格率100%（標準分100分，合格分≥85分）。（十二）西醫護理技術操作合格率100%（標準分100分，合格分≥85分）。（十三）中醫護理技術操作合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）。（十四）護理質量ABCD評價：≥95分為A檔，90～94分為B檔，85～89分為C檔，≤84分為D檔。對護士工作過程質量的評價：評價標準評價方法走進臨床，評估質量配藥輸液疾病宣教醫囑處理專科護理如何去做？基礎（分級）護理質量考核標準一、基礎護理（50分）●病情掌握七掌握（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫師；（2）主要診斷、第一診斷；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期；（5）主要輔助檢查的陽性結果；（6）主要護理問題及護理措施；（7）病情變化的觀察重點。●患者舒適床單位、皮膚、頭發、口腔、體位●晨晚間護理床單位、面部、頭發、口腔、會陰、足部等護理●臥位護理協助翻身及有效咳嗽，協助床上移動，功能位，壓瘡預防及護理●飲食護理●排泄護理失禁護理，床上使用便器，導管護理●患者安全管理●靜脈治療輸液卡填寫，輸液滴數，各管道規范管理●健康教育基礎（分級）護理質量考核標準二、分級護理（50分）●分級護理方法根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級●自理能力分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定●特級護理●一級護理●二級護理●三級護理重危病人護理質量考核標準●危重病人工作流程、規范危重病人護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，危重病人病情風險評估和安全防范措施●護理計劃告病重、病危或特護病人24小時內制訂護理計劃●并發癥預防臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范，三項導管相關性感染●輸血安全雙人查對簽名制度●臥位、安全●吸氧●引流管護理●特殊治療膀胱沖洗、腸內營養、腹腔及盆腔沖洗●鼻飼、吸痰●高熱護理●搶救儀器設備管理●疑難護理查房、護理病例討論護理安全、消毒隔離質量考核標準一、護理安全（50分）●護理質量與安全管理組織●患者身份識別●關鍵流程急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程●重點環節病人用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等●護理不良事件登記、報告制度●醫囑核對程序醫囑轉抄和執行、口頭醫囑●書面知情同意手續護理相關操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等●危急值●手術安全●患者安全管理護理緊急風險預案，重點護理環節的管理措施，有壓瘡、跌倒、墜床等意外事件報告制度●藥品管理麻醉藥品、精神藥品、高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品，毒麻藥，口服藥●護理評估制度●消防安全護理安全、消毒隔離質量考核標準二、消毒隔離（50分）●手衛生●多重耐藥菌控制●醫用耗材●一次性掃床巾掃床●終末處理●治療室、換藥室、檢查室●侵入性操作●無菌包小于30cm×30cm×50cm，物品符合消毒、滅菌要求●電動吸引器●體溫表●呼吸機、麻醉機、霧化器的管道及濕化瓶●生活廢物與感染廢物●職業防護●一次性物品使用利器盒護理禮儀、病區管理質量考核標準一、護理禮儀（50分）●儀表●護士帽●工作服合體、整潔、舒適、端莊●基本體態站姿、坐姿、行姿、蹲姿、端治療盤、持病歷夾、推治療車、拾撿物品、陪同引導、攙扶幫助等●十字文明用語您好、請、謝謝、對不起、再見●“五主動”“四輕”●人文關懷溫馨服務“一個要求”“兩個技巧”“三個掌握”“四個到位”“五全護理”“六個重點管理”“七聲服務”護理禮儀、病區管理質量考核標準二、病區管理（50分）●責任制整體護理工作模式●科學績效考核和薪酬分配制度●護理人員人力資源配備●護理常規和操作規范責任護士知曉并落實護理核心制度●病區整潔走廊、窗簾、病床、患服●治療室藥品●處置室●急救車管理●儀器設備●辦公區管理●配餐間●庫房●健康教育宣傳資料●醫院信息系統支持中醫護理質量考核標準●計劃及措施●人員培訓●中醫護理技術每個科室開展中醫護理操作技術項目不少于4項●中醫護理常規每個病區的護理常規不得少于3個●中醫護理文書●護理核心制度的落實N1、N2級護士每月檢查四個核心制度各一次，N3、N4級護士每季度檢查四個核心制度各一次●中醫專科專病護理質量●中醫護理方案中醫護理文書質量考核標準●體溫單（20分）●住院患者首次護理評估（20分）●護理記錄單（40分）●ICU護理記錄單（100分）●新生兒護理記錄單（100分）●手術清點記錄單（100分）●醫囑單（20分）健康教育質量考核標準●入院教育：第一天●住院教育非手術患者教育：（1）生活起居（2）飲食護理（3）給藥護理（4）情志護理（5）管路護理（6）專科護理（7）康復護理，手術患者教育：（1）術前教育（2）術后教育●出院教育生活起居、飲食指導、用藥護理、情志護理、康復護理和專科護理等中醫特色出院指導●健康教育執行單●健康教育專欄中醫藥特色的健康教育處方專科護理質量考核標準●引流管類護理質量考核標準●動、靜脈置管護理質量考核標準●氣道管理護理質量考核標準●各種儀器操作護理質量考核標準優質護理服務質量考核標準●醫院高度重視和支持護理工作領導重視、儀器設備、護士薪酬●實施科學護理管理組織體系、相關制度、護士調配、培訓考核、調動積極性●改善臨床護理服務落實責任制整體護理，滿意度評價，●持續改進護理質量（25分）管理組織，有效落實，風險控制，護理文書質量護士長工作質量考核標準●制定本病區年、月工作計劃●科室質控管理●各項護理質量考核達標●護理安全管理●護士滿意度調查●探索績效考核制度●繼續教育●業務學習、護理查房；參加科主任查房及疑難病例、死亡病例的討論●危重患者搶救治療護理●護士長每天上午無特殊情況不得離開病房，做好上傳下達（2天內召開科室會議），做好人力資源的調配。●規范化管理●新業務、新技術、護理科研和省級醫學繼續教育項目●優質護理服務特殊區域護理質量考核標準●工作制度●護士儀表●區域劃分●操作及工作流程●消毒隔離●病情觀察●患者安全●急救物品及搶救技術●健康教育及意見反饋●優質護理

包含科室：●急診科●手術室●消毒供應中心●重癥醫學科●血液透析室●產房●新生兒室●門診、輸液室●體檢中心問題已經有了，我們如何整改？分析、找原因、找主要原因、制定措施、實施、評價并持續跟進。PDCA循環改變護理管理理念前瞻性護理質量管理理念

就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創造條件和環境，使管理者終末式的監控行為轉變為為一線護士提供指導、指引、培訓等的服務行為。規范護理行為，提高服務的質量，盡量減少護理失誤的一種管理模式。無懲罰性不良事件報告制